胃神经内分泌癌患者的临床病理特征和生存状况研究*

吕晓兰

(陕西省榆林市第一医院病理科， 陕西 榆林 719000)

神经内分泌肿瘤是能够发生与全身许多组织和器官的肿瘤，胃肠道是其最常发的部位［1］。胃神经内分泌癌是胃肠道神经内分泌肿瘤中恶性程度较高的一种，根据分类其应为G3。但是目前临床对于G-ENC的临床病理分期、诊断、治疗等并没有明确统一的定论［2］。本文选取2007年1月至2013年1月期间我院接收治疗的320例G-NEC患者为研究对象，对其临床表现、免疫组织化学特征、病理特征、治疗方式和预后进行了探讨。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选取2007年1月至2013年1月期间我院接收治疗的320例G-NEC患者。其中男232例，女88例。年龄为19～82岁，平均年龄为(51.3±11.2)岁。320例G-NEC患者中96例患者术后接受辅助化疗，其中40例患者化疗方案为亚叶酸钙+奥沙利铂+5-氟尿嘧啶，8例患者为亚叶酸钙+5-氟尿嘧啶，48例患者为紫杉醇+氟尿嘧啶。纳入标准:①经临床诊断为G-NEC患者。②术前检测患者肿瘤标志物血清 CEA、AFP、CA125、CA199均为阴性。③已签署知情书并自愿参加本项研究者。排除标准:①不符合上述纳入标准者。②类癌综合征患者。③术前接受过化疗和放疗。④合并多种急慢性疾病或免疫系统疾病者。⑤严重精神疾病患者。

1.2 免疫组织化学检测和病理学检查:①使用10%中性福尔马林溶液固定所有标本，进行常规脱水后使用石蜡包埋切片，进行免疫组化染色和HE染色。每次试验均设置阴性和阳性对照。②肿瘤区域CgA和Syn阳性表达标准:“+”为细胞率＞30%。Ki-67阳性表达标准:“+”为细胞阳性率为20% ～50%，“-”为无阳性细胞或阳性细胞率＜20%，“++”为细胞阳性率为50% ～80%，“+++”为细胞阳性率＞80%。根据术中探查及术后病理检查结果对患者进行TNM分期。采用2010年WHO消化系统肿瘤分类标准对患者术后病理标本进行命名、分期和分级。通过分析Ki-67阳性指数对NETs进行分级，见表1。

表1 G-NET的分级标准

1.3 统计学方法:应用SPSS19.0统计软件进行数据分析。采用Log-rank对其进行单因素检验，采用COX比例风险回归模型对其进行多因素分析。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床病理特征:①320例患者的临床表现相似，其中216(68%)例患者表现为上腹部隐痛，72(22%)例患者表现为进行性吞咽困难，8例患者表现为贫血，8例患者表现为大便隐血。②查体:8例患者为可触及腹部肿块，少数患者有轻度上腹部压痛。术前胃镜检查结果显示，280例患者伴有贲门、胃窦粘膜溃疡和胃体糜烂，其中包括8例胃体巨大溃疡、8例胃窦溃疡伴幽门梗阻、8例多发溃疡、40例全胃粘膜隆起型病灶，术前胃镜病理细胞学检查结果显示均为胃恶性肿瘤。术前CT检查结果显示320例患者的病灶处胃壁均呈现出密度阴影伴不均匀增厚，增强检查动脉期肿瘤显著强化，门静脉期和平衡期强化程度逐渐降低，并有40例患者发生肝转移。

2.2 手术情况和肿瘤分期:320例患者均经手术治疗。其中160例患者肿瘤位于贲门的患者中有24例患者进行全胃切除+食管-空肠Roux-en-Y吻合术，8例患者进行姑息性近端胃切除术+肝转移灶切除术，128例患者进行根治性近端胃切除术。72例患者肿瘤位于胃体，其中8例换采取姑息性全胃切除术+左肝外叶切除术+胆囊切除术，64例患者进行根治性全胃切除术。88例患者肿瘤位于胃窦，其中24例患者采取姑息且先远端胃大部切除术，64例患者采用根治性全胃切除术。320例患者中有232(72%)例患者发生淋巴结转移，其中64(20%)例患者为N1，88(27%)例患者为 N2，80(25%)例患者为 N3。320例患者均为腔内生长，其中8例患者为肿瘤TNMⅠ期，80例为Ⅱ期，192例为Ⅲ期，40例为Ⅳ期。

2.3 病理学检查:表现:320例患者中G-NEC直径为1～20cm，平均直径为(5.3±2.1)cm，其中8 例患者的巨大肿块直径为20cm左右。40(2%)例患者为隆起型，包膜欠完整，基地较宽，边界模糊不清晰，质地较韧，形状不规则。280(88%)例患者为溃疡浸润型，且伴有坏死、明显出血等继发性改变。光镜下表现:G-NEC的肿瘤细胞大小不等、形态不一。癌细胞表现为玫瑰样或腺样分布，细胞边界不清晰，弥漫成片，能够看到大量坏死。的分组建议

表2 本组患者的临床病理特征与预后的关系(n)

注:肿瘤的分期和分级依照2010年WHO消化系统肿瘤分类标准和2006年欧洲神经内分泌肿瘤协会胃肠胰神经内分泌肿瘤

2.4 随访情况:对患者进行18个月的随访，中位生存时间为6.4个月，1年的生存率为82%。死亡57例，其中12例患者因术后肿瘤复发死亡，45例患者因肿瘤远处转移死亡。

2.5 影响G-NEC患者预后的相关因素。对GNEC患者的临床病理特征和预后关系进行单因素分析:年龄、肿瘤大小、肿瘤部位、肿瘤分期、术后化疗、Syn或CgA是否阳性不影响患者的预后(均P＞0.05)，而Ki-67、性别、淋巴结转移与患者的预后有关(P＜0.05)。见表2。

2.6 患者的预后多因素分析:采用COX比例风险回归模型对年龄、肿瘤大小、肿瘤部位、肿瘤分期、术后化疗、Syn或CgA是否阳性、Ki-67、性别、淋巴结转移等进行多因素分析，结果显示性别是影响G-NEC患者预后的独立因素(P＜0.05)。见表3。

表3 患者的预后多因素分析

3 讨论

G-NEC的早期临床表现多样性且缺乏特异性，因而G-NEC的早期临床诊断比较困难，而对于GNEC的晚期临床诊断取决于其种类的部位和大小，通常表现为中上腹部发生进行性吞咽困难和隐痛，有些患者还会出现贫血和便血等临床症状［3］。临床上多采用胃镜检查和CT检查对G-NEC进行诊断。采用手术切除或内镜手术对其进行治疗。但是目前临床对于G-ENC的临床病理分期、诊断、治疗等还没有明确统一的定论［4］。

临床上多采用胃镜检查对G-NEC患者进行术前诊断，但是由于取材量较少且钳取深度不能到达深肌层、肿瘤组织具有异质性等特点，术前单纯进行胃镜活检病理很难确诊，且部分G-NEC患者在光镜的检查特点与淋巴瘤和胃低分化腺癌相似［5］。本文中320例患者中有68%的患者表现为上腹部隐痛，22%的患者表现为吞咽困难，且少数患者发生便血和贫血。且320例患者进行胃镜下活检检查，诊断为胃恶性肿瘤，但是没有诊断为G-NEC。这与魏建明等人［6］的研究结果相似。CT检查能够清晰的表现出患者病灶发生的部位、大小和形态等特点，也能够清晰的表现出其病灶是否发生邻近器官和淋巴结的转移。不典型GNEC的CT平扫表现为低密度、钙化和囊性［7］。典型的G-NEC采用CT平扫表现出等密度，采用增强CT扫描表现为动脉期现在强化。因此在临床操作中我们认为G-NEC患者动脉期显著强化，因而可以利用G-NEC三期动态增强CT对G-NEC患者进行诊断，但是最有需要结合病理免疫组化检查联合使用。同时对于G-NEC患者，无论是否发生转移手术是治愈的唯一手段。但是手术方式取决于患者肿瘤的大小和部位，因而术中要仔细探查是否存在其他肿瘤和多发病灶，且手术方式与胃腺癌相似。G-NEC为胃恶性肿瘤，但是大多数患者存在淋巴结转移，需要对区域淋巴结进行清扫。同时对于G-NEC患者的治疗方案还应该包括分子靶向治疗、生物治疗、放射治疗和化学药物治疗等。而由于G-NEC具有恶性生物学行为，预后不良，因而G-NEC患者的术后生存率较低。且本文在研究中发现年龄、肿瘤大小、肿瘤部位、肿瘤分期、术后化疗、Syn或CgA是否阳性不影响患者的预后(均P＞0.05)，而 Ki-67、性别、淋巴结转移与患者的预后有关(P＜0.05)。且性别是影响G-NEC患者预后的独立因素(P＜0.05)。这可能是由于女性G-NEC患者的性激素对炎性因子的释放和免疫细胞的作用有关。

［1］ Hui Li，Deling Wang，Xuewen Liu，et al.Computed tomography characterization of neuroendocrine tumors of the thymus aid identification and treatment［J］.Acta Radiologica，2013，54(2):175 ～180.

［2］ 张婷婷，施伟伟，苏丹，等.结直肠癌伴神经内分泌分化的临床诊治及预后分析［J］.中华全科医学，2012，10(8):1218～1220.

［3］ McDermott S，O＇Neill A C，Skehan S J，et al.Staging of gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors:How we do it based on an evidence-based approach［J］.Clinical Imaging，2013，37(2):194 ～200.

［4］ 宋魏，于庆凯.胃癌伴神经内分泌分化和胃混合性腺神经内分泌癌临床病理及预后分析［J］.天津医药，2014，(8):799 ～801，849.

［5］ 寇玉，高业博，马杰，等.胃神经内分泌癌42例预后分析［J］.中华胃肠外科杂志，2013，16(6):570 ～573.

［6］ 魏建明，沈艳莹，沈丹平，等.胃神经内分泌癌的临床病理特征及预后分析［J］.中华普通外科杂志，2014，29(10):740～744.

［7］ 王霄，宋争放，姚文秀，等.胃肠胰神经内分泌瘤的临床病理特点及预后的多因素分析［J］.中华医学杂志，2013，93(18):1411～1414.