侵袭性肺曲霉菌病一例及文献复习

2015-02-28 05:29邬小霞王艳飞王凤娟刘亚宁
实用心脑肺血管病杂志 2015年1期
关键词:伏立康曲霉菌复查

邬小霞,王艳飞,王凤娟,刘亚宁

·病例报告·

侵袭性肺曲霉菌病一例及文献复习

邬小霞,王艳飞,王凤娟,刘亚宁

侵袭性肺部真菌感染(IPFI)是指不包括真菌寄生和过敏所致的支气管肺部真菌感染,分为原发性和继发性两种类型。曲霉菌属真菌,是常见的致病真菌,随着广谱抗生素、糖皮质激素、抗肿瘤药物及免疫抑制剂的广泛应用,侵袭性肺曲霉菌病(IPA)发病率逐渐增高,但部分患者无明显诱因,给临床诊断及治疗带来困难。本文总结了1例IPA患者从临床经验性治疗到临床诊断性治疗的过程,并复习相关文献,对IPA的诊治有一定参考价值。

侵袭性肺曲霉菌病;历史文献;病例报告

邬小霞,王艳飞,王凤娟,等.侵袭性肺曲霉菌病一例及文献复习[J].实用心脑肺血管病杂志,2015,23 (1):119-120.[www.syxnf.net]

Wu XX,Wang YF,Wang FJ,et al.Invasive pulmonary aspergillosis:a case report and literature review[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease,2015,23(1):119-120.

侵袭性肺曲霉菌病(IPA)亦称播散性或系统性曲霉菌病,绝大多数发生于免疫缺陷患者中,为潜在致死性机遇性感染,随着广谱抗生素、糖皮质激素、抗肿瘤药物及免疫抑制剂的广泛应用,其发病率和病死率均逐年升高。本例IPA患者无明显诱因,临床较特殊,结合其他文献现报道如下。

1 病例简介

患者,男,34岁,主因“发热9 d,喘憋6 d,咳嗽、咳痰3 d”于2012-03-28入院。查体:体温38.3℃,喘憋貌,双肺呼吸音清,未闻及明显干湿啰音,床旁胸片示:双肺多发斑片状影,双上肺陈旧性结核灶可能,初步诊断为“肺部感染”,给予莫西沙星加头孢吡肟治疗。入院第2天,患者咳嗽、咳痰,痰中带少量血丝;入院第3天,喘憋、气促稍好转,咳红棕色痰,胸部CT:双肺多发片状影伴空洞、钙化(见图1),考虑“肺结核”可能,请专业医师会诊排除“肺结核”;3月29日化验回报:C反应蛋白(CRP)19.7 mg/dl,红细胞沉降率(ESR)59 mm/h;3月31日血常规:白细胞计数14.66×109/L,中性粒细胞分数0.886;G试验真菌检测: 60.69 ng/L(健康人群<10 ng/L,临床观察期10~20 ng/L,侵袭性真菌感染>20 ng/L);痰涂片:可见真菌;考虑该患者不排除真菌感染,给予伏立康唑400 mg+0.9%氯化钠溶液250 ml静脉滴注,1次/12 h,24 h后改为伏立康唑200 mg+ 0.9%氯化钠溶液250 ml静脉滴注,1次/12 h。3月31日痰培养回报:烟曲霉菌。患者经抗真菌治疗后体温未再明显升高,最高37.8℃,仍有咳嗽、咳痰,痰呈灰黄色,偶带血,同时静脉滴注胸腺五肽增强免疫力。4月9日,患者憋气症状减轻,复查胸部CT较前有所好转。4月17日,再次复查胸部CT较前好转,且体温基本正常,停用伏立康唑静脉滴注后改为伏立康唑片口服,200 mg/次,1次/12 h。4月26日,复查胸部CT较前明显好转,带药出院;6月27日复诊,患者咳嗽、咳痰症状明显减轻,无发热、喘憋,复查胸部CT较前明显好转,伏立康唑片改为200 mg/次,1次/d;7月25日复诊,患者基本无咳嗽、咳痰症状,复查胸部CT:空洞及片状影基本消失(见图2),停用伏立康唑片。

2 讨论

肺曲霉菌病多为曲霉菌感染,分为非侵袭性及侵袭性两类,前者包括过敏性支气管肺曲霉菌病(ABPA)及腐生物曲霉菌病;后者包括慢性坏死性曲霉菌病及IPA,IPA的发病取决于细菌毒力、吸入菌量、宿主免疫状态和是否存在基础疾病[1]。IPA发生在免疫功能正常宿主者较少见,一旦发病,病情进展快且病死率高[2]。

原发性IPA常发生于免疫功能正常者,患者多因职业关系长期接触大量真菌孢子,当超过机体防御能力时即发病;继发性IPA常发生于免疫功能低下者,如慢性阻塞性肺疾病(COPD)、结核、哮喘等患者,表现为慢性咳嗽、咳痰、发热、咯血、呼吸困难等。该病特征性影像学表现为:早期出现胸膜下密度增高的节实变影,数天后病灶周围可出现晕轮征,10~15 d后肺实变区液化、坏死,出现空腔阴影或新月征[1]。除此之外,目前常用真菌培养、血清学检查、分子生物学检测等方法诊断。IPA进展迅速,诊断困难,且有研究指出该病的诊断分为4级:(1)确诊:从活检或尸检无菌部位分离出呈锐角的霉菌丝或感染处培养阳性〔不包括支气管肺泡灌洗液(BALF)和鼻分泌物〕,全身症状和X线检查有特征性改变; (2)临床诊断:存在危险因素、症状及X线特征性改变、细菌培养和血清学三者之一阳性;(3)拟诊:存在危险因素,症状及X线特征性改变;(4)寄生:存在高危因素,痰中菌丝或孢子存在[3]。

IPA应早诊断早治疗,针对曲霉菌治疗并纠正免疫缺陷。有效的抗曲霉菌药物可以分为以下几类:(1)多烯类,如两性霉素B;(2)三唑类,包括伊曲康唑和伏立康唑等;(3)棘白菌素,包括卡泊芬净。传统治疗药物为两性霉素B(或含脂制剂),但目前通常选用伊曲康唑,危重患者亦可选择伏立康唑或卡泊芬净,必要时可联合2种不同类型的抗真菌药物治疗。静脉用药2周后改为口服,直至临床症状消失及影像学病灶基本吸收,IPA的最短疗程为6~12周[4],且用药前应仔细阅读说明书,避免引起肝肾功能损害。

本例患者平时体质良好,无长期接触大量真菌孢子史,无反复、长期、大剂量应用抗生素、激素史,无器官移植、长期慢性基础疾病等高危因素,发生曲霉菌感染比较特殊。随着真菌培养、高分辨CT扫描、血清学检测等的广泛应用,IPA的诊断日趋明朗,该患者病史短、病情进展迅速,虽胸部CT无典型晕轮征、新月征表现,但结合G试验、痰培养、CRP,临床诊断明确,给予抗真菌治疗有效,因此早期足量、足疗程给予抗真菌药物对IPA至关重要。

图1 胸部CT检查结果Figure 1 Result of chest CT

图2 复查胸部CT检查结果Figure 2 Result of review chest CT

[1]中华内科杂志编辑委员会.侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)[J].中华内科,2006,45(8):697-700.

[2]邹礼明,涂秋平,潘承欣,等.肺曲霉菌病的诊治及误诊原因分析[J].中华误诊学,2003,3(10):1450-1452.

[3]钱红玉,刘昌起.侵袭性肺曲霉菌病的诊治[J].中国全科医学,2007,10(8):607-609.

[4]周为.2008年美国感染病学会曲霉菌病诊治临床实践指南解读[J].中国医刊,2009,44(1):62-67.

R 519.5

D

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.01.042

2014-07-15;

2014-12-25)

(本文编辑:谢武英)

074300河北省保定市涞源县中医院(邬小霞);河北大学附属医院(王艳飞,王凤娟,刘亚宁)

王艳飞,071000河北省保定市,河北大学附属医院; E-mail:wyf52572@163.com

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