甲氨蝶呤联合米非司酮治疗异位妊娠的作用探讨*

张国琼

(重庆市合川区人民医院妇产科，重庆 合川区 401520)

异位妊娠为妇科比较常见的疾病，同时也是较为常见的一类急腹症，主要是受精卵着床于子宫的体腔以外［1］。患者临床表现通常为阴道的少量流血和停经等，不予及时诊断、治疗，可能出现妊娠囊的破裂出血，严重者则危及生命［2］。研究显示，异位妊娠主要病因为慢性盆腔炎、输卵管的炎症等，急腹症患者采取手术治疗与否，应视病情的轻重程度而定［3］。文献报道，保守方案治疗异位妊娠患者，也能够取得较好的临床疗效。本文回顾分析自2008年6月至2013年6月妇产科采用保守方案治疗的135例异位妊娠患者的临床资料，旨在研究异位妊娠应用甲氨蝶呤、米非司酮不同方案联合治疗的临床效果。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:自2008年6月至2013年6月以来，选择采用保守方案治疗的135例异位妊娠患者临床资料，依据治疗方案中甲氨蝶呤的给药方式将其分为分次肌注组(n=45)、单次肌注组(n=45)、穿刺注药组(n=45)。分次肌注组中，年龄最大32岁，最小22岁，平均年龄为(28.6±6.2)岁，平均妊娠(2.6±1.2)次，平均生产(1.4±1.1)次，血 β-HCG 平均(1139.6±435.2)IU/L，包块直径平均为(3.4±1.3)cm;单次肌注组中，年龄最大33岁，最小 21岁，平均年龄为(27.9±6.8)岁，平均妊娠(3.1±1.3)次，平均生产(1.6±1.2)次，血β-HCG 平均(1187.5±511.5)IU/L，包块直径平均为(3.6±1.2)cm;穿刺注药组中，年龄最大 34 岁，最小 22岁，平均年龄为(29.3±6.5)岁，平均妊娠(2.7±1.2)次，平均生产(1.5±1.1)次，血 β-HCG 平均(1173.3±487.5)IU/L，包块直径平均为(3.5±1.3)cm。上述三组在年龄、孕产次数、血β-HCG水平、包块直径方面，均不存在统计学差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准:血β-HCG水平为2000IU/L以下者;异位妊娠直径超声提示4cm以下者;无活动性内出血、生命体征平稳者;无药物治疗禁忌症者;同意保守治疗、有生育要求、签署知情同意书者。

1.3 排除标准:排除血 β-HCG水平＞2000IU/L，并呈持续上升者;排除包块直径5cm以上者;排除妊娠破裂出血者;排除生命体征不稳定者;排除肝肾功能异常者。

1.4 治疗:分次肌注组，应用小剂量甲氧蝶呤分次进行肌肉注射，每天0.4mg/kg肌注，一个疗程5d，同时应用米非司酮口服，25mg/次，每次间隔12h，连续服用3d，在服药前后的2h内需禁食水。单次肌注组，单次应用1mg/kg甲氨蝶呤进行肌内注射，同时应用米非司酮口服，25mg/次，每次间隔12h，连续服用3d，在服药前后的2h内需禁食水。穿刺注药组，阴道超声下对异位妊娠囊进行穿刺注药，排空膀胱呈膀腕截石位，于阴道超声下，对阴道穹窿予双腔17G穿刺针实施穿刺，刺入妊娠囊即拔出针芯，抽净囊内液体，一次缓慢注射40mg甲氨蝶呤+2mL生理盐水于妊娠囊内，同时应用米非司酮口服，25mg/次，每次间隔12h，连续服用3d，在服药前后的2h内需禁食水。同时抗感染治疗3d。

1.5 观察指标:观察对比三组治疗 4d、7d、10d、14d 时β-HCG(血人绒毛膜促性腺激素)下降率，观察对比三组治疗7d、14d时异位妊娠包块直径的改变情况，观察对比三组治疗期间妊娠包块破裂、肝肾功能异常、WBC下降、胃肠道等不良反应的发生情况。

1.6 统计学处理:选择SPSS19.0软件对数据予以统计处理，其中计量资料以±s表示，其计量资料对比选择t检验;其计数资料对比选择χ2检验，将P＜0.05作为统计学差异。

2 结果

2.1 三组治疗 4d、7d、10d、14d 时的 β-HCG 下降率对比，均不具差异(P＞0.05)，见表 1。

表1 三组各时点β-HCG下降率对比?±s)

表1 三组各时点β-HCG下降率对比?±s)

组别 n 治疗4d 治疗7d 治疗10d 治疗14d分次肌注组 45 24.62±21.38 52.43±40.45 62.25±35.58 78.37±20.46单次肌注组 45 26.36±24.62 57.74±39.76 61.63±34.23 79.41±20.58穿刺注药组 45 22.59±21.83 46.63±41.27 58.54±38.57 78.67±21.22 F 值 0.438 0.779 0.851 0.429 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 三组治疗7d、14d时异位妊娠包块直径的改变情况对比，均不具有差异(P＞0.05)，见表 2。

2.3 分次肌注组不良反应发生率与单次肌注组、穿刺注药组相较，呈明显差异(P＜0.05)，单次肌注组不良反应发生率与穿刺注药组相较，不具有差异(P＞0.05)。但穿刺注药组有2例患者于穿刺时出现妊娠包块破裂，改行手术治疗，见表3。

表2 三组各时点异位妊娠包块直径的改变情况对比(cm，±s)

表2 三组各时点异位妊娠包块直径的改变情况对比(cm，±s)

组别 n 治疗7d 治疗14d分次肌注组 45 2.35±1.64 1.79±1.43单次肌注组 45 2.23±1.83 1.81±1.58穿刺注药组 45 2.54±1.23 1.92±1.27 F 值 0.569 0.427 P 值 ＞0.05 ＞0.05

表3 三组治疗期间不良反应发生情况对比n(%)

3 讨论

异位妊娠主要因受精卵未于子宫体腔着床，着床于子宫体腔以外其他部位导致的急症。该病患者不仅会出现早孕、停经、腹痛、阴道的少量出血等表现。病情严重时，将引发大出血，甚至危及患者生命［4］。异位妊娠临床诊断主要根据患者临床表现、病史、孕酮值、血β-HCG等。孕酮值、血β-HCG监测输卵管内胚胎情况，对病情动态观察，同时也可作为患者好转以及治愈的依据［5］。异位妊娠者的临床治疗包括保守、手术两种。研究显示，若出现急腹症，活动性出血增多，或是持续性异位妊娠则应手术治疗。采取保守治疗的原则通常是有生育要求，特别是患者对侧输卵管也有病变的情况［6］。同时，保守治疗能够避免手术风险、组织损伤对机体产生的进一步影响。

文献报道，保守治疗异位妊娠，甲氨蝶呤、米非司酮已经成为常用药物。研究显示，因米非司酮能够拮抗孕激素受体与孕酮结合，促使绒毛组织、蜕膜坏死，最终可以导致胚胎的死亡［7］。而因子宫外组织包括输卵管等孕激素的受体较少，常需米非司酮大剂量治疗，从而增加疗效。此外，另据研究显示，甲氨蝶呤是抗叶酸类的抗肿瘤药，经抑制二氢叶酸还原酶产生肿瘤细胞阻碍合成的作用，对肿瘤细胞的生成、繁殖形成抑制，异位妊娠在米非司酮大剂量联合治疗下，效果显著［8］。

甲氨蝶呤治疗方案包括局部性、全身性两种方案，局部用药、全身用药各有优缺点，局部用药时，药物可直接进入到妊娠囊内而发挥作用，并且血液循环中的药物也较全身性给药少，患者不良反应也相应减少，但需要具备一定的操作技术，难度较大。而全身用药治疗简单易行，由于药物首先到达血液循环，之后再进入病变部位，患者不良反应多，因此治疗方案的选择应视患者临床具体情况，合理判断。

本文结果显示，三组治疗4d、7d、10d、14d时的 β-HCG下降率对比，三组治疗7d、14d时异位妊娠包块直径的改变情况对比，均不具差异，说明三组疗效相当。而分次肌注组不良反应发生率与单次肌注组、穿刺注药组相较，呈明显差异，说明分次肌注组的不良反应率高于其他两组，而单次肌注组不良反应发生率与穿刺注药组相较，不具差异，但穿刺注药组有2例患者于穿刺时出现妊娠包块破裂，改行手术治疗，说明甲氨蝶呤单次肌注具有较低的不良反应率，并且安全性也较高。

综上所述，异位妊娠应用甲氨蝶呤、米非司酮联合治疗，通过协同作用，不仅可以减少用药量，而且不良反应也较小，适用于保守治疗。在甲氨蝶呤给药方案方面，分次小剂量肌注的不良反应率要高于单次肌注、穿刺注药方案，尽管穿刺注药方案的不良反应率低，但操作难度大，可能导致包块破裂，因此，甲氨蝶呤单次肌注、米非司酮口服方案既具有应用便利、不良反应小等优点，同时也具有较高的安全性，效果显著，应结合患者的临床具体情况和主观意愿，予以普及、推广。

［1］ 郭艳巍，高立生，刘新伟，等.血清标记物CA125妊娠相关蛋白-A在异位妊娠早期诊断中的意义对比研究［J］.河北医学，2013，19(3):334～337.

［2］ 王娟，许少群，吴素芳，等.MTX联合米非司酮保守治疗异位妊娠 68例［J］.中华全科医学，2012，10(3):396～398.

［3］ 何玉冰，蔡仲仁.88例异位妊娠患者的保守治疗研究［J］.河北医学，2011，17(8):1084～1085.

［4］ 俞慧，陈萍.经阴道超声诊断早期异位妊娠的临床价值［J］.临床和实验医学杂志，2013，12(6):447，449.

［5］ 邱振华，曾再祥，舒云华，等.血清孕酮联合β-人绒毛膜促性腺激素检测在异位妊娠早期诊断及保守治疗中的价值［J］.国际检验医学杂志，2010，31(7):660～661，664.

［6］ 刘杏敏，姚保芬.β-HCG、P、CA125、CK-MB/CK 检测对早期异位妊娠的临床诊断价值［J］.国际检验医学杂志，2013，34(7):890～891.

［7］ 李中华，李晓冰，岳琨，等.不同子宫动脉灌注化疗方案加栓塞术治疗异位妊娠临床疗效的随机双盲对照研究［J］.介入放射学杂志，2014，23(5):397～401.

［8］ 齐向营，苏士利，董白桦，等.异位妊娠期待治疗成功的因素分析［J］.中华医学杂志，2013，93(15):1165～1167.