优质护理在ICU人工气道患者中的应用

优质护理在ICU人工气道患者中的应用

鲍敏慧

(江苏省泰兴市人民医院 ICU, 江苏 泰兴, 225400)

关键词:ICU; 人工气道; 优质护理

优质护理的内涵，主要是加强基础护理，保证护理安全，促进患者舒适，帮助心理调适和保持平衡，提高患者及家属满意度，预防和减少并发症的发生，促进疾病早日恢复。人工气道是指通过鼻腔或口腔直接在上呼吸道植入导管而形成的呼吸通道，用以辅助通气及治疗肺部疾病[1]。因ICU重症患者病情危急，人工气道以气管插管(经鼻)和气管切开多见。人工气道形成后由于直接破坏了患者呼吸道的屏障功能，使得患者容易发生继发感染，而通气方式改变后的语言障碍及导管对呼吸道的机械刺激均对患者造成生理与心理上的伤害，因此，人工气道的护理管理不只是体现于控制院内感染和缩短带管病程[2], 让患者舒适度过带管期才是优质护理之根本。

1资料与方法

1.1　一般资料

选取2013年1月—2014年12月本科符合纳入标准的患者122 例，纳入标准: ① 人工气道形成，主要指气管插管和气管切开; ② 完全服从ICU封闭管理; ③ 愿意参加本研究。排除标准: ① 建立人工气道不足24 h; ② 多脏器功能不全5 d内死亡者。本研究采用历史对照研究，将2013年本科收治的建立人工气道患者61例作为传统护理组，将2014年的建立人工气道患者61例作为优质护理组。传统护理组患者平均年龄(60.72±12.11)岁，男46例(占75.41%)、女15例，建立人工气道的平均时间为(2.33±1.26) d; 优质护理组平均年龄(63.74±10.99)岁，男39例(占63.93%)、女22例，建立人工气道的平均时间为(2.26±1.09) d。根据t检验、卡方检验以及Fisher’s精确概率检验，2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。优质护理组实施优质护理服务，传统护理组实行传统常规护理服务。

1.2　优质护理服务方法

1.2.1人工气道管理：无论是气管插管还是气管切开，均选择一次性可冲洗气管导管: ① 妥善固定。采用气管套管海绵固定带，两端尼龙雄搭袢穿过气管切开外套管固定孔后，反折粘贴于固定带中间尼龙雌搭袢上，随颈围大小调节松紧度，以容纳一指为宜[3]，每班交接导管固定情况，保证固定带松紧适宜，观察气管插管患者的外露长度，防止过深过浅，同时检查面部受压皮肤，谨防局部压疮，对于气管切开者班班交接固定带松紧度，防止过松致导管滑脱，过紧压迫颈部皮肤和血管，当患者装头面部出现水肿或水肿消退时及时调整固定带，防止发生意外; ② 气囊与气囊上滞留物管理。监测并保证气囊压力在25～30 cmH2O, 根据气囊上滞留物量及黏稠度的情况，每隔2～4 h从气管导管冲洗管口抽吸气囊上方的滞留物，并注入6～10 mL生理盐水冲洗气管，稀释残留滞留物，采用负压吸引将冲洗液吸引干净，反复冲吸直至冲洗液清亮为止。必要时持续声门下70 mmHg恒定负压吸引的方法，对滞留物进行持续吸引。每次行口腔护理前注意保证气囊处于合适压力，防止漱口液流入气囊上间隙; ③ 呼吸机管路管理。使用一次性呼吸机管路，每周更换1次，污染明显时及时更换；冷凝水集水瓶应处于整个管路的最低位，避免冷凝水误吸入呼吸道，导致VAP的发生; ④ 有效湿化。人工气道建立后，呼吸道失去了保持生理湿化的屏障，呼吸道内水分不断大量从人工气道处丧失[4]。合理的呼吸道湿化可起到稀释痰液、促进痰液排出、保持气道湿润的作用[5]。使用呼吸机患者，常规使用加热湿化器，并注意控制呼吸机管路吸气端温度为36 ℃[6]，而对于自主呼吸良好的气管切开患者来说，超声雾化吸入和氧驱动雾化吸入都能起到较好的气道湿化作用。实践证明，氧驱动雾化吸入法在雾化的同时气雾粒表面携带很多氧，可以使SpO2升高，小雾量、短时间、间歇雾化法效果更佳[7]。每2 h雾化吸入10 min，避免长期雾化导致肺不张、闷气等不良症状; ⑤ 吸痰护理。严格无菌操作，按需浅层吸痰[8-9]，使用一次性吸痰管；吸痰前翻身叩背并给足量高浓度氧气，如使用呼吸机辅助呼吸时先予纯氧；吸痰动作要轻柔，插入深度为气管导管加延长管的长度，避免深层吸痰给患者带来不适[10]，每次时间应少于15 s；对年龄较大、肺功能差的，如COPD患者，吸痰时间适当缩短，吸痰后立即给足量氧气并听诊评估吸痰效果，必要时吸痰后膨肺。吸痰过程中观察患者生命体征，血氧饱和度持续下降要立即停止吸痰、加大氧流量，使患者尽快提升血氧饱和度。

1.2.2加强基础护理: ① 保持床单元清洁。常规2～3 d更换或污染后及时更换被服、中单; ② 导尿护理。每日尿道口护理2次，方法为以0.5%碘附擦洗，后以生理盐水棉球清洗会阴、尿道口及近端尿管10 cm; 及时清空尿袋，少于2/3袋，倒尿前确认尿袋位置，倒尿时避免集尿袋的出口触碰到收集容器，倒尿后用酒精消毒尿袋口；遵循无菌操作原则；大便后及时护理，对女性患者月经期增加护理次数; ③ 口腔护理。口腔护理前，先要吸尽呼吸道的痰液，将气囊加压，以防清洗液进入气道。昏迷或镇静的气管切开患者选用口腔擦洗法，头偏向一侧，口角处放置弯盘，将张口器放于患者右侧臼齿之间打开，吸尽口腔内的分泌物，用手电筒观察患者口腔内黏膜有无破溃出血、溃疡、异味和卫生情况。评估患者口腔情况后，选择适合的口腔护理液，4～6次/d，先以复方氯己定棉球擦洗，再以生理盐水棉球清洗。为昏迷或深度镇静的经口气管插管患者行口腔护理时，采用口腔擦洗和口腔冲洗相结合的方法，由2名护士共同完成。护士分别位于病床两侧，在吸尽呼吸道内的痰液和气囊充气达到满意压力的前提下，撕去固定的胶布，固定好气管插管，记录气管插管距门齿咬处刻度，然后分别从患者口腔两侧边擦洗(冲洗)和吸引，边擦边吸或边冲边吸，注意冲洗与吸引的压力不能过大，以0.02 MPa为宜[11]; ④ 皮肤护理。正确使用约束带；增加患者营养；保持会阴部皮肤干燥；减轻受压局部压力，每隔2h翻身1次，翻身过程中要避免拖、拉、拽等暴力动作；同时，在翻身的过程中要仔细检查受压部位有无红肿等，一旦发现，应及时采取处理措施。每次翻身后观察并按摩受压处皮肤，使用气垫床，预防压疮；高热和水肿时增加翻身次数，消瘦患者使用软枕和减压贴。

1.2.3严密观察病情：观察患者意识、瞳孔、生命体征等，及时记录完整。严密观察患者病情变化，在积极治疗原发病的基础上保持呼吸循环及内环境稳定，及时与医生沟通，做好急救准备。

1.2.4病室环境：重症监护室布局、设施符合医院感染防控要求；室内清洁、安静、无陪侍人，室温22～24 ℃, 相对湿度60%～70%; 空气消毒机定时消毒，每日3次，每次1 h; 物体表面、台面、地面用有效含氯消毒液(500 mg/L)擦拭，每日2 次；医护人员做好手卫生；定期进行环境学监测。

1.2.5喂养管理：有研究表明，给予患者合理的营养支持可使患者免疫力在2周内恢复正常，其病死率与感染率均显著降低[12]。多年工作中，作者亲见2例神志清醒气管切开的患者能经口进食无呛咳，但绝大多数人工气道患者只能通过鼻饲进行肠内营养。肠内营养过程中的细节管理一定程度上决定了喂养效果。① 鼻饲前确认胃管在位并保证足够深度; ② 尽量匀速泵注，根据病情速度由慢到快，量由少到多，逐步加量; ③ 喂养过程中如无禁忌，取半卧位，抬高床头30～45°; ④ 日常工作中注意保持人工气道与人体气道生理弧度，防止因人工气道位置不正确而刺激气道引起呛咳、反流; ⑤ 鼻饲前先吸痰，喂养过程中吸痰动作轻柔，防止剧烈咳嗽而引起反流；保持适当的气囊压力，防止呛咳反流物进入下呼吸道导致肺部感染。

1.2.6心理护理：对意识清醒的患者，医护人员要给予足够的关注和帮助，解除其紧张、恐惧心理，使其有安全感，可通过卡片沟通方式，在患者需要时进行沟通，满足患者的需要。对于昏迷患者，应取得家属的理解与配合，向家属讲述患者病情及转归、气管切开的必要性及注意事项，让家属了解患者的基本情况，积极配合护理，如探视、陪护管理制度等，使优质护理服务落到实处，让患者及家属受益。

1.3　观察指标

① 气管导管不良事件：主要观察患者人工气道存在期间由不利因素导致的气管套管阻塞、意外脱管情况; ② 继发感染发生率：主要观察建立人工气道后早期肺部感染的发生情况，肺部感染参照卫生部医院感染诊断标准[13]; ③ 人工气道撤除时间：主要观察气管导管从建立到拔除的时间; ④ 患者或家属对护理工作的满意度：使用科室自行设计的住院患者满意度调查表，在人工气道患者出院前，由责任护士统一发放，患者或家属如实填写投入科室门外指定信箱内。

1.4　统计学处理

应用SPSS 17.0软件进行统计学分析，2组计量资料的比较采用t检验；2组计数资料比较采用χ2检验。检验水准α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1　2组患者观察指标比较

见表1。结果表明，优质护理组的不良事件发生率、继发感染率显著低于传统护理组，且撤除人工气道的时间显著早于传统护理组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表1　2组患者观察指标比较(±s)[n(%)]

表1　2组患者观察指标比较(±s)[n(%)]

组别不良事件继发感染撤除人工气道时间/d传统护理组(n=61)8(13.11)20(32.79)25.46±6.11优质护理组(n=61)1(1.64)*8(13.11)*19.97±4.25*

与传统护理组比较，*P<0.05。

2.2　2组患者满意度比较

传统护理组中，满意39例(63.93%)、较满意15例(24.59%)、不满意7例(11.48%)；优质护理组中，满意53例(86.89%)、较满意6例(9.84%)、不满意2例(3.27%)。优质护理组患者的满意度显著高于传统护理组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3讨论

随着医疗水平的不断提高，临床上及时有效地建立人工气道已成为抢救危重患者的常用手段，而科学的人工气道护理方法也是护理领域一直探讨的话题。人工气道形成后，若护理人员只机械执行简单的护理措施，忽略患者的舒适程度、负性情绪、营养支持等，将会使患者长期持续性处于应激状态，进而对疾病的预后和康复造成严重的不良影响。本研究中优质护理方法的亮点是强化了对人工气道患者护理的整体性、细节性，使危重患者在人工气道形成期间的生理与心理均得到全面照顾。

传统护理理念认为，气囊定时放气，可预防充气时间过长，压迫气管壁导致并发症[14]；皮肤护理方面，有资料表明，当床头抬头30°时就会发生剪力和骶部受压[15]。本研究优质护理方法中，将最新指南精神和最利于患者的措施全面细致地执行于护理全过程，强化了基础护理，如防止患者误吸而引起肺部感染，在保证患者受压皮肤完整性的基础上24 h实行30～45°半卧位；改口腔护理次数由传统的每日2次为4次或以上；将气囊压力的连续监测贯穿于整个人工气道期间等，虽然护理强度有所增加，但患者继发感染率有显著降低。

综上所述，优质护理能对人工气道患者每个时期、每个环节提供无缝隙、细致化规范护理，从而有效预防并发症，杜绝意外拔管、痰痂堵管等不良事件，控制院内感染发生，提高患者舒适度，相对于其他领域，优质护理对危重患者的康复更具实质性意义。

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收稿日期:2015-08-25

中图分类号:R 473.5

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)22-114-03

DOI:10.7619/jcmp.201522039