新生儿10 000例RetcamⅢ检查结果分析△

王雅从 耿韶辉 李艳涛 王玉芳 张红 张婷婷 张佳佳 张炜



·临床研究·

新生儿10 000例RetcamⅢ检查结果分析△

王雅从 耿韶辉 李艳涛 王玉芳 张红 张婷婷 张佳佳 张炜

目的 探讨广角数字儿童视网膜成像系统RetcamⅢ在新生儿期眼底检查中的作用。方法 收集10 000例新生儿的临床资料，其中自然顺产6 822例，助产96例(包括胎头吸引助产69例和产钳助产27例)，剖宫产3 082例。采用RetcamⅢ进行眼部检查。结果 1 864例(3 644眼)存在各种眼病：视网膜出血1 798例(3 416眼)，其中自然顺产1 655例(24.3 %)、胎头吸引助产30例(43.5%)、产钳助产14例(52 %)和剖宫产99例(3.2%)；早产儿视网膜病变51例(102眼)；家族性渗出性玻璃体视网膜病变8例(16眼)；青光眼原因待查患儿1例(2眼)；视网膜母细胞瘤1例(1眼)；牵牛花综合征2例(2眼)；先天性脉络膜缺损2例(2眼)；先天性视乳头小凹1例(1眼)。结论 应用RetcamⅢ筛查新生儿眼底有助于早期诊治新生儿眼病，眼科和新生儿科临床医师应该高度重视新生儿眼病筛查。(中国眼耳鼻喉科杂志，2015，15：348-351)

广角数字视网膜成像系统RetcamⅢ；眼病筛查；新生儿

新生儿期是视觉器官发育的关键时期。在此期间，很多未被及时诊治的先天发育或者后天形成的眼病都有可能造成患儿视功能发育的不可逆转性损伤而贻误终身。因此，国际社会强调新生儿眼部检查和定期检测视功能的重要性[1]。然而，传统的婴幼儿眼底检查方法使用间接检眼镜，由于受其手工绘制记录不准确、易遗漏、检查时间长且需要借助巩膜压迫器，易造成患儿眼部损伤等缺点而不适合在大规模婴幼儿检查中使用。广角数字儿童视网膜成像系统RetcamⅢ(简称RetcamⅢ)作为一种广角(130°)非侵入无创性检查，由于其操作简便、安全，成像清晰度高，能准确客观记录病变的程度和范围，可为婴幼儿眼病筛查工作的开展提供有力帮助[2]，然而，目前国内外仍缺乏大规模婴幼儿眼病筛查的数据[3]，我们采用RetcamⅢ对10 000例新生儿进行眼部检查，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料 2013年1月～2015年3月符合纳入标准并在本科进行RetcamⅢ检查的新生儿(0～28 d)10 000例，其中男婴4 982例、女婴5 018例；足月儿8 708例、早产儿1 292例。顺产6 918例，其中自然顺产6 822例、助产96例(包括胎头吸引助产69例和产钳助产27例)、剖宫产3 082例。所有新生儿平均出生胎龄37周，平均出生体质量3 310 g。其中足月儿平均出生胎龄38周，平均出生体质量3 900 g。早产儿平均出生胎龄31周，平均出生体质量1 510 g。检查时间：足月儿为出生后2～5 d，早产儿为出生后28 d。

1.2 纳入标准 ①早产儿；②足月儿符合以下标准之一：高龄产妇；孕期糖尿病史；孕期高血压史；孕期甲状腺功能异常；剖宫产史；胎盘功能障碍；羊水异常；孕前慢性盆腔炎史；不良孕史；人工受孕；双胎妊娠；胎盘功能障碍；羊水异常；负压吸引分娩；产钳助产分娩；顺产失败转剖宫产分娩；出生体质量低于2.5 kg；新生儿窒息史；高浓度吸氧史；机械通气史。

1.3 方法 由新生儿监护人签署RetcamⅢ检查知情同意书。检查前1 h内禁食奶水。用复方托吡卡胺滴眼液滴双眼散瞳，每10 min 1次，共3次；1%盐酸奥布卡因滴眼液表面麻醉。角膜表面涂左氧氟沙星眼用凝胶，2名眼科医护人员操作，用RetcamⅢ按照先右眼、后左眼顺序检查，分别采集后极部及周边各象限眼底图片并保存。检查时注意手法轻柔，避免压迫眼球，防止眼心反射和结膜、角膜损伤。检查室内配备婴儿吸引器和氧气等应急抢救设备。

根据RetcamⅢ检查图像所查后段情况，结合手持裂隙灯检查眼前节，对屈光间质不清晰者及怀疑玻璃体视网膜病变者，结合眼科辅助检查B超。若发现有与视盘相连的高回声光带者，行彩超检查以明确血流情况。怀疑眼压异常，患儿应接受手持式眼压计测量眼内压。怀疑有家族性遗传疾病者应对其父母行眼底照相和荧光造影等相关眼科检查。视网膜出血患儿每2周复查眼底，直至出血完全吸收。

1.4 统计学处理 应用SPSS统计软件进行统计学处理，χ2检验比较不同分娩方式新生儿视网膜出血(retinal hemorrhage, RH)的发病率，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 总体情况 10 000例(20 000眼)受检新生儿全部顺利完成眼部检查。检查过程中未发现眼心反射和结膜角膜损伤及表面麻醉和散瞳药物刺激等不良反应。其中8 136例(眼)正常，1 864例(3 644眼)存在各种眼病(表1)。

表1 1 864例患儿的疾病种类和例数(n)

2.2 眼病患儿临床情况 检出有眼病的1 864例新生儿中，RH共1 798例。其中自然顺产RH 1 655例(24.3 %)，胎头吸引助产RH 30例(43.5%)，产钳助产RH 14例(52 %)和剖宫产RH 99例(3.2%)。胎头吸引助产和产钳助产新生儿的RH发病率明显高于自然顺产，而后者又明显高于剖宫产，差异具有统计学意义(χ2=408.9，P<0.05)。其中，10例黄斑部出血(图1 A)和5例玻璃体出血患儿均为正常足月顺产新生儿，无胎头吸引助产和产钳助产等危险因素。RH在4周基本吸收，10例黄斑出血在6周吸收，4例少量玻璃体出血在8周吸收，1例单眼视乳头及黄斑前大量出血合并玻璃体腔出血患儿(图1 B)，2周复查积血吸收缓慢给予转诊北京大学第一临床医院行微创玻璃体手术清除积血。1 292例早产儿中早产儿视网膜病变(retinopathy of prematurity,ROP)(图1 C)51例(3.9%)，以1期病变为主。家族性渗出性玻璃体视网膜病变(familial exudative vitreoretinopathy，FEVR)8例(16眼)，5例患儿有明确家族史，3例患儿无明确家族史，但其双亲中至少1位存在特征性的周边毛细血管突然终止扩张形成毛刷样及与周边无血管区形成明显的分界线，其中1例患儿表现为双眼颞侧周边部视网膜毛细血管在赤道部附近突然中止，伴有大量毛细血管扩张，同时可见镰刀形视网膜皱襞自视盘发出，终止于颞侧周边视网膜(图1 D，E)。其父母既往身体健康，散瞳检查眼底做眼底造影，发现其父亲(27岁，既往身体健康)双眼底周边部视网膜存在干性裂孔，给予行激光封闭视网膜裂孔。1例青光眼原因待查患儿在出生5 d时首次眼部检查无结膜充血和流泪表现，仅发现双眼角膜轻度雾状浑浊，虹膜发育部分缺损，瞳孔形状不规则，模糊可见眼底视盘和视网膜血管及黄斑大致正常(图1 F)。采用手持式眼压计给予监测眼压，右眼14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，左眼15 mm Hg，给予追踪观察外眼和眼压情况。于患儿1月龄时测量眼压右眼19 mm Hg，左眼20 mm Hg，角膜雾状浑浊较前加重，诊断为青光眼原因待查，转诊北京大学第一临床医院手术治疗；1例视网膜母细胞瘤(retinoblastoma, RB)，患儿右眼后级部约1.5个视盘大小的圆形视网膜隆起病变(图1 G)，B超可见视盘颞下方局限性扁平隆起，呈弓形凸向玻璃体腔，光带光滑，膜下为狭窄的无回声裂隙，内部回声强度不均匀，可见强回声亮点(图1 H)。其他异常包括 2例牵牛花综合征(morning glory syndrome, MGS)(图1 I)、2例脉络膜缺损(choroidal coloboma, CC)(图1 J)和1例先天性视乳头小凹(congenital optic pit,COP)(图1 K)。图1. 患儿不同眼病的图像表现 A：黄斑出血；B：玻璃体出血；C：早产儿视网膜病变；D，E：家族性渗出性玻璃体视网膜病变；F：青光眼；G，H：视网膜母细胞瘤及眼部B超；I：牵牛花综合征；J：先天性脉络膜缺损；K：先天性视乳头小凹

3 讨论

采用RetcamⅢ检查入选的新生儿，成像资料完整且可永久保存。检查过程未发现不良反应，并且针对特殊患儿结合眼部B超检查，比传统的间接检眼镜更全面精准而且安全快捷，尤其在ROP筛查上更具优势，因此是新生儿尤其早产儿眼部检查的理想方法[4]。

RH是最常见的新生儿眼底疾病[5]，目前尚缺乏国际统一的新生儿RH分级标准，所以，我们结合以往的分类标准按照出血是否累及黄斑及玻璃体来分类[6]。由于以往的研究[7]认为大部分新生儿RH吸收完全且不影响视功能，仅部分黄斑出血患儿可能会引起形觉剥夺性弱视。我们的研究也发现大部分RH在4～6周吸收，远期视功能尚待进一步随诊观察患儿注视追随能力、屈光状态和眼位情况。视乳头及黄斑前大量出血合并玻璃体腔出血应及时手术清除积血，为其视觉正常发育争取宝贵时机，预防其发展为形觉剥夺性弱视。RH的确切发病机制尚未完全明确。Watts等[6]认为负压吸引和产钳助产是导致新生儿RH的主要危险因素。我们的研究也发现，胎头吸引助产和产钳助产新生儿的RH发病率明显高于自然顺产，而后者又明显高于剖宫产，提示顺产尤其是负压吸引和产钳助产是RH的危险因素。但是10例黄斑部出血和 1例玻璃体出血患儿无负压吸引和产钳助产等危险因素。因此，应该重视对负压吸引和产钳助产新生儿的眼底检查，新生儿RH的其他危险因素需待后续研究。ROP是儿童盲的重要原因之一，2004～2006年北京市6所医院联合调查的 ROP筛查阳性率为10.8%[8]，本研究中，ROP的发病率较低(3.9%)，而且病变程度以1期为主。分析其原因，可能与以下因素有关：此次完成检查的新生儿主要来源于本院产科和新生儿科，产前检查和孕期围生期保健措施完善，早产儿护理和用氧指征掌握准确，极低体质量早产儿所占比例较低。FEVR的临床表现复杂多样，甚至在一个家族内也有很大差异，特征性表现有周边毛细血管突然终止扩张形成毛刷样，与周边无血管区形成明显的分界线，也可发生视网膜渗液、脱离及视网膜皱襞，有些患者在幼年时期迅速进展成渗出性全视网膜脱离，有些患者儿童期趋于稳定，二三十岁时可能出现孔源性视网膜脱离并发症。相当多的FEVR患者并没有明确眼病家族史，但其无临床症状家属中部分存在1～2期病变[9]。我们的检查结果也符合此特点，更有一患儿其父亲虽既往身体健康但检查双眼底周边部视网膜发现干性裂孔。青光眼患儿多数因就诊不及时而视功能受损较严重[10]。本研究发现的1例青光眼原因待查患儿，在出生5 d时首次眼部检查仅发现双眼角膜轻度雾状浑浊，虹膜发育部分缺损，瞳孔形状不规则，1个月后角膜混浊加重，眼压均在正常范围。提示此类患儿在新生儿期似乎并无明显眼痛等临床症状，因此不易引起家长注意而延误就诊。RB是婴幼儿最常见的眼内恶性肿瘤，尽管目前在RB的诊断技术和治疗方法方面已取得长足进展，但大部分RB患儿都因就诊时间较晚而不能保留眼球，使颜面部整体结构的正常发育受限制[11]，因此，及早诊治是改善预后的关键。我们查出1例出生3 d的新生儿眼后级部约1.5个视盘大小的圆形视网膜隆起病变，B超可见视盘颞下方局限性扁平隆起，呈弓形凸向玻璃体腔，光带光滑，膜下为狭窄的无回声裂隙，内部回声强度不均匀。转诊至上级医院确诊为RB。MGS、CC和COP由于部分病例可合并视网膜脱离，我们嘱家属注意观察外眼情况，并定期复诊。

综上所述，新生儿期眼部检查可及早发现眼部病变并为其争取最佳治疗时机，使更多的眼病患儿获得尽可能好的临床预后，眼科和新生儿科临床医师应该高度重视新生儿眼病筛查。

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1.2 调查方法 此次调查工作分成全面调查、重点调查和补充调查3个阶段，参与实地调查人员20人，按照仙居县行政规划、类型分布和道路交通状况，在全县共设置调查路线20条。2017年5月5日—6月20日，对仙居县范围内20个乡镇(街道)百年以上树龄的古树进行逐株普查，检尺胸围、测定树高，用GPS定位，树种定名采用前期资料和标本鉴定的方法进行。

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(本文编辑 诸静英)

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本刊编辑部

Application of Retcam Ⅲ examination in 10 000 neonates

WANGYa-cong,GENGShao-hui,LIYan-tao,WANGYu-fang,ZHANGHong,ZHANGTing-ting,ZHANGJia-jia,ZHANGWei.
DepartmentofOphthalmology,theFourthHospitalofShijiazhuang,Shijiazhuang050011,China

WANG Ya-cong, Email: 1844270316@qq.com

Objective To investigate the application of Retcam Ⅲ examination in screening neonatal eye diseases. Methods The clinical data of 10 000 infants were analyzed, which included spontaneous vaginal delivery(n=6 822), vacuum-assisted delivery(n=69), obstetrical forceps (n=27) and cesarean section (n=3 082). They all underwent fundus examinations by using Retcam Ⅲ. Results There were abnormal findings in 1 864 infants (3 644 eyes). Among the infants with diseases, there were 1 798 patients (3 416 eyes ) with retinal hemorrhage including spontaneous vaginal delivery(n=1 655, 24.3%), vacuum-assisted delivery(n=30, 43.5%), obstetrical forceps (n=14, 52%) and cesarean section (n=99, 3.2%), 51 patients (102 eyes) with retinopathy of prematurity, 8 patients (16 eyes) with familial exudative vitreoretinopathy, 1 patient (2 eyes) with infantile glaucoma, 1 patient (1 eye) with retinoblastoma, 2 patients (2 eyes) with morning glory syndrome, 1 patient (1 eye) with choroidal coloboma and 1 patient (1 eye) with congenital optic pit. Conclusions Retcam Ⅲ examination is helpful in the early screening of newborn eye diseases. The importance of screening infantile eye diseases should be recognized by oculists and pediatricians. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2015,15:348-351)

Wide-field digital retinal imaging Retcam Ⅲ; Eye diseases screening; Neonate

卫生部卫生行业科研专项项目(201002019)；石家庄市科技支撑计划项目(111461013)

河北省石家庄市第四医院眼科 石家庄 050011

王雅从(Email:1844270316@qq.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.05.012

2014-11-21)