双重粘弹剂在伴有2型糖尿病的白内障患者超声乳化手术中对角膜内皮的保护作用

史春生

双重粘弹剂在伴有2型糖尿病的白内障患者超声乳化手术中对角膜内皮的保护作用

史春生

目的 探讨伴有2型糖尿病的白内障患者在超声乳化手术中使用双重粘弹剂，对角膜内皮的保护作用。方法将56例伴有2型糖尿病的白内障的患者(60眼)随机分为两组，试验组于术中使用粘弹剂Duovisc，对照组术中使用粘弹剂透明质酸钠。分别检测两组患者术前、术后3天、1个月、3个月的中央角膜厚度与角膜内皮细胞密度。结果患者术后3天、1个月、3个月的角膜内皮细胞密度均低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)；术后3天、1个月对照组中央角膜厚度显著高于试验组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论伴有糖尿病的白内障患者在超声乳化手术中使用双重粘弹剂可有效保护角膜内皮细胞。

白内障超声乳化术；角膜内皮细胞；中央角膜厚度；粘弹剂

白内障超声乳化手术是治疗白内障的主要手术方法, 角膜内皮细胞损伤性水肿是其常见并发症，术后早期的角膜水肿不仅影响视力的恢复，给患者带来一定的精神负担[1]。即使术后无明显角膜水肿反应，角膜内皮细胞的损伤也在所难免。Lee等[2]研究发现糖尿病患者角膜内皮变异系数增高、抗损伤能力差，术中应选择适合的粘弹剂保护角膜内皮，减少术后角膜水肿的发生。对于伴有2型糖尿病的白内障患者，我院在超声乳化术中使用透明质酸钠和Duovisc两种粘弹性物质，并对角膜内皮细胞的保护作用进行比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2014年4～7月，我院收治符合白内障手术适应证的患者56例(60眼)，患者均伴有2型糖尿病。患者中，男性29例，女性27例；年龄53～85岁。56例患者随机分为试验组与对照组。试验组27例(30眼)，男性14例，女性13例，平均年龄72.5岁；对照组29例(30眼)，男性14例，女性15例，平均年龄71.7岁。两组患者年龄、性别差异无统计学意义(P>0.05)。患者入选标准: 两组患者2型糖尿病诊断明确,现口服降糖药物或皮下注射胰岛素血糖控制9.0 mmol/L以下,1个月内血糖控制稳定,糖化血红蛋白<8%，病程5～13年；根据LOCS Ⅱ分类晶状体核硬度在Ⅲ～Ⅳ级。排除标准：眼部并发其他疾病，如角膜病变、前节炎症、青光眼、眼部外伤，具有眼部手术史；术前角膜内皮细胞密度<1 500 个/mm2的患者。

1.2 方法 所有患者术前均进行常规眼部前后节检查、中央角膜厚度与中央角膜内皮细胞密度检查，角膜内皮细胞密度检测时，每次记数20～30个细胞，检测3次,取平均值。记录中央角膜内皮细胞密度，计算角膜内皮细胞丢失率。

1.3 仪器与材料 超声乳化机为 NIDEK OPHTHALMIC SURGICAL SYSTEM CV-7000。人工晶状体为博士伦公司的AKREOS-ADAPT及ADAPT-AO。非接触角膜内皮镜(SP,9000;KONAN,Tokyo,Japan)和内皮细胞分析软件(Cell Count, KONAN,Tokyo,Japan)。试验组使用的粘弹剂为美国Alcon公司的Duovisc，其中Provisc为1 %透明质酸钠；Viscoat为3 %透明质酸钠:4 %硫酸软骨素(3 ∶1)。对照组使用的粘弹剂为山东福瑞达公司的爱维为1 %透明质酸钠。

1.4 手术方法 术前30 min复方托比卡胺滴眼液(美多丽)充分散瞳，盐酸丙美凯因(爱尔卡因)行眼表面麻醉，于上方角膜缘做3.2 mm角膜隧道切口，并于角膜缘2 ∶00位处做一侧切口，前房注入适量粘弹剂，连续环形撕囊后，根据不同的核硬度分别采用原位劈核技术碎核法或拦截劈核法，并将核碎块吸出，清除晶状体皮质，注入适量粘弹剂，植入折叠人工晶状体。冲洗前房，置换出粘弹剂，检查手术切口无房水渗漏，术眼清洁包扎。术后予妥布霉素地塞米松滴眼液(典必殊)滴眼，托比卡胺滴眼液散瞳。试验组粘弹剂使用：先将0.1～0.2 mL的Viscoat注入前房瞳孔区中央，再将Provisc注入在Viscoat隆起下，使Viscoat逐渐展开附着于角膜内表面。在植入人工晶状体时先注入Provisc，在Provisc中间注入Viscoat，再植入人工晶体。对照组粘弹剂使用：注入适量透明质酸钠。术中超声最大能量35%，最大负压400 mmHg, 流量为30 mL/L。以上所有手术操作均由同一医师完成。

2 结果

2.1 两组患者术前、术后中央角膜内皮细胞密度比较 术前两组患者中央角膜内皮细胞密度差异无统计学意义(t=0.99,P>0.05)；两组术后各时间中央角膜内皮细胞密度均低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者术后3天、1个月、3个月的内皮细胞密度进行比较，试验组均高于对照组，差异有统计学意义(t=2.21、2.30、2.25,P<0.05)。见表1。术后3个月，试验组中央角膜内皮细胞的丢失率为6.80%，对照组为11.41%。

表1 两组患者术前、术后中央角膜内皮细胞密度比较个/mm2)

2.2 两组患者术前、术后中央角膜厚度比较 术前两组间患者中央角膜厚度差异无统计学意义(t=0.633,P>0.05)；两组患者术后3天、1个月的中央角膜厚度均高于术前，差异有统计学意义(t=2.367、3.103，P<0.05)。两组术后3天、1个月的中央角膜厚度进行比较，对照组显著高于试验组，差异有统计学意义(t=2.128、2.19，P<0.05)；而术后3个月时，患者中央角膜厚度仍高于术前，两组患者中央角膜厚度差异无统计学意义(t=1.42，P>0.05)。见表2。

表2 两级患者术前、术后中央角膜厚度

3 讨论

角膜内皮细胞随年龄的增加而不断减少，白内障手术可导致角膜内皮细胞进一步损伤，且术后角膜内皮细胞变化并不能完全根据术前检查结果予以预测[3]，尤其在合并青光眼、糖尿病、硬核、角膜内皮营养不良的白内障患者，其角膜内皮细胞形态和功能发生改变，细胞的自我修复及代偿功能下降，对眼部疾病、损伤及手术缺乏防御能力大幅度降低[4-7]，如果在手术中损失过多，可能在若干年后出现角膜内皮密度低于400～500 个/mm2，而发生角膜内皮失代偿。粘弹性物质在眼前节手术，尤其是在白内障手术中可以减少核碎片，灌注液冲刷等各种手术因素对角膜内皮细胞的损伤，维持良好前房形成,起到很好的保护角膜内皮、虹膜等眼内组织的作用, 在1972年首次被Balazes等[8]提出。

在白内障手术中使用何种粘弹剂，如何能够起到更好地保护角膜内皮的作用，值得临床探讨。白内障手术使用的粘弹剂可分为内聚性和弥散性[9]。内聚性粘弹剂，具有黏度高、弹性好的特点，便于形成眼内操作的活动性空间，手术完毕时容易吸除, 现已在白内障超声乳化手术中广泛应用。弥散性粘弹剂，表面张力低，能在内皮细胞表面充分展开，形成平滑的、与角膜内皮细胞黏附良好的薄层，覆盖面积达90%，有良好的软垫保护作用,减少手术过程中超声产生冲击波、热效应、湍流、和自由基等有害因素对角膜内皮细胞的损伤。但在注吸过程中，不易被吸出[10]。Viscoat是硫酸软骨素的混合粘弹剂，属于弥散性粘弹剂。Arshinoff[11]联合使用两种粘弹剂的软壳技术，通过组合应用，发现术中易于手术操作，能更好地保护角膜内皮。 Miyataetal等[12]在硬核的白内障超声乳化手术中联合使用Viscoat和Provisc，可减轻患者术后角膜水肿的发生程度。

本研究两组间的患者基本情况、晶状体核的硬度、术前角膜内皮的数量均无显著差异，两组患者手术中均100%成功完成连续环形撕囊。术后两组角膜内皮细胞数均较术前减少，试验组术后角膜内皮细胞密度减少程度较轻，两组角膜内皮减少的数目差异有统计学意义。试验组术后3个月角膜内皮丢失率低6.8%，低于Ishikawa等[13]报告的硬核白内障术后角膜内皮细胞的损失率(10.0%)；对照组术后3月角膜内皮损失率为11.4%，与Ishikawa等[13]结果相似。中央角膜厚度增加可反映角膜水肿程度，间接反映角膜内皮细胞的功能的损伤程度。本研究术后3天，两组患者中央角膜厚度较术前增加明显，但试验组中央角膜厚度的增大程度低于对照组；术后1个月，两组患者中央角膜厚度仍高于术前，但试验组中央角膜厚度有明显恢复，两组差异有统计学意义；术后3个月，两组患者中央角膜厚度增加程度差异明显。表明试验组患者术后角膜水肿发生程度轻，恢复快。双重粘弹剂组合Duovisc充分发挥了内聚性和弥散性粘弹剂的性能优势，提高了手术安全性，缩短了术后恢复时间，为角膜内皮细胞提供了最大限度的保护，可有效减少角膜并发症，拓宽了白内障超声乳化手术术的适应证。

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(2014-12-01 收稿 2015-03-10 修回)

Protective effect of different ophthalmic viscosurgical devices on corneal endothelial cells during phacoemulsification on diabetic cataract patients

ShiChunsheng

DepartmentofOphthalmology,AnhuiNO.2ProvincialPeople′sHospital,Hefei230000,China

Objective To evaluate the protective effect of different ophthalmic viscosurgical devices on corneal endothelial cells during phacoemulsification in diabetic cataract surgery.MethodsFifty-six diabetic cataract patients (60 eyes)were randomly assigned to 2 equally sized groups; the first group used bilviscoelastic materials Duovisc as observation group, while the second group used Healon alone as control group. Observation was conducted on endothelial cell density and central corneal thickness of preoperative, postoperative 3 d, 1 month and 3 months.ResultsThe density of the corneal endothelium in postoperative 3d-3months was lower than in preoperative. The central corneal thickness of observation group in postoperative 3d-1 month was lower than that of control group. The corneal endothelial cell loss rate of observation group in postoperative 3 months was lower than that of control group. The results had statistically significant difference (P<0.05).ConclusionFor cataract patients with diabetics, the application of the bilviscoelastic material Duovisc to protect corneal endothelial is more effective.

Cataract phacoemulsification;Corneal endothelium;Central corneal thickness;Bilviscoelastic materials

230000 合肥 安徽省第二人民医院眼科

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.06.019