瘢痕子宫再次足月妊娠两种分娩方式的临床效果比较*

董秀英， 杨秋英， 刘亚辉， 陈小英， 宋雪飞

(河北省青龙满族自治县医院， 河北 青龙 066599)

面临着国家生育政策的调整，以及近年来剖宫产率的不断上升，越来越多的瘢痕子宫者将面临再次妊娠分娩方式的选择。临床上既要尽可能的降低剖宫产率，减少再次剖宫产术给母婴造成不良影响，又要减少或避免行阴道试产可能发生的子宫破裂等意外情况。因此，探讨瘢痕子宫再次足月妊娠较理想的分娩方式，是十分必要的。为此，我院对2012年6月至2014年3月在我院妇产科住院的瘢痕子宫再次妊娠者进行一项研究:排除阴道试产禁忌症，随机选400例作为研究对象行阴道试产，并随机分成四组，每组采取不同的干预措施，以探讨阴道分娩分最佳方法，结果证实:采取联合干预①+②+③+④，必要时加用⑤方法，大大提高阴道分娩率，阴道试产的成功率为85%;并具有产时、产后出血量少，新生儿并发症少的优点，是阴道分娩的最佳方法。本文是此项研究的后续部分，对瘢痕子宫再次足月妊娠者，比较采取①+②+③+④方法，必要时采取方法⑤行阴道试产与直接选择剖宫产结束分娩两种分娩方式的临床效果，现报道如下:

1 资料与方法

1.1 研究对象:2014年3月至2014年6月在我院妇产科住院的瘢痕子宫再次足月妊娠者。年龄25～42(28.62±2.13)岁，孕次2～4次，均有一次子宫下段剖宫产史，均无阴道分娩史，距上次剖宫产时间2～7年，平均为4.61±1.52年;孕周为38～41周，均有分娩先兆;所有研究对象的年龄、孕周、身高、体重及胎儿体重的估计值等指标比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。观察组与对照组均具有阴道试产的适应症，无阴道试产的禁忌症。对照组之所以选择剖宫产结束分娩多为惧怕分娩痛、胎儿珍贵等社会因素，不存在前置胎盘、胎盘早剥、妊高症等医学因素，观察组与对照组具有可比性。

1.2 方法:对2014年3月至2014年6月在我院妇产科住院的瘢痕子宫再次足月妊娠产妇，排除阴道试产禁忌症，采取①+②+③+④方法，必要时采取方法⑤行阴道试产成功者中随机选100例作为观察组;并随机选同期瘢痕子宫再次足月妊娠直接选择剖宫产结束分娩的100例作为对照组，比较两组分娩方式的临床效果。

1.3 阴道试产的禁忌症:①前次剖宫产指证依然存在。②前次剖宫产为古典式、纵切口，或手术在技术较低的医院施行或超声提示胎盘附着于子宫原切口或子宫下段切口愈合不良或术后感染。③此次妊娠距上次剖宫产时间不足2年(相对禁忌)。④此次妊娠有剖宫产指证，有严重的内科合并症及产科并发症。⑤多胎妊娠或臀位。⑥患者及其家属拒绝阴道试产。

1.4 观察组采取的干预措施:①产前健康宣教:由经过专业培训的课题组成员向其家属交待此次妊娠病情评估情况，阴道分娩的优点及二次剖宫产所面临的风险;使其自愿接受阴道试产，同意阴道试产过程中出现异常情况随时中转剖宫产术;并签署相关知情同意书。②全程实施导乐陪伴分娩(由产妇自己选择助产人员一对一陪伴分娩，并有丈夫陪伴)。③产程中在胎心监护的同时，采用超声适时观察子宫下段厚度、宫颈口扩张情况、胎心音及胎儿脐带血流S/D值，以便及时发现异常情况，及时正确处理，避免发生子宫破裂及胎儿宫内窘迫等意外。④产妇规律性宫缩进入潜伏期后，宫颈Bi shop评分在3分以下，予以间苯三酚80mg加入5%葡萄糖100mL快速静点(20min内);当宫颈口开大3cm，行人工破膜后30min再次同法快速静点间苯三酚80mg，促进子宫颈口扩张，缩短产程，减轻产妇痛苦。⑤适当的利用助产技术-产钳及胎头吸引术，适当放宽会阴侧切术和阴道助产手术指证，尽量缩短第二产程，避免分娩时间过长，子宫下段拉的的越薄，发生子宫破裂的风险越大，禁用加腹压。

1.5 观察指标:观察组与对照组的产时、产后出血量，新生儿Apgar、新生儿湿肺、呼窘等呼吸系统疾患的发生情况，新生儿锁骨骨折及臂丛神经损伤等产伤的发生情况，伤口感染发生率，住院时间等。其中新生儿窒息采用Apgar评分，8～10分为正常，4～7分为轻度窒息，0～3分为重度窒息。

1.6 统计学方法:选用SPSS17.0软件对本次研究的数据进行统计学分析，计量资料采用(±s)表示，组间差异采取t检验，计数资料采用χ2检验，P＞0.05表示两组数据差异无统计学意义;P＜0.05表示两组数据差异有统计学意义;P＜0.01表示差异显著。

2 结果

2.1 观察组通过采取综合干预①+②+③+④方法，必要时采取⑤，阴道试产的成功率为85%，无一例发生子宫破裂;观察组产时、产后出血量及住院时间明显低于对照组，差异显著(P＜0.05)，具有统计学意义;观察组产后大出血的发生率明显的低于对照组，差异显著(P＜0.01)，具有统计学意义。见表1。

表1 两组分娩结局的对比

2.2 观察组新生儿湿肺、吸入性肺炎及呼窘等呼吸系统疾患发生率明显的低于对照组，差异显著(P＜0.01)，具有统计学意义;分娩时因盆腔粘连严重而发生的膀胱、肠管等副损伤比较，观察组未行二次手术，避免了进腹腔困难发生的副损伤，差异显著，有统计学意义(P＜0.01);观察组新生儿重度窒息发生率明显的低于对照组，差异显著(P＜0.01)，有统计学意义;而新生儿锁骨骨折及臂丛神经损伤等产伤发生率比较，两组差异有统计学意义(P＜0.05);两组伤口感染裂开发生率比较，差异无统计学意义(P＞0.05);见表2。

表2 两组分娩方式母婴并发症发生情况对比(%)

3 讨论

近年来，随着剖宫产技术的提高，以及医疗环境的紧张，国内剖宫产率出现迅猛增加的现状。相关资料报道:国内部分城市剖宫产率超过50%，有的甚至达到70%以上［1］，这是一种令人担忧现象，应引起全社会的重视。毕竟剖宫产手术在解决某些难产的同时，也给母婴带来了一定程度的损害。新生儿并发呼吸系统疾病率也明显高于阴道分娩者;盆腔粘连等远期并发症也很多，尤其是二、三次剖宫产给母婴带来的并发症更多更重。国内有份资料报道［2］，二次剖宫产术中出血量明显的高于阴道分娩和首次剖宫产，产妇病死率相当于正常产的2～4倍或更高，其新生儿病死率也明显的高于后者;本次研究进一步证实了:剖宫产术后子宫形成瘢痕，再次足月妊娠选择剖宫产结束分娩较阴道分娩，母婴并发症明显的增多-因盆腔致密粘连导致手术困难、手术时间延长，术中及术后出血量明显的增多，其中1例术中出血约2000mL，发生播散性血管内凝血(DIC)，术中输血1200mL，经积极抢救虽然保住了性命，但大大的延长住院时间及增加了住院费用。有1例因瘢痕体质，术中探查盆腔致密粘连，无法进入腹腔，行腹膜外剖宫产时，膀胱悬吊于子宫下段，发生膀胱损伤;行修补手术十分困难，无形中增加住院费用及时间，延长了产后康复时间。

瘢痕子宫再次足月妊娠阴道分娩的主要风险为子宫破裂，以及由此发生的胎死宫内、大出血导致失血性休克、甚至子宫切除等。与引起子宫破裂密切相关的因素主要为［3］:以往剖宫产手术的种类(如子宫体剖宫产、子宫纵切口等);孕妇的全身状态(如营养不良)、前次剖宫产子宫切口缝合情况(切缘是否对和整齐);术后子宫切口愈合情况(是否感染、有无产后晚期大出血)，此次妊娠距前次剖宫产手术间隔时间;前次手术所在医院的级别等。国内外大量文献报道认为，瘢痕子宫再次足月妊娠，排除阴道试产的禁忌症，掌握好适应症，予以合理的干预，严密观察产程，阴道分娩是可行的［4］。与直接选择剖宫产结束分娩相比，具有产时产后出血量少、新生儿并发症少等优点，值得临床探索及研究。

我院是全国危重孕产妇监测医院，年分娩量约4200人。通过对2011年1月至2012年5月在我院住院的剖宫产病例资料进行回顾性统计分析，结果显示:瘢痕子宫是此阶段剖宫产的第一位因素;占剖宫产率的55%左右。针对上述现状，我院自2012年6月开始进行了一项课题研究《瘢痕子宫再次足月妊娠阴道分娩最佳方法的探讨》，其结果显示:对于符合阴道试产条件的瘢痕子宫再次足月妊娠者，采取联合干预①+②+③+④，必要时加用⑤方法，阴道试产的成功率达85%，高于国内有关报道［5］。该方法是瘢痕子宫再次足月妊娠这类特殊人群的一种较理想分娩方式。但是对于这类特殊人群行阴道试产，必需严格把握阴道试产的指征，排除禁忌症;其次要有过硬的产科助产技术及高度的责任心，能够及早识别和正确处理产程中的异常情况，采取综合干预措施，做好产妇的心理指导，增强其阴道分娩的信心，解除对阴道分娩的恐惧心理，利用合适的方法，加快产程进展，避免子宫下段多度伸展发生子宫破裂;减轻疼痛，最终为产妇营造温馨舒适、安全放心的分娩环境，提高阴道试产的成功率，减少甚至避免分娩并发症的发生。

［1］ 黄磊.剖宫产术后再次妊娠208例分娩方式临床分析［J］.医学临床研究，2008，25(3):551 ～552.

［2］ 隗洪进，隗伏冰，等.再次剖宫产术中出血的临床分析［J］.中国实用妇科与产科杂志，2003，19(7):414 ～416.

［3］ 刘杰，王静云.瘢痕子宫妊娠的引产与催产［J］.中国实用妇科与产科杂志，2002，18:268 ～270.

［4］ 张海娟，杨玉秀，张志敏，等.瘢痕子宫再次妊娠阴道试产临床分析［J］.2014，20:3110 ～3112.

［5］ 丁平.瘢痕子宫再次妊娠的分娩结果探讨［J］.四川医学，2013，34(7):1017 ～1019.