综合干预措施减少呼吸机相关性肺炎的发生率和上机时间*

唐育鹏， 莫武桂， 谢友军， 黄冠新， 韦 蓉， 黄 敏， 傅 君

(广西壮族自治区妇幼保健院重症医学科， 广西 南宁 530003)

呼吸机相关性肺炎(VAP)是机械通气治疗过程中常见的并发症，在机械通气48h后及停机拔管后2d内发生的肺实质性感染。随着重症呼吸监护技术和机械通气技术的发展，患儿能够得到及时救治，危重患儿采用机械通气，增加了VAP等多种并发症发生的可能性，重症肺炎患儿由于机体抵抗力差及年龄特点使防控更为困难，导致患儿病情加重，严重影响患儿的治疗效果和预后，也是导致死亡的主要因素之一，在临床上越来越引起重视［1，2］。采取积极、有效的措施对于预防VAP的发生，对于提高医疗质量具有十分重要的意义。本研究旨在探讨综合干预措施对VAP的临床效果，并观察患儿上机时间及其预后，为临床有效防控VAP提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象:随机选择本院2012年1月至2013年12月诊治的重症肺炎患儿50例，入院后均即使用呼吸机治疗，为实验组，男24例，女26例;年龄2～11岁，平均年龄(5.48±1.24)岁，采用综合干预措施。选取2010年1月至2011年12月未采用综合干预措施的50例重症肺炎患儿为对照组，男女各25例，年龄2～12岁，平均年龄(5.50±1.33)岁，两组患儿在性别、年龄等基本方面比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法和指标:两组患儿均对基础疾病进行对因、对症治疗，加强营养支持;定期复查血常规、CRP及胸片检查，口咽部及下呼吸道分泌物培养，如患儿病情出现变化则随时复查;明确VAP及病原学诊断。对照组采用传统的吸痰方式，用带手套独立包装吸痰管先气管插管内吸痰，后口咽部吸痰，8次/d;经气管插管吸痰方式。实验组采用综合干预措施:①患儿危重风险程度评分;评估呼吸机辅助通气患儿VAP发生的主要危险因素、危重程度并做相应的处理:每天做病人危险等级评分及记录，尽量使用经口的气管插管。②加强口腔护理及改变吸痰方式:采用一次性独立包装带手套吸痰管，先吸口咽部，再换吸痰管吸气管插管内痰液，8次/d，但不拘泥该频次，做到有痰即吸;如无禁忌采用抬高床头30度;③每周更换1次呼吸机管路，严格控制制酸剂及镇静剂合理使用，在呼吸机辅助通气24h内行纤维支气管镜肺泡灌洗液培养等措施。④保持良好的护理环境:严格按照医院相关规章制度保证呼吸机辅助通气患儿有一个良好的卫生环境，包括持续循环风空气消毒，保持室内室温在22～24℃，相对湿度50%～60%，加强环境及手卫生，每日2次物表及地面清洁，每月进行细菌学检测，严格医护人员手消毒，接触、护理病人尤其是呼吸机辅助通气病人前后洗手及使用快速手消夜;⑤加强医务人员特别是轮转医生及护士有关VAP危险因素、预防措施、相关知识的理论及操作培训。通过培训进一步加强医护人员防控意识，严格按照标准操作规程操［3～5］。

主要观察两组患儿VAP发生率、死亡率、排痰效果评分、上机时间、发生VAP时间。排痰效果评分:0分:完全去无痰;1分:痰液量减少显著，排痰后肺部无痰鸣音，湿罗音范围明显缩小;2分:痰液易咳出，无明显痰鸣音，呼吸音基本达到正常，湿罗音范围有所缩小;3分:痰鸣音、湿啰音未明显改善甚至加重。并记录患者上机时间。快速手消夜的消耗量及手卫生状况。

1.3 统计学处理:所有数据均应用SPSS11.0数据统计软件进行分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿VAP发生率、死亡率、发生VAP时间、排痰效果评分和上机时间结果比较:本次研究结果显示，实验组患儿VAP发生率和死亡率分别为4.00%(2/50)和2.00%(1/50)，低于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05);实验组患儿发生VAP时间为4.83±0.39d，长于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05);实验组上机时间为4.25 ±0.13d，少于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05);实验组患儿排痰效果评分为1.19±0.18分，低于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05);见表1。

表1 两组患儿VAP发生率、死亡率、发生VAP时间、排痰效果评分和上机时间结果比较

2.2 两组手消液的消耗量、医护人员手卫生状况及住院(或ICU)时间结果比较:本次研究结果显示，实验组手消夜消耗量为120.53±7.21mL/d。高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05);实验组手菌落数为3.20±0.18cfu/cm3，低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05);实验组住院时间为 12.64 ± 1.57d，少于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05);见表2。

表2 两组机械通气、VAP发生率和住院时间结果比较

3 讨论

小儿严重肺炎是儿科中常见的急危重症，进展迅速，致死率高，抢救过程中应用机械通气VAP发生率较高，严重影响患者的生命及预后，在临床上越来越引起重视。在积极治疗原发疾病、防治并发症基础上，积极预防VAP的发生至关重要，因此，在治疗严重肺炎患儿过程中，临床是积极探讨采用有效的、切实可行的综合干预措施控制VAP的发生。

预防VAP的发生，在合理治疗、最大限度控制呼吸机使用的基础上，应注意清洁的护理环境、无菌操作，降低感染环节;痰液不仅阻塞气道影响肺通气，也是增加肺部感染和VAP的重要因素;及时帮助病人排除痰液、防止误吸;增强机体免疫力等［6，7］。本次研究结果显示，实验组患儿VAP发生率和死亡率均明显降低，患儿发生VAP时间长于对照组，上机时间少于对照组，差异均具有统计学意义(P＜0.05);提示综合干预有利于VAP的降低，通过综合干预措施，加强患儿体位护理、呼吸道管理、减少VAP发生的危险因素，有效降低VAP的发生，改善患儿预后。加强患儿体位护理，半坐侧卧位可减少胃内容物潴留，避免或减轻反流与误吸。加强口腔清洁护理频次，患儿呼吸道发育不成熟，黏膜脆弱，气管插管的影响等使痰液在呼吸道内难以排出，改用一次性独立包装带手套吸痰管，采取先吸口腔清洁口腔，再另管吸气管导管内，以减少因口腔细菌和分泌物下行移位引发的VAP的发生率，还可不中断呼吸机治疗，能够避免接触污染环境，减少交叉感染和降低呼吸道黏膜损伤，操作过程简便、省时、高效，可有效降低VAP的发生。呼吸机管路的污染也是导致VAP的重要危险因素，综合干预措施加强了呼吸机定期消毒、更换，可降低VAP发病率。

重症监护病房抢救设备多，医护人员走动频繁，患儿气管内吸痰易导致飞沫传播引起患儿VAP。因此要加强护理环境的管理;械通气患者需不断吸痰，医护人员手卫生至关重要，加强医护人员手消毒及监测可防止交叉感染。研究结果显示，实验组医护人员手消液消耗量明显高于对照组，手菌落数低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。说明综合干预后医护人员加强了无菌观念，降低了VAP的感染环节。经综合干预措施可有效预防VAP的发生，减少患儿住院治疗时间。

［1］ 孙传鹏，朱正海，苑光凤，等.持续呼吸机治疗呼吸机管道更换时间及频率探讨［J］.中国医药科学，2014，4(10):211～213.

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