低出生体质量儿PICC置管并发症比较及细节管理策略

周洁玉, 毕荣华, 陶　莺, 陈　颖

(江苏大学附属医院 儿科, 江苏 镇江, 212001)

低出生体质量儿PICC置管并发症比较及细节管理策略

周洁玉, 毕荣华, 陶莺, 陈颖

(江苏大学附属医院 儿科, 江苏 镇江, 212001)

摘要:目的分析低出生体质量儿PICC并发症，探讨最佳置管途径，提出置管细节管理策略。方法回顾性分析80例低出生体质量儿PICC置管情况，比较上肢静脉及下肢静脉穿刺针数以及堵管率、静脉炎、导管异位、送管困难等并发症发生情况，探讨穿刺细节，提出置管细节管理策略。结果上肢静脉置管相对下肢静脉并发症少，但导管异位率和送管困难较下肢静脉多；下肢静脉的静脉炎发生率和堵管率高于上肢静脉。结论选择最佳穿刺部位，掌握不同静脉的解剖特点和穿刺技巧，加强细节管理，可减少PICC并发症，减轻患者痛苦，提高工作效率。

关键词:低出生体质量儿; 经外周中心静脉置管术; 置管

低出生体质量儿(LBWI)在各系统发育不成熟、喂养不耐受以及各种严重并发症等因素的影响下，需要接受较长时间的胃肠外营养[1]。LBWI的静脉输液是临床护理技术中的难题，如何给LBWI建立一个安全、有效、方便、较为长期的静脉输注通路一直是临床护理关注的热点问题。经外周中心静脉置管术(PICC)是一种从外周静脉导入、前端位于中心静脉的静脉置管技术[2]。PICC能够有效提高静脉留置时间、减少患儿静脉穿刺次数、减轻患儿痛苦，目前已广泛用于新生儿重症监护病房[3]，PICC也为早产LBWI提供了一条安全、可靠的静脉通路[4]。PICC常见静脉穿刺部位为贵要静脉、肘正中静脉和头静脉等[5]，统称为上肢静脉；但当患儿双上肢静脉不明显或被破坏无法进行静脉置管时，将选择大隐静脉、腘静脉、股静脉等其他静脉通路进行穿刺[6]，也有文献[7]报道，极低出生体质量儿进行 PICC 置管评估时颞浅静脉应作为备选静脉。本研究分析了LBWI不同途径PICC的并发症，探讨最佳置管途径，并提出置管细节管理策略，现报道如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

以2012年4月—2014年10月本院新生儿重症监护病房80例行PICC置管的LBWI为研究对象。纳入标准：出生体质量<2 500 g; 孕周<34周；置管时间>24 h; 出生时无血流感染、宫内感染；家属签署知情同意书；排除肝肾功能不全和母体传染性疾病者。将所有患儿分成上肢静脉穿刺组58例和下肢静脉穿刺组22例。上肢静脉穿刺包括贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、腋静脉，其中男32例、女26例；体质量低于1 000 g的6例，1 000～1 499 g的36例，1 500～2 500 g的16例；胎龄小于30周的12例，胎龄30～34周46例；日龄小于3 d置管的21例，日龄在4～10 d置管的37例。下肢静脉穿刺包括大隐静脉、股静脉，其中男12例、女10例；体质量低于1 000 g的3例, 1 000～1 499 g的14例, 1 500～2 500 g的5例；胎龄小于30周的5例，胎龄30～34周17例；日龄小于3 d置管的7例，日龄在4～10天置管的15例。2组在体质量、性别、胎龄及置管时日龄等基本资料方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2　方法

采用美国BD公司生产的1.9 Fr规格的PICC穿刺包，由具备 PICC穿刺资质的护士穿刺置管。穿刺针顺利进入血管，见回血并送管顺利，直达预计长度。置管后常规行X线检查，确定导管尖端位置。胸片显示导管前端到达上腔静脉中下段或下腔静脉为置管成功[8]。如穿刺针未能进入血管，未见回血或血管破裂拔出为穿刺失败。导管留置期间，严格按常规进行导管维护并监测并发症。常见并发症包括: ① 送管困难[9]，指穿刺成功，导管送入不畅、有阻力无法送达上下腔静脉，需要采用其他辅助措施; ② 导管异位[10], 指导管前端出现打折、弯曲或未达上腔静脉中下段或下腔静脉，或导管位置过深进入右心房; ③ 导管堵塞[11]，指排除机械性因素，出现血栓性堵塞或非血栓性堵塞造成输液不畅; ④ 静脉炎[12]，指被穿刺血管出现红、肿、热、痛或条索状改变甚至有脓液渗出。

2结果

2.1　上肢静脉和下肢静脉穿刺针数比较

上肢静脉和下肢静脉相比，穿刺针数方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，表明在穿刺置管方面上下肢静脉无显著差异。见表1。

表1　上肢静脉和下肢静脉穿刺针数比较[n(%)]

2.2　上下肢静脉置管并发症发生率汇总

置管后相关并发症有很多种，1条静脉可以出现多种并发症，本研究以相关静脉具体并发症和每条静脉并发症总发生率(1条静脉上多种并发症算1种)两种方式来统计。结果显示，贵要静脉和肘正中静脉并发症的总发生率最低，头静脉导管异位送管困难、静脉炎发生率最高，与其他部位比较差异具有统计学意义(P<0.05)。上肢静脉置管相对下肢静脉并发症少，但导管异位率和送管困难较下肢静脉多；下肢静脉的静脉炎发生率和堵管率高于上肢静脉。见表2。

表2　上下肢静脉置管并发症发生情况比较[n(%)]

3讨论

随着PICC技术在NICU的应用，低出生体质量儿及危重新生儿的静脉输液也随之得到了很好的解决[13]。PICC穿刺首选贵要静脉和肘正中静脉[4], 本研究结果显示，上肢静脉尤其是贵要静脉和肘正中静脉穿刺例数最多，一针成功率最高；出现堵管、静脉炎等并发症的发生率显著低于其他静脉，故可将贵要静脉和肘正中静脉作为首选静脉。在本研究中，选择头静脉置管的患儿有8例出现静脉炎、导管异位、送管困难等，显著高于其他静脉，排在首位，故不宜将头静脉作为PICC首选上肢静脉。假使贵要静脉和肘正中静脉未能成功置管，可以选择同侧的腋静脉进行PICC置管。但由于腋静脉自身的结构特点等因素会导致一些不良事件的发生[14], 主要表现为: ① 因腋静脉位置较深，静脉炎不易观察; ② 腋静脉血管相对粗大，置换后容易出血送管不畅、导管异位; ③ 由于腋静脉处于腋窝，会造成贴膜不平整和导管打折而导致输液不畅、导管断裂的风险，同时，腋窝局部出汗较多而增加PICC置管后感染的风险; ④ 也可能出现送管不畅、导管异位。因此，腋静脉往往作为同侧肢体无法置管的补救措施，而非PICC置管首选上肢静脉。由于本研究病例数较少，此结论尚需进一步研究。

研究报道，经大隐静脉穿刺置管一次性成功率高、导管异位率低，大隐静脉宜作为早产儿PICC首选下肢血管[15]。本研究显示，大隐静脉置管的20例患儿中，出现静脉炎8例、堵管3例、送管困难1例、导管异位1例，静脉炎发生率高于上肢静脉；但并发症总发生率40%, 低于头静脉。大隐静脉由于静脉壁薄、置管长度最长而易发生机械性静脉炎[16]; 同时由于下肢静脉血流压力低、静脉瓣多，当内皮细胞受损时易引起血小板聚集而造成堵管，故应尽量减少大隐静脉作为置管通路[5]。在本研究中，上肢静脉条件不好时选择大隐静脉；上呼吸机的患者为避免导管滑脱也可以将大隐静脉作为PICC的首选静脉。

置管成功的关键是选择好的穿刺部位。骨隆突和关节部位、静脉瓣处、血管损伤等都可导致穿刺失败，本研究上肢静脉一针成功率58.62%。浅静脉内静脉瓣多，穿刺时应避开，以免引起回流不畅[15]。贵要静脉在肘窝下方转向前臂前面，在前臂不受关节活动的影响，多选此部位行贵要静脉穿刺[17]。因其走向倾斜，进针的角度和距离是穿刺成功的关键，在贵要静脉显露部分的下端0.4～0.8 cm处以15～30°角度进针，距离太远，穿刺鞘入贵要静脉太浅，容易滑脱，造成送管失败，距离太近，则低出生体质量儿贵要静脉显露部分短，上行角度较大，穿刺鞘进入血管太深容易刺破血管壁，造成送管失败。肘正中静脉相对直，把握好穿刺距离易穿刺成功。腋静脉位置隐蔽，不容易观察，贴膜固定不平坦，常在上肢静脉穿刺失败时作为候选部位。大隐静脉在股骨内侧髁部位血管比较显露，但位置正好居于膝关节内侧，因穿刺针有2.5 cm左右的长度，极低出生体质量儿下肢短，穿刺针末端易受到内踝关节的影响而导致进针角度太大，选择股骨内侧髁附近大隐静脉最高点为穿刺点，一针成功率达68.18%。股静脉位置深，需穿经皮肤、浅筋膜、阔筋膜、股鞘达股静脉，创伤较大，且靠近股动脉，临近会阴部，本研究中的2例也是不得已的选择。

提高置管成功率、减少并发症除要掌握局部解剖特点，把握进针角度和距离外，还需注意以下细节[18]: ① 用物的准备。压脉带选用无菌手套修剪制成，一次性使用，保证无菌，方便快捷。镊子用一次性头皮针中间的塑料软管包裹,可减少和导管的摩擦，无外力造成的磨损，减少导管断裂的可能; ② 导管准备。生理盐水冲洗导管，检查导管有无沙眼和渗漏，将导管浸泡在有生理盐水的无菌碗中，用镊子直接送管，避免了撕拉导管外套造成穿刺鞘脱出，减少置管时间和出血量; ③ 长度测量。导管长度在常规所测长度基础上加2 cm, 利于置管后导管固定打弯，不形成锐角，避免导管断裂，也防止首次置管不顺需要更换穿刺部位，导管长度不够，保障安全; ④ 体位的配合。上肢置管时当导管送入5 cm左右，助手将患儿头偏向穿刺侧，下颌贴近锁骨，并且抬高患儿上半身，可减少导管异位。大隐静脉置管在送管3～4 cm后，抬高臀部将患儿的腿外展摆放成蛙状，血管呈直线走向，导管可顺利进入股静脉，从而到达下腔静脉。

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The complications comparison and detailed catheter management strategiesof PICC in the low birth weight infants

ZHOU Jieyu, BI Ronghua, TAO Ying, CHEN Ying

(DepartmentofPediatrics,AffiliatedHospitalofJiangsuUniversity,Zhenjiang,Jiangsu, 212001)

ABSTRACT:ObjectiveTo analyze the complications of PICC in the low birth weight infants (LBWI)and to explore the optimal catheter-indwelling approach so as to put forward the detailed management strategies on catheter. MethodsThe conditions 80 low birth weight infants with PICC were retrospectively analyzed. The stitch counts, tube plugging rate, phlebitis, catheter misplacement and difficulties in injection pipelines of venipuncture in upper and lower limbs were compared. ResultsThe vein catheterization complications in upper limbs were relatively lower than those in the lower limbs, but the catheter misplacement rate and tube feeding difficulty was more than lower limbs vein. The rate of phlebitis and tube plugged in lower limbs were higher than that in upper limbs. ConclusionChoosing the best puncture position, grasping the anatomical characteristics and skills of different vein and strengthening detailed managements can effectively reduce the complications of PICC, relieve pain and improve efficiency.

KEYWORDS:low birth weight infant; peripherally inserted central catheter; catheterization

基金项目:镇江市社会发展(卫生重点)项目(SH2013077); 江苏省科技创新与成果转化(生命健康科技)专项资金(BL2012058)

收稿日期:2015-03-08

中图分类号:R 473.72

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)14-120-03

DOI:10.7619/jcmp.201514038