颅脑损伤去骨瓣减压术后早期颅骨成形对患者神经功能及远期预后的改善作用

沙 林 黎 军 殷 杰 安 刚 马庆防 宗海亮 曹 垒

颅脑损伤去骨瓣减压术后早期颅骨成形对患者神经功能及远期预后的改善作用

沙 林 黎 军 殷 杰 安 刚 马庆防 宗海亮 曹 垒

目的 探讨颅脑损伤去骨瓣减压术后早期颅骨成形对患者神经功能及远期预后的改善作用。方法选取徐州市中心医院2010年4月至2013年6月收治的37例颅脑外伤去骨瓣减压后遗留大面积颅骨缺损的患者作为研究组，研究组在去骨瓣减压术后早期(5～8周)进行颅骨成形术。颅脑损伤去骨瓣减压术后常规时间内(3～6个月)行颅骨成形的患者37例为对照组。术后采用神经功能缺损评分评价患者近期神经功能改善情况；术后随访1年，评价患者预后情况，并采用Fugl-Meyer量表评定患者肢体运动能力，采用Barthel指数评价患者日常生活能力。结果颅骨成形前两组神经功能缺损评分无明显差异，术后2、4周时研究组神经功能缺损评分明显低于对照组(P<0.05)。术后4周，研究组颅骨缺损综合征发生率明显低于对照组(P<0.05)。术后1年，研究组恢复良好患者比例明显高于对照组，重度残疾患者比例明显低于对照组(P<0.05)；研究组Fugl-Meyer、Barthel评分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论颅脑损伤去骨瓣减压患者早期行颅脑成形术可促进患者近期神经功能恢复，减少颅骨缺损相关并发症，对提高患者远期运动、生活能力、改善预后有积极作用。

去骨辦减压；早期颅骨成形术；神经功能；日常生活能力；预后

目前去骨瓣减压在救治颅脑患者方面应用广泛，但实践显示去骨瓣后大面积的颅骨缺损很容易导致脑脊液循环紊乱，并在一定程度上影响脑皮层灌注，对患者神经功能的恢复有不利影响[1]。长时间的颅骨缺损很容易导致患者出现各种相关并发症，影响预后结局。目前有学者探讨早期颅骨成形的可行性，以期在迅速改善颅内压后早期进行颅骨成形，以减少颅骨缺损对患者预后的影响[2]。本文选择我院颅脑损伤去骨瓣减压患者，探讨早期颅骨成形对患者神经功能及远期预后的改善作用，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2010年4月至2013年6月收治颅脑外伤去骨瓣减压后遗留大面积颅骨缺损的患者37例，设为研究组，研究组在去骨瓣减压术后早期(5～8周)进行颅骨成形术。另选取颅脑损伤去骨瓣减压术后常规时间内(3～6个月)行颅骨成形的患者37例为对照组。对照组中，男性21例，女性16例；年龄23～69岁，平均(32.3±10.5)岁；颅骨缺损面积(86.5±20.8)cm2；成形术前伴颅骨缺损综合征28例，硬膜下积液19例。研究组中，男性24例，女性13例；年龄19～61岁，平均(31.9±8.6)岁，颅骨缺损面积(88.4±19.2)cm2；颅骨成形前伴颅骨缺损综合征26例，硬膜下积液18例。两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 病例选择 患者因颅脑损伤后难治性高颅压行单侧去骨瓣减压；颅骨缺损面积不少于4 cm×5 cm；去骨瓣后颅内压恢复正常。排除颅内占位性病变者，头皮愈合不良或出现软组织感染者，合并颅内其他器质性病变者，排除植物生存患者。

1.2.2 手术方法 对照组患者按常规在去骨瓣减压后3～6个月进行颅骨成形术，研究组患者在去骨瓣减压术后早期(5～8周)进行颅骨成形术，均采用计算机三维塑形钛网为修补材料，利用合成材料或自体颞肌筋膜进行无张力硬脑膜成形[3]。

1.2.3 神经功能缺损评价 两组患者颅骨成形术前及术后早期(1个月内)采用临床神经功能缺损评分评价患者神经功能改善情况，每周评价1次。0～15分为轻度神经功能缺损；16～30分为中度神经功能缺损，31～45分为重度神经功能缺损。并观察成形术后患者颅骨缺损综合征、硬膜下积液等并发症改善情况。

1.2.4 肢体运动功能与日常生活能力评价 颅骨成形术后全部患者随访1年，采用Fugl-Meyer量表评定患者肢体运动能力，<50分为严重运动障碍，50～84分为明显运动障碍，85～95分为中度运动障碍，96～99分为轻度运动障碍，100分为功能正常。采用Barthel指数评价患者日常生活能力，0～25分为极严重障碍，26～45分为严重障碍，46～70分为中度障碍，>70分为轻度障碍。

1.2.5 GOS预后评分 颅骨成形术后1年采用GOS预后评分评价患者预后情况。恢复良好：患者恢复正常工作生活；轻度残疾：患者残疾但可独立生活，能在保护下工作；重度残疾：患者清醒、残疾，日常生活需要照料。

2 结果

2.1 神经功能及颅骨缺损并发症改善情况 颅骨成形术前，两组患者神经功能缺损评分差异无统计学意义(P>0.05)。颅骨成形术后2、4周，两组患者神经功能缺损评分减低，但是研究组神经功能缺损评分明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。颅骨成形术后4周，研究组颅骨缺损综合征发生率明显低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者神经功能与颅骨缺损并发症改善情况

2.2 术后预后情况比较 颅骨成形术后随访1年，采用GOS预后评分评价患者预后情况。研究组恢复良好患者比例明显高于对照组(P<0.05)，重度残疾患者比例明显低于对照组(P<0.05)，两组轻度残疾患者构成比差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3 肢体运动功能与日常生活能力评价 颅骨成形术前，两组患者Fugl-Meyer、Barthel评分差异无统计学意义(P>0.05)。术后1年，研究组Fugl-Meyer、Barthel评分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 两组患者术后预后情况比较[n(%)]

表3 两组患者颅骨成形前后肢体运动功能与日常生活能力评价

3 讨论

颅内高压可引起颅脑损伤患者死亡，而去骨瓣减压可以快速有效地降低颅内，对缓解患者病情，挽救患者生命有重要作用，目前已经成为临床救治颅脑损伤患者的最常用手段[4]。但是临床研究显示去骨瓣减压会造成大面积的颅骨缺损，容易导致各种颅骨缺损相关并发症的出现，如颅骨缺损综合征、硬膜下积液等。颅骨缺损的病理状态下，患者常出现头痛、眩晕、易怒、肢体障碍及失语不易恢复，容易诱发癫痫等情况，统称为颅骨缺损综合征[5]。Archavlis等[6]认为颅骨缺损患者出现的一系列神经症状，一方面是由于颅骨缺损处皮瓣松弛，颅内容物随体位变化出现移位或牵拉；另一方面由于脑组织缺乏可支撑的皮瓣，在去骨瓣减压后，患者易发生脑脊液循环异常和脑皮层灌注减少。

颅骨缺损会导致整个脑组织血流动力学异常，导致脑代谢和脑功能异常，并且上述各种脑血流或代谢的变化会在颅骨成形后得到部分纠正[7]。而Winkler等[8]研究显示颅骨成形术能够增强同侧大脑中动脉及颈内静脉的血流量；并且相对于颅骨缺损时，颅骨成形后患者脑脊液流体动力学趋于稳定。而王国福等[9]研究显示颅骨修复可有效改善患者坐位时的脑血流速度。去骨瓣减压后长时间大面积的颅骨缺损会对脑组织产生明显不利影响，这在一定程度上会影响神经功能的恢复，因此颅内压恢复后，应该尽早行颅骨成形，以保护脑组织促进神经功能恢复。

临床关于去骨瓣减压后颅骨成形的时间并无统一标准，临床多选择术后3～6个月进行颅骨成形。但是长时间颅骨缺损将导致严重的脑皮质灌注异常、脑组织代谢异常以及脑脊液循环异常，这对患者神经功能的恢复会产生明显的不利影响，并且会随着颅骨缺损时间的延长而加重。因此有学者尝试进行早期颅骨成形，宋健等[10]选择去骨瓣减压后1～3个月内行颅骨修补，结果显示早期颅骨修补能够有效改善颅骨缺损患者脑灌注水平，尤其能改善颅骨缺损侧大脑皮层的脑灌注，从而改善患者神经功能。本文研究组患者在去骨瓣减压术后5～8周行早期颅骨成形，结果显示成形术后2、4周患者神经功能缺损评分明显低于对照组，说明患者神经功能改善更明显，与文献报道相符。张建斌等[11]研究显示重型颅脑损伤去骨瓣减压后早期颅骨成形患者，成形术后早期神经功能康复情况要明显优于传统颅骨成形患者，并且患者颅骨缺损综合征明显减少，远期预后GOS评分明显低于对照组。本文中研究组患者远期随访显示恢复良好患者比例明显高于对照组，重度残疾患者比例明显低于对照组。此外,本文远期随访显示研究组Fugl-Meyer、Barthel评分明显高于对照组，说明早期颅骨成形对患者运动能力和生活能力的改善也有积极作用。

相对于常规时间颅骨成形，早期颅骨成形在患者恢复方面有诸多优势，但手术也存在一定风险，其术中可能出现分离困难、渗血较多、对脑组织造成二次损害等，另外手术时间长，对手术操作技术的要求更高。对颅内压不稳定、颅内肿物、脑肿胀、开放性颅脑损伤、颅内感染、一次手术脑膜未关闭严密的患者不建议早期修补。但是鉴于早期颅脑成形在促进患者近期神经功能恢复、减少颅骨缺损相关并发症、提高患者远期运动生活能力、改善预后结局方面给患者带来的益处，严格把握适应证，术中仔细操作、术后严密监测的情况下是可行的。

[1] 吴先良,姜洪,邓忠勇,等.颅骨缺损早期修补的临床研究[J].中国医师杂志,2011,13(5):654-655.

[2] 岑庆君,高忠恩,李莉霞,等.早期颅骨缺损修补术的效果及安全性研究[J].中国现代手术学杂志,2012,16(3):171-173.

[3] 刘金龙,揭家广,张高健,等.大骨瓣减压术后颅骨缺损的三维成形钛网修补术[J].安徽医学,2014,35(3):358-360.

[4] 邓仲存,赵长安.去骨瓣减压术后早期颅骨修补术对患者预后的影响[J].中国现代医生,2010,48(17):27-28,41.

[5] 马笑宇,陆朝晖.重型颅脑外伤去骨瓣减压术后早期颅骨成形术对患者早期、远期影响研究[J].临床和实验医学杂志,2012,11(19):1545-1546.

[6] Archavlis E,Carvi YN. The impact of timing of cranioplasty in patients with large cranial defects after decompressive hemicraniectomy [J]. Acta Neurochir(Wien),2012,154(6):1055-1062.

[7] 李谷,温良,杨小锋,等.早期颅骨修补对颅脑创伤患者预后的影响[J].中华神经外科杂志,2008,24(10):750-752.

[8] Winkler PA,Stummer W,Linke R,et al.Influence of cranioplasty on postural blood flow regulation,cerebrovascular reserve capacity,and cerebral glucose metabolism [J].J Neurosurg,2000,93(1):53-61.

[9] 王国福,刘智良,陈祥忠,等.颅骨修补术对颅骨缺损患者脑血流动力学的影响(附12例报道)[J].中华神经医学杂志,2007,6(5):491-493.

[10]宋健,杜浩,刘敏,等.早期颅骨修补术对颅骨缺损患者脑灌注及生存质量的影响[J].中国临床神经外科杂志,2013,18(5):274-275,285.

[11]张建斌,杜晓光,杨学会,等.重型脑外伤后早期颅骨成形改善神经功能及预后[J].中华神经外科疾病研究杂志,2011,10(2):158-162.

(2014-08-27 收稿 2015-02-15 修回)

Role of early cranioplasty after decompressive craniectomy surgery on neurological function improvement and long-term prognosis of patients with craniocerebral injury

ShaLin,LiJun,YinJie,etal

DepartmentofNeurosurgeryCentralHospitalofXuzhouCity,Xuzhou221009,China

Objective To investigate the role of early cranioplasty after decompressive craniectomy surgery on the neurological function improvement and long-term prognosis of patients with craniocerebral injury.MethodsThirty-seven patients underwent decompressive craniectomy surgery due to craniocerebral injury in our hospital were selected, and given early cranioplasty in 5～8 weeks after decompressive craniectomy. And 37 patients given conventional cranioplasty in 3～6 months after decompressive craniectomy were randomly selected as control group. After cranioplasty, score of neurological deficits was used to evaluate neurological function, all patients were followed up for 1 year in order to evaluate the prognosis of patients, and the Fugl-Meyer scale was used to evaluate physical exercise capacity of patients, and Barthel index (Barthel) was used to evaluate daily living activities of patients.ResultsBefore cranioplasty, neurological deficit score of the two groups was not significantly different, but the neurological deficit scores of study group in 2 and 4 weeks after surgery were significantly lower than those of the control (P<0.05). Four weeks after cranioplasty, the incidence of skull defect syndrome in study group was significantly lower than in the control group (P<0.05). One year after cranioplasty, good recovery proportion of the study group was significantly higher than that of the control, and severe disability proportion was significantly lower than that of the control group (P<0.05); Fugl-Meyer, Barthel scores were significantly higher than those of the control group, and the difference was statistically significant (P<0.05).ConclusionIn patients with craniocerebral injury, early cranioplasty after decompressive craniectomy surgery can promote recent neurological function recovery, reduce skull defect-related complications, and has positive effect in improving patients' long-term exercise capacity, daily living activities and prognosis outcome.

Decompressive craniectomy surgery;Early cranioplasty;Nerve function;Activities of daily living;Prognosis

221009 江苏省徐州市中心医院神经外科

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.06.029