后腹腔镜肾囊肿去顶联合经皮肾穿刺碎石术在肾囊肿合并肾或输尿管上段结石患者中的应用研究*

梁晓宇， 叶向东， 邹伟波， 吴伟江， 袁道彰谢天翔， 温剑辉， 邱君裕， 杨小龙， 杨件华

(1.广 东 省 龙 川 县 人 民 医 院， 广东 龙川 517300 2.广州医科大学附属一院微创中心泌尿外科， 广东 广州 510000 3.广东省南雄市人民医院泌尿外科，广东 南雄 512400)

肾囊肿与肾或输尿管上段结石都是临床中常见的疾病，肾囊肿合并肾或输尿管上段结石在临床中也较为多见，有相关资料表明肾囊肿患者肾或输尿管上段结石的发生率高于普通结石患者［1］。现临床中对于肾囊肿合并肾或输尿管上段结石主要有开放手术、肾囊肿穿刺引流加经皮肾穿刺碎石术、分期后腹腔镜肾囊肿去顶术联合经皮肾穿刺碎石术等［2］;但这些方式或多或少具有一定局限性，如创伤大、复发率高、住院时间长、住院费用昂贵等。同期后腹腔镜肾囊肿去顶术联合经皮肾穿刺碎石术是微创手术的一种，与分期手术不同的是可一次性解决囊肿与结石的问题，避免二次手术，可明显缩短患者的住院时间，降低患者的住院费用［3］。为具体研究同期后腹腔镜肾囊肿去顶术联合经皮肾穿刺碎石术的临床价值，进行了相关研究，现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料:选取2010年1月至2013年12月来三家医院就诊并经B超、CT、MRI相关检查后确诊为肾囊肿合并肾或输尿管上段结石患者80例作为研究对象，其中男57例，女23例;年龄31－67岁，平均年龄(42.3 ±10.4)岁;囊肿直径4.1 －13.2cm，平均(8.82±1.69)cm;右肾45例，左肾35例;结石长轴长度

1.8 －2.6cm，平均长度(2.2 ±0.4)cm;横轴长度 1.2－2.1cm，平均(1.3 ±0.3)cm;单发结石24 例，多发结石56例;采用随机数表法平均分为观察组和对照组。研究计划交医院伦理委员会审批通过，所有患者均签署知情同意书，两组患者在年龄、性别、囊肿直径、结石直径等方面比较无明显差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 纳入及排除标准:①所有患者均为单侧囊肿和单侧结石，且囊肿与结石处于同侧;②结石位于肾盂或输尿管上段;③囊肿直径 ＞4.0cm，结石最大直径＞2.0cm排除凝血机能障碍及严重的心脑、肝肾功能障碍患者排除恶性肿瘤及精神异常、意识障碍患者。

1.3 方法:观察组:患者先取截石位，于膀胱镜下将6F输尿管导管逆行插入患侧输尿管。患者再取健侧卧位。分别于患者腋中线髂嵴上2cm、腋后线肋缘下、腋前线肋缘下置入10mm、5mm、5mmTrocar。通过腹腔镜器械游离肾脏，暴露肾囊肿，行肾囊肿去顶术，清除囊液，在距囊肿边缘0.5－1cm切除囊壁，电凝止血。腹腔镜直视下采用18G穿刺针穿刺肾盂，引入斑马导丝，采用筋膜扩张器，扩张至18F－20F，建立取石通道。使用肾镜或输尿管镜探查结石，采用气压弹道碎石系统击碎结石。冲洗碎石，拔除逆行放置的输尿管导管，放置双J引流管、肾造瘘管后进行缝合。对照组:患者一期进行后腹腔镜肾囊肿切除术，二期进行经皮肾穿刺碎石术。两组术后均定期随访，定期复查肾功能、B超、尿路造影等。

1.4 疗效评判标准:①比较两组手术时间、手术出血量、术后胃肠功能恢复时间、术后下床活动时间、术后住院时间;②比较两组结石清除率;③比较两组术后3月囊肿及结石复发率及并发症发生情况。对照组所有观察指标为一期与二期手术的总和。

1.5 统计学方法:使用SPSS17.2软件统计分析，计量结果用均数±标准差(±s)形式表示，组间比较采用两独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 手术时间、手术出血量、术后胃肠功能恢复时间、术后下床活动时间、术后住院时间比较(±s)

表1 手术时间、手术出血量、术后胃肠功能恢复时间、术后下床活动时间、术后住院时间比较(±s)

组别 例数 手术时间(min)手术出血量(mL)胃肠功能恢复时间(h)下床时间(d)术后住院时间(d)观察组 40 92.7 ±18.2 25.9 ±6.1 25.62 ±0.53 2.3 ±0.8 7.3±1.2对照组 40 120.4 ±21.8 34.2 ±8.3 26.33 ±0.78 2.5 ±0.9 12.6 ±2.5 t 6.169 5.096 4.762 1.050 12.088 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.148 ＜0.001

2 结果

表2 两组结石清除率、术后3月囊肿及结石复发率比较 n(%)

2.1 两组手术时间、手术出血量、术后胃肠功能恢复时间、术后下床活动时间、术后住院时间比较:观察组手术时间、手术出血量、胃肠功能恢复时间、术后住院时间均明显低于对照组，差异均具有统计学意义(P＜0.05);观察组术后下床时间低于对照组，但差异不具有统计学意义(P＞0.05);具体见表1。

2.2 两组结石清除率、术后3月囊肿及结石复发率比较:观察组结石清除率、术后3月囊肿复发率和结石复发率与对照组比较无明显差异，差异不具有统计学意义(P＞0.05);见表2。

2.3 两组并发症发生情况比较:观察组在皮下气肿、肾周积液、感染、血尿、输尿管损伤等并发症发生情况方面与对照组无明显差异，差异不具有统计学意义(P＞0.05);见表3。

表3 两组并发症发生情况比较 n(%)

3 讨论

随着微创理念在临床的不断深入，如何快速、有效、损伤小的治疗疾病是病人和医生共同追求的目标。腹腔镜肾囊肿去顶术和经皮肾穿刺碎石术都属于泌尿外科较为成熟的手术方式，对于肾囊肿和肾或输尿管上段结石的疗效都很确切［4－6］。而对于肾囊肿合并肾或输尿管上段结石，临床中尚无统一的治疗标准，多采取传统的开放手术方式、腹腔镜下肾囊肿去顶术联合肾盂切开取石术(RLU)或分期后腹腔镜肾囊肿去顶术联合经皮肾穿刺碎石术的方式。

传腹腔镜肾囊肿去顶术对于肾囊肿疗效确切，复发少［7］。而对于肾或输尿管上段结石传统的开放手术方式虽疗效确切，但创伤大、恢复时间长、住院费用高，难以满足病人快速、有效、损伤小、费用低的愿望。腹腔镜下肾盂切开取石存在一定的局限性，由于某些类型结石形状特殊，如肾内型肾结石、结石具有多个分支长入不同肾盏的鹿角形结石、肾盏颈细长的肾盏内结石等，很难直接用取石钳夹出，往往需要行肾窦内肾盂切开取石或部分肾实质切开术［8］。除此之外，具有腹膜后手术病史导致组织粘连，或由于病人肥胖等多种因素也可造成术野的暴露困难。这些因素不仅增加了手术的难度和时间，更增加了手术的风险和并发症的发生几率。

而经皮肾穿刺碎石术是在肾镜或输尿管镜的直视下，采用气压弹道碎石的方法将结石进行粉碎，再经通道冲洗出碎石，故适用于不同形状的结石;且该种方式采取直接穿刺肾盂、建立通道的方式，故受组织粘连、肥胖的影响较小。选择合适的穿刺点，是经皮肾穿刺碎石术成功的关键。经临床实践证明，后腹腔镜肾囊肿去顶术联合经皮肾穿刺碎石术是治疗肾囊肿合并肾或输尿管上段结石的一种良好方式，但采用同期和分期手术也具有不同意义。

在本研究中，观察组、对照组在结石清除率、囊肿复发率、结石复发率以及并发症方面均没有明显差异，但观察组在手术时间、手术出血量、胃肠功能恢复时间、术后住院时间方面均明显低于对照组，而住院时间与住院费用呈正相关，故观察组较对照组更能满足病人快速、有效、费用低的要求，是一种更佳的选择。

［1］ 钱冲，刘成倍，王祥林，等.后腹腔镜下肾囊肿去顶减压联合MPCNL术同期处理肾囊肿合并结石(附23例报告)［J］.山西医科大学学报，2013，44(4):304 －306，328.

［2］ 庞桂建，刘成倍，徐伟，等.腹腔镜下肾囊肿去顶减压同期直视下微创经皮肾镜取石术治疗肾结石合并肾囊肿［J］.中国内镜杂志，2013，19(4):431 －433.

［3］ 梁卓寅，单炽昌，曾国华，等.腹腔镜联合经皮肾穿刺取石术治疗肾囊肿并肾多发性结石［J］.国际泌尿系统杂志，2014，34(1):9 －11.

［4］ Nasseh H，Hamidi Madani A，Ghanbari A，et al.Laparoscopic unroofing of symptomatic kidney cysts.A single center experience［J］.Minerva Urol Nefrol，2013 ，65(4):285－289.

［5］ 李曦.后腹腔镜和开放性肾囊肿去顶术治疗单纯性肾囊肿疗效观察［J］.河北医学，2013，19(2):209 －212.

［6］ 张启旺，疏仁义，郭荣利，等.后腹腔镜与开放性肾囊肿去顶术疗效的对比分析［J］.中华全科医学，2012，10(8):1259－1260.

［7］ 吴杰.后腹腔镜与开放性肾囊肿去顶术治疗肾囊肿的比较研究［J］.河北医科大学学报，2012，33(2):198 －199.

［8］ Zhang Y，Yu CF，Jin SH，et al.A prospective comparative study between minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in supine position and flexible ureteroscopy in the management of single large stone in the proximal ureter［J］.U-rology，2014，83(5):999 －1002.