角膜基质内注射两性霉素B治疗真菌性角膜炎

陈海婷 冯雪艳 范玉香



·临床研究·

角膜基质内注射两性霉素B治疗真菌性角膜炎

陈海婷 冯雪艳 范玉香

目的 探讨角膜基质内注射两性霉素B(AMB)治疗真菌性角膜炎(FK)的有效性和安全性。方法 筛选确诊FK的病例70例(70眼)，分为2组，采用AMB角膜基质内注射及滴眼联合治疗患者35例(35眼)为A组，单独应用AMB滴眼液滴眼治疗的患者35例(35眼)为B组；在联合抗真菌药物滴眼及全身治疗基础上，A组患眼病变区角膜基质内注射AMB注射液，观察疗效及不良反应，必要时重复注射。结果 治疗第7天及第14天时，A组患者角膜溃疡面积较B组缩小，治疗第14天时A组角膜溃疡愈合、上皮完整的患者比例较B组高，A组的疗效较B组理想。未发现明显不良反应，22只无效眼联合手术治疗。结论 角膜基质内注射AMB是治疗FK安全、有效的给药途径。(中国眼耳鼻喉科杂志，2015，15：344-347)

两性霉素B；基质内注射；真菌性角膜炎

真菌性角膜炎(fungal keratitis, FK)是真菌侵入角膜引起感染导致的高致盲率眼病，其发病常与外伤有关，特别是植物性外伤。随着抗生素、皮质类固醇激素和免疫抑制剂的广泛应用，FK的发病率近年来呈上升趋势，给人们的健康带来极大伤害。目前国内外治疗FK的药物由于穿透性差、局部刺激或毒性大，往往疗效欠佳，应用受限，许多患者因此病情恶化，最终视力受损或摘除眼球。因此，探索早期及时控制FK的新方法，争取复明和手术机会具有重要的临床价值。

两性霉素B(amphotericin B，AMB)是一种古老的抗真菌药物，全身应用副作用很大而较少使用，但其局部应用副作用少，敏感度高而耐药少[1]，故而在FK的治疗中越来越受到重视。目前临床应用AMB的方法多为配制滴眼液滴眼，但其角膜穿透力差，对角膜深层溃疡或波及内皮前房者，效果不佳，因此探索AMB其他给药途径具有重要临床意义。本研究对比了单纯滴眼和联合AMB角膜基质内注射治疗FK的疗效，发现后者能够达到更为满意的结果。本研究遵循《赫尔辛基宣言》和《中国临床试验研究规范》，并得到医院伦理委员会的批准，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料 在2010年12月～2014年12月本院住院部确诊为FK的患者中选择70例(70眼)，其中男性36例、女性34例；年龄18～79岁；农民68例、工人2例；发病前有明确植物性外伤史10例、其他外伤7例，余原因不明。治疗前病程1～30 d，平均11.7 d。角膜溃疡直径1.5～7.5 mm，溃疡面积为1.2～56.3 mm2，其中角膜溃疡面积>25 mm2者为重度病情患者25例，≤25 mm2者为轻度病情患者45例。70例患者随机分为2组，采用AMB角膜基质内注射及滴眼的联合治疗患者35例(35眼)为A组，其中男性19例、女性16例，左眼18例、右眼17例，轻度病情患者21例、重度病情患者14例；单独应用AMB滴眼液滴眼治疗的患者35例(35眼)为B组，其中男性17例、女性18例，左眼20例、右眼15例，轻度病情患者20例、重度病情患者15例；A、B 2组患者在性别、年龄、病因、病程及溃疡直径方面差异没有统计学意义。

FK的诊断标准[2]：①角膜溃疡表面有灰白、干燥、隆起(菌丝苔被)；②溃疡边缘可见树根样浸润(伪足)或孤立的结节样浸润(卫星灶)；③病灶周围有灰白、环形浸润(免疫环)；④分界沟；⑤角膜后灰白斑块状沉着物(内皮斑)；⑥前房积脓。角膜病灶符合①～⑥特征中3项以上并行角膜溃疡刮片1～3次经显微镜检查到菌丝、孢子或酵母状菌体者确诊。

入选条件：①感染只限于角膜，且角膜最薄处>1/3 CT；②无虹膜前粘连；③眼压正常；④同意目前治疗方案者；⑤孕期及哺乳期女性、合并其他眼部疾病如睑缘炎、青光眼者除外。

1.2 方法

1)配制AMB滴眼液及角膜基质内注射液：注射用AMB粉剂(华北制药股份有限公司，国药准字H13020284)用5%葡萄糖配制成1.5 mg/mL(0.15%)的滴眼液装入抗生素滴眼液空瓶，避光4 ℃保存备用，1周后重新配置。注射用AMB粉剂用灭菌注射用水配制成200 μg/mL的注射液，随配随用，过时作废。

2)所有患者进行全面体格检查，采用标准对数视力表检查视力，行裂隙灯检测并行角膜刮片高倍镜检查，定期刮除角膜病灶区的表面变性和坏死组织，之后给予常规药物治疗：AMB滴眼液滴患眼0.5～1 h 1次，口服伊曲康唑0.2 g，每日1次。在此基础上，向患者及家属交代病情，签署知情同意书。A组患者另外签署角膜基质内注药操作同意书。

3)A组患者进行AMB角膜基质内操作过程：0.5%盐酸丙美卡因滴眼液滴患眼2次，间隔5 min，表面麻醉满意后常规消毒铺巾，显微镜下开睑器开睑。清理刮除角膜病灶区的表面变性和坏死组织，取1 mL注射器抽取 200 μg/mL AMB注射液0.5 mL备用。术者固定眼球后，手持注射器选取距离角膜溃疡及卫星灶边缘1～1.5 mm较健康部位的角膜缘。用针头平行刺入角膜基质层内，深达1/2 CT，沿角膜弧度潜行至病灶区。尽量靠近病灶中央，缓慢注入药物至水肿区大于病灶及卫星灶边缘1 mm止。退出针头，轻压针孔1 min防止药液外渗，再次洗眼。术中如穿破后弹力层，应立即退针，重选位置进针，避免与上次针路相通，以免药液进入前房。操作结束后继续常规治疗，根据病情可再次或多次角膜基质内注射。

4)观察并记录：每日裂隙灯及视力检查，出院后每周复查1次，随访3个月，记录患者主诉、视力、角膜溃疡范围、深度及眼内情况，直至治愈或接受其他治疗方法。1.3 统计学处理 计量资料以均值±标准差表示，A、B 2组间计量资料的比较应用独立样本t检验，分类资料比较应用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

1.4 疗效判定标准 有效：①治愈，即角膜溃疡愈合，荧光素染色阴性，前房积脓、角膜水肿消失，视力提高；②显效，即角膜溃疡病灶缩小或趋于愈合，伪足和卫星灶缩小或消失，前房积脓基本消失，视力不变或提高。无效：角膜溃疡无变化或扩大，前房积脓无减少或加重，或有并发症发生。

2 结果

接受治疗的70例眼中，治疗前大部分患眼(74.6%)的初始视力低于0.1，治疗后A组视力提高1行及以上者11例，B组视力提高1行及以上者8例，差异无统计学意义(χ2=2.244 5，P=0.062)。A、B组患者治疗前及治疗第3、7、14 天时的角膜溃疡面积见表1。治疗第3天和第7天时2组差异无统计学意义(t=0.950,P=0.432；t=0.857,P=0.456)。第14天时2组差异有统计学意义(t=3.794,P=0.021)。在A组患者中，治疗第3、7、14天时角膜溃疡愈合、上皮完整的患者比例分别为2.9%(1例)、28.6%(10例)、68.6%(24例)；在B组患者中，治疗第3、7、14天时角膜溃疡愈合、上皮完整的患者比例分别为0%(0例)、22.9%(8例)、51.4%(18例)。治疗第14天时，A组患者27例有效、8例无效；B组患者20例有效，15例无效，A组的疗效较B组理想(χ2=6.477 7，P=0.010 9)。A组治疗前及治疗第7天的角膜图见图1、图2。

表1 2组患者治疗前及治疗第3、7、14天时角膜溃疡的面积

图1. A组一患者治疗前照片

图2. AMB角膜基质内注射后第7天照片

在角膜溃疡面积≤25 mm2的轻度病情患者中，A、B组患者治疗前及治疗第3、7、14 天时的角膜溃疡面积见表2，治疗第7天时2组差异有统计学意义(P=0.043)。在角膜溃疡面积>25 mm2的重度病情患者中，2组的各个监测时间点的角膜溃疡面积差异均无统计学意义(表3)。

表2 轻度病情患者治疗前及治疗第3、7、14天时角膜溃疡的面积

表3 重度病情患者治疗前及治疗第3、7、14天时角膜溃疡的面积

23例无效者，根据病情接受患眼结膜遮盖术16例、角膜移植术4例、眼内容物剜除术2例。1例放弃治疗，自行出院。有效患者随访3个月，无再次复发者，失访9例。

不良反应：诉注射后患眼磨痛、流泪18例，约占54.3%，常规止痛药物对症治疗后缓解，未发现其他不良反应，无一例发生穿刺道感染。水肿消退后病灶区无明显穿刺瘢痕。

3 讨论

FK是一种严重的致盲性、化脓性深部真菌病，对眼球结构和视功能破坏极大，给患者家庭和社会带来了极大危害。目前我国大陆地区FK的致病菌主要为镰刀菌属和曲霉菌属等[2]，其中前者比例高达60%以上，并且对多种抗真菌药物不敏感，导致FK治疗困难，相较于其他类型的感染性角膜炎，治疗周期更长，预后更差。

AMB是从链丝菌培养液中分离得到的多烯类抗生素，能与真菌包浆膜上的固醇结合，引起细胞内容物外渗，导致真菌生长停止，最终死亡。其全身应用副作用大，但局部应用副作用相对削弱。有研究[3]表明，与氟康唑、咪康唑、伊曲康唑、特比萘芬、氟胞嘧啶比较，AMB对镰刀菌属的最低抑菌浓度(minimal inhibitory concentration, MIC)最低，MIC90为2.0 mg/L,MIC50为1.0 mg/L，对烟曲霉、黄曲霉、假丝酵母(念珠菌)等其他菌属也是敏感药物之一，因此在FK的治疗中越来越受到重视。AMB临床应用其脱氧胆酸钠复盐，5%葡萄糖稀释为滴眼液后未发现沉淀，0.15%是国内外公认的副作用最小的有效浓度[4]。4 ℃保存抗菌效价可保持6周，滴眼后60 min还保持较高浓度[5]。其缺点是不能透过血-眼屏障，不溶于水，角膜内穿透性差且内眼不吸收。有文献[6]报道，角膜不完整的情况下，可增加药物眼的通透性。因此，在早期感染患者清除部分病灶后使用该药，表现出良好的治疗效果；当角膜上皮开始覆盖或病灶深入表面污秽的情况下，疗效减弱。

AMB眼部局部用药的主要方式有：局部滴眼、角膜基质内注药、前房内注药。由于上述原因AMB的角膜穿透力差，生物利用率低，尤其是对角膜深层溃疡或波及内皮前房者，效果不佳。而前房内注药[7]对眼球损伤大，前房炎症及不良反应大，仅适应用于大量前房积脓或眼内炎等严重角膜炎患者的抢救性治疗中。AMB角膜基质内注药避免了变性坏死组织或角膜上皮对药物分子的屏障作用，直接使角膜组织达到很高的药物浓度以发挥杀菌、抑菌作用，并且对角膜创伤较小，无严重并发症。动物实验[8]表明：AMB单次角膜基质内注药后7 d，角膜内的药量超过绝大部分真菌体外实验的治疗量，因此临床给药间隔可为7 d，无需短期内频繁注射。AMB角膜基质内注药不需特殊器械和材料，操作简单易行，价格低廉。在本研究中，应用AMB角膜基质内注药联合滴眼的患者溃疡愈合更为迅速，药物治疗有效率高，疗效满意，不仅高于本研究中的单纯滴眼对照组，也优于其他报道[9]中类似病例单纯抗菌药物滴眼及全身药物治疗。本研究发现，在溃疡面积较小时，AMB角膜基质内注射可以加强药物作用，加速溃疡愈合；但在溃疡面积较大时，2种治疗方式的效果比较差异无统计学意义，可能是由于病灶面积大，浸润深，病情较重，单纯药物治疗不能控制病情，常常需要联合手术治疗。由此可推知，药物的不同给药途径可一定程度上影响药效，但不能从根本上改变病程进展。另外，将患者根据病情分组比较时发现，在第14天时2组治疗方式的效果差异无统计学意义。可能是由于样本量减小，导致选择误差增加所致；也可能是由于AMB角膜基质内注射后经过一定时间代谢后，药物浓度和药效有所下降，从而接近AMB单纯滴眼的效果，还需要收集更多样本继续做进一步的研究。

综上所述，AMB角膜基质内注射弥补了抗真菌药物滴眼及全身应用的不足，是治疗FK的安全、有效给药途径，适合广大基层医院。本研究中的部分无效病例，联合了其他手术方法治疗，考虑AMB角膜基质内注射可以和其他药物或手术灵活配合，以取得更好疗效。另外，注射后角膜组织有何生理、病理变化，对角膜内皮细胞的影响如何，还需要进一步研究和探讨。

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(本文编辑 诸静英)

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Intrastromal amphotericin B injection in the treatment of fungal keratitis

CHENHai-ting,FENGXue-yan,FANYu-xiang.
DepartmentofOphthalmology,CangzhouCentralHospital,Cangzhou061000,China

FAN Yu-xiang, Email: 13932798599@139.com

Objective To investigate the clinical effect and safety of intrastromal amphotericin B injection in the treatment of fungal keratitis. Methods Seventy patients (70 eyes) with fungal keratitis were enrolled and divided into two groups. Thirty-five eyes received intrastromal amphotericin B injection combined with local and systemic anti-fungal drugs (group A), while 35 eyes only received topical application (group B). The therapeutic effect and side-effect were evaluated. Injection was repeated if necessary. Results The decrease in the area of keratomycosis in group A was significantly greater than that in group B at day 7 and day 14. The percentage of re-epithelialization in group A was significantly higher than that in group B at day 14. Group A had better therapeutic efficacy than group B. No obvious adverse reactions were observed. Twenty two eyes received surgical treatment. Conclusions Intrastromal amphotericin B injection is an effective and safe way to treat fungal keratitis.(Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2015,15:344-347)

Amphotericin B; Intrastromal injection; Fungal keratitis

河北省沧州市中心医院眼一科 沧州 061000

范玉香(Email：13932798599@139.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.05.011

2014-08-14)