经后路椎间植骨融合联合GSS脊柱内固定系统治疗腰椎滑脱症

柯晓斌　刘春华　陈长贤　王汉龙

福建中医药大学附属泉州市正骨医院脊柱外科，福建省泉州市　362000

经后路椎间植骨融合联合GSS脊柱内固定系统治疗腰椎滑脱症

柯晓斌刘春华陈长贤王汉龙

福建中医药大学附属泉州市正骨医院脊柱外科，福建省泉州市362000

腰椎滑脱症是脊柱外科的常见病、多发病。随着脊柱外科技术的发展，手术治疗腰椎滑脱症的方式也逐渐多样化，但其关键仍在于：彻底解除压迫、恢复椎体序列以及重建脊柱稳定。2011年7月-2014年7月，我科收治腰椎滑脱症患者48例，所有患者均应用后路椎间植骨融合联合GSS脊柱内固定系统进行治疗，术后随访满意，具体如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组48例患者术前均有不同程度的下腰痛或伴下肢放射性疼痛，经严格保守治疗后无明显效果。其中男26例，女22例，年龄36～65岁，平均年龄49.2岁；峡部裂真性滑脱31例，假性腰椎滑脱17例；按Meyerding分型，Ⅰ°36例，Ⅱ°10例，Ⅲ°2例；按滑脱部位，L3/4节段5例，L4/5节段为25例，L5/S1节段为18例。所有患者术前常规拍腰椎正侧位、左右斜位X线片，用以判断有无峡部裂。

1.2手术方法麻醉成功后，取俯卧位，常规消毒铺巾，以滑脱节段为中心取后正中纵切口，逐层进入，沿棘旁切断椎旁肌附着部，显露椎板、小关节突及横突根部。经C臂X光机透视确认滑脱节段，切除滑脱椎的椎板、部分关节突及周围组织，必要时扩大双侧神经根管。以上关节突外缘纵向切线与横突中线之交点为进钉点，平行于椎体终板并向内倾斜，分别于双侧椎弓根各置入1枚大小适宜的GSS系统椎弓根钉，C臂X光机透视下确认位置满意。利用关节咬骨钳及枪状咬钳咬除滑脱节段棘突、椎板骨质及关节突，自硬膜囊一侧切开纤维环，髓核钳摘除椎间盘髓核组织，铰刀逐号铰除，用专用刮匙刮除上下椎体软骨板至骨质渗血成植骨床。冲洗切口，安装GSS纵向杆，运用GSS器械撑开椎间隙及提拉复位。将咬下骨质，修成适宜大小和形状后加压植入减压后的椎间隙。C臂X光机透视下，确认复位满意，椎弓根钉棒及植骨物位置良好。探查确认髓核摘除、神经彻底减压、内固定物在位牢固，清点敷料及器械无误后置管引流，逐层缝合。

1.3疗效评定(1)临床评定：术后疗效采用日本骨科学会(JOA)评分标准进行评价[1]。改善指数=治疗后评分-治疗前评分，改善率=[(治疗后评分-治疗前评分)/(29-治疗前评分)]×100%；其中改善率100%为优，>60%为良，25%～60%为可，<25%为失败。(2)影像学评定：植骨融合情况参照陈东栋等标准[2]：① 植骨周围与椎体界面无明显透光影；② 动立位X线片融合节段间的角度变化不超过3°；③ 植骨组织密度增加，与临近椎体之间有明显的骨小梁穿过；④ 椎弓根钉棒无松动、移位、断裂及复位丢失。至少符合以上两个标准者，才能满足坚固的融合条件。另外，比较本组患者术前与术后、随访时的滑脱角、Boxall指数、滑脱椎间隙高度及腰椎生理弧度，用以评定手术前后的滑脱复位程度[3]。评定标准分为：完全复位、改善(部分复位)和无改善(无法复位或加重)。

1.4统计学处理采用SPSS16.0软件进行统计学分析。对术前、术后及末次随访的影像学指标和临床评价指标的变化进行配对t检验，计数资料采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1术后病情恢复情况本组患者随访时间为6个月～3年(平均24个月)，均未出现神经、血管损伤，椎弓根钉棒松动、移位、断裂及复位丢失等并发症。术后3～12个月(平均6个月)拍片示均获骨性融合。选取其中1例患者的X线片，见图1、2。

图1　术前X线片

注：术前X线片示L4椎体向前滑脱，L4双侧椎弓根峡部不连，L4～5椎间隙变窄。

2.2手术前、后及末次随访JOA评分及影像学指标比较本组患者JOA评分术前(17.2±1.5)分，术后1周为(24.5±1.5)分，末次随访时为(25.3±1.3)分，与术前相比差异均有统计学意义(P<0.05) ；椎间隙高度术前(5.7±2.2)mm，术后1周为(10.5±2.1)mm，末次随访时为(10.1±1.6)mm，与术前相比差异均有统计学意义(P<0.05)。

图2　术后3个月X线片

注：术后3个月随访X线片示腰椎生理曲度存在，内固定物位置在位，无松动、移位、沉陷等征象。

2.3术后临床疗效评定末次随访，按疗效评定标准，优45例，良2例，可1例，优良率达97.9%；其中Ⅰ°滑脱32例完全复位，4例为部分复位；10例Ⅱ°滑脱中的8例完全复位、2例改善为Ⅰ°，Ⅲ°滑脱2例复位至小于Ⅰ°，术后患者完全复位率为83.3%，与术前对比，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1　术后临床评定

3讨论

腰椎滑脱是引起中老年人腰腿痛的常见原因之一，在人群中约有5%的发病率，是在遗传发育不良的基础上，关节突间部反复遭受各种应力造成的[4]。按Wiltse-Newman-Maenab分类，临床上分为峡部裂型、退变型、创伤型、病理性及先天发育不良等6型[4,5]。腰椎滑脱手术治疗的目的是彻底减压、矫正畸形、恢复腰椎稳定，其手术适应证包括[6]：腰腿痛进行性加重，经过正规的保守治疗无效，严重影响日常生活工作；伴有下肢根性症状或间歇性跛行，或出现马尾神经压迫症，如下肢感觉异常，肌肉萎缩，跟、膝腱反射减弱或消失；滑脱>Ⅱ°，或进行性加重；病程长，症状呈加重的趋势，过伸过曲位示腰椎不稳。

治疗腰椎滑脱的基本原则是减压、复位、固定、融合。其中复位是基础，复位不仅可以恢复脊柱的正常生理序列，还可以增加椎间融合面积，这点临床医生都容易注意，但又往往过分强调。笔者参考相关文献[7,8]并结合自身经验认为促进脊柱的有关生物学特性恢复更为重要，但在临床上确最容易被忽视，若生物学特性未能够得到有效恢复，滑脱的复发概率很高。本组48例患者均使用北京协和医院自行研制的GSS(General spine system，通用型脊柱内固定系统)内固定系统短节段固定。该系统可贯穿三柱，具有较强的提拉复位力及抗拔出力，同时撑开作用较好，便于植骨操作。李书纲、陈扬等[9,10]对GSS进行生物力学测试显示GSS较Socon、CDD具有很强的提拉复位作用及锚固作用，其结构消除了深螺纹结构引起的螺钉颈部应力过于集中，避免反旋调整引起的螺钉松动。且GSS系统采用钛金属材料，无磁性，组织相融性好，对MRI检查无明显影响，便于术后随访复查。

在椎弓根钉棒系统复位内固定术的同时，更特别强调椎间植骨融合。结合临床应用经验，本组48例患者均应用后路椎间植骨融合联合GSS脊柱内固定系统进行治疗。笔者认为GSS脊柱内固定系统撑开、加压功能较好，其提拉复位钉可安全有效地复位滑脱椎，从而确保腰椎恢复正常的生理序列和稳定性，有利于脊髓、神经根和马尾的彻底减压。另一方面通过GSS脊柱内固定系统坚强的固定作用，以达到植骨块牢靠地贴近骨面从而促使骨质融合的目的，为植骨融合创造了有利的条件。随着内固定器械的不断更新与完善，椎间Cage融合器在临床上广泛应用，其术后可获得即刻稳定，但存在着融合器松动、下沉以及滑脱椎间隙难以撑开至满意的要求等缺点；由于应力遮挡作用，在融合器的中央形成纤维瘢痕组织，致使骨痂无法穿过，从而降低了植骨强度[7,11]，且费用较高。而椎间自体植骨融合能获得相对更为充足的植骨空间，最多可达椎体终板面积的60%以上，椎体骨质提供丰富的血液供应，且在压应力环境下植骨更易融合。本组48例患者自体骨均选用修整后的切除椎板及棘突骨质，其除具有自体髂骨、腓骨等优点外，具有操作简便，避免了另做切口取骨，创伤更小，大大的缩短手术时间，并且降低了手术费用。

参考文献

[1]齐建超，韩德韬. 后路椎间cage置入融合内固定术治疗退行性腰椎滑脱的疗效分析〔J〕.中国骨与关节损伤杂志，2013，28(1)：60-61.

[2]陈东栋，刘建，赵昱，等. KSS-Ⅲ型内固定加单枚cage治疗腰椎滑脱症〔J〕.中国骨伤，2010，23(4)：312-313.

[3]徐杰，刘春华，俞云龙，等. Depuy椎弓根钉棒系统联合后路环形植骨融合治疗腰椎滑脱症〔J〕.中国矫形外科杂志，2013，21(19)：1918-1922.

[4]卫沛然，邹德威，陈晓明. 腰椎滑脱的手术治疗进展〔J〕.中国矫形外科杂志，2013，21(11)：1094-1096．

[5]孟纯阳，唐可，欧云生，等. 椎弓根螺钉系统加后路椎间融合术治疗腰椎滑脱症疗效分析〔J〕.中国修复重建外科杂志，2010，24(8)：904-907.

[6]许累欣，李任重，郭祥坤，等. 老年人腰椎滑脱症手术治疗39例回顾〔J〕.实用骨科杂志，2013，19(1)：58-60.

[7]罗兵. 椎弓根螺钉结合椎间植骨融合治疗52例腰椎滑脱症〔J〕.中国医学创新，2013，10(4)：116-117.

[8]Rodgers WB,Gerber EJ,Patterson J.Intraoperative and early post-operative complications in extreme lateral interbody fusion:an analysis of 600 cases〔J〕.Spine(Phila Pa 1976),2011,36(1):26-32.

[9]李书纲，邱贵兴，翁习生，等.通用型脊柱内固定系统椎弓根螺钉的生物力学测试〔J〕.中华骨科杂志，2002, 22(4) ：229 .

[10]陈扬，李锋.GSS系统内固定联合治疗腰椎滑脱症〔J〕.中国骨与关节损伤杂志，2006，21(7)：513-514.

[11]Jacobsen S,Sonne-Holm S,Rovsing H,etal.Degenerative lumbar spondylolisthesis on epidemiological perspective:the copenhagen osteoarthritis study〔J〕.Spine,2007,32(1):120-125.

(编辑雅文)

摘要目的：探讨经后路椎间植骨融合联合GSS(General Spine System，GSS)脊柱内固定系统治疗腰椎滑脱症的临床疗效。方法：我科2011年7月-2014年7月，共收治腰椎滑脱48例。对48例经后路椎间植骨融合联合GSS脊柱内固定系统治疗的临床资料进行回顾性分析，并采用JOA评分标准、影像学指标对疗效进行综合评定。结果：本组患者平均手术时间(185.21±30.41)min，出血量(560.24±35.32)ml。术后随访时间6个月～3年(平均24个月)，所有患者均获得骨性融合，均未出现血管神经损伤，钉棒松动、移位、断裂及复位丢失等并发症。按JOA评分系统，末次随访优45例，良2例，可1例，优良率达97.9%；其中Ⅰ°滑脱32例完全复位、4例部分复位，10例Ⅱ°滑脱中的8例完全复位、2例改善为Ⅰ°，Ⅲ°滑脱2例复位至小于Ⅰ°，术后患者完全复位率为83.3%。结论：采用后路椎间植骨融合联合GSS脊柱内固定系统治疗腰椎滑脱症，具有疗效满意、固定牢靠、融合率高等优点，是治疗腰椎滑脱症较为理想的术式之一。

关键词椎间植骨GSS系统腰椎滑脱

Posterior General Spine System Combined with Lumbar Interbody Fusion in the Treatment of Lumbar Spondylolisthesis.

KE Xiaobin,LIU Chunhua,CHEN Changxian,etal.DepartmentofSpinalSurgery,QuanzhouHospitalofOrthopedic-traumatological,FujianUniversityofTraditionalChineseMedicine,QuanzhouCity，FujianProvince362000

ABSTRACTObjective:To investigate the clinical effect for lumbar spondylolisthesis by posterior General Spine system combined with lumbar interbody fusion.Methods:Clinical data of 48 patients of lumbar spondylolisthesis treated by posterior General Spine system combined with lumbar interbody fusion from July 2010 to July 2014 were retrospectively analyzed.The JOA score and some radiological parameters were used to assess clinical outcome．Results:The average operation time and blood loss of the group were (185.21±30.41)min and (560.24±35.32)ml. After operations, all the patients were followed up for 6～36 months(average 24 months)．The mean time of bony fusion was 6 months with a range of 3～12 months, there are no complications such as nerve root injury,vascular injury, and all of the patient internal fixation didn’t loose ,break and loss of reduction．At the final follow-up，according to Japanese Orthopedic Association(JOA)score classification，the results were excellent in 45 cases, good in 2 cases, fair in 1 case,which excellent and good were presented in 97.9%. While there were 40 patients in the complete reduction group，achieving spondylolisthesis reduction rate of 83.3%；8 patients were in the partial reduction group，achieving spondylolisthesis reduction rate of 16.7%.Conclusion:Posterior General Spine system combined with lumbar interbody fusion provided satisfactory effect, fixed sturdy and high fusion rate, which is an ideal and effective treatment method for lumbar spondylolisthesis．

KEY WORDSInterbody fusion,GSS system,Lumbar spondylolisthesis

收稿日期2015-06-05

中图分类号：R681.5+3

文献标识码：A

文章编号：1001-7585(2015)20-2737-03