泵注右美托咪定减少老年人工髋关节置换术后谵妄的效果观察

肖天科 付滨 余学英 叶章文 齐磊 张科

(核工业四一六医院麻醉科，四川 成都 610051 )

泵注右美托咪定减少老年人工髋关节置换术后谵妄的效果观察

肖天科 付滨 余学英 叶章文 齐磊 张科

(核工业四一六医院麻醉科，四川 成都 610051 )

目的 研究右美托咪定用于腰硬联合椎管内麻醉下老年人工髋关节置换术患者术后减少谵妄的效果。方法 选择在腰硬联合椎管内麻醉下行人工髋关节置术的老年患者60例，ASA 1～3级。随机分为生理盐水组(A组)，右美托咪定组(B组)，每组30例。两组均采用腰硬联合椎管内麻醉，术后均采用一次性镇痛泵硬膜外镇痛。B给予右美托咪定(浓度为4μg/ml)3μg·kg-1·h-1持续10min，然后以右美托咪定(浓度为4μg/ml)0.3μg·kg-11·h-1维持至手术结束；A组给予同等剂量的生理盐水。分别记录麻醉持续时间，术中出血量，麻醉开始后45分钟：呼吸变化(次/分)、心率变化(次/分)、收缩压变化(mmHg)、改良OAA/S评分的情况，以及术后48小时患者的谵妄评定方法中文修订版(CAM Chinese reversion,CAM.CR)评分情况。结果 两组患者术中麻醉持续时间、术中出血量及呼吸变化(次/分)均差异无显著性(P>0.05)，麻醉开始后45分钟：心率变化(次/分)、收缩压变化(mmHg)以及改良OAA/S评分的情况，均差异有显著性(P<0.05)，心率变化(次/分)(A组为-4.13±11.89，B组为-22.43±12.81)，收缩压变化(mmHg)(A组为-1.27±17.38，B组为-18.47±16.44)，改良OAA/S评分(A组为4.53±0.57，B组为3.47±0.68)。术后48小时CAM.CR评分情况差异有显著性(术后谵妄，A组的发生率为36.67%，B组的发生率为13.33%，P=0.037)。结论 术中静脉持续泵注右美托咪定能够有效的减少老年患者人工髋关节置换术术后谵妄的发生，并且为腰硬联合麻醉提供了安全有效的镇静环境。

右美托咪定； 腰硬联合麻醉； 人工髋关节置换术； 术后谵妄

术后谵妄多见于老年人，且年龄越大，发生率越高。临床主要表现为注意力、感觉、思维、记忆、精神运动和睡眠——觉醒周期障碍。症状波动，昼轻夜重，并且这些症状一般都是可逆的[1]，是老年患者术后一种常见并发症。根据国内外诸多医疗机构统计，老年髋部骨折术后谵妄的发生率为15%～61%[2]。老年人髋部骨折术后部分出现谵妄，影响患者康复，给家人带来心理恐慌。谵妄是脑功能暂时性机能障碍，可导致死亡，能够引起康复延迟、并发症增多、住院天数延长和医疗费用增加等，严重时甚至影响患者出院后的生活质量。有文献报道，髋部骨折术后，谵妄的发生率高于深静脉血栓发生率，其死亡率高于深静脉血栓进展为肺栓塞导致的死亡率[3]。为了减少老年患者人工髋关节置换术术后谵妄使患者更安全，我院在老年患者人工髋关节置换术术中静脉持续泵注右美托咪定取得了良好效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择择期在腰硬联合椎管内麻醉下行人工髋关节置换术的老年(年龄大于65岁)患者60例，ASA 1～3级。排除术前采用谵妄评定方法中文修订版(CAM Chinese reversion,CAM.CR)[4]评分大于22分的，排除有术中输血的，排除未安置术后镇痛泵的，随机分为生理盐水组(A组)，右美托咪定组(B组)，每组30例。各组年龄、体重、性别及麻醉持续时间差异无显著性(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般情况比较

1.2 麻醉方法 术前30min肌注苯巴比妥钠0.1g。入室后常规监测血压BP(3分钟一次)、心率HR、血氧饱和度SpO2、心电图ECG及呼吸次数RR，开放静脉通道。麻醉穿刺前面罩吸氧5min，两组均采用左侧卧位下L2-3间隙穿刺硬膜外腔，25G腰穿针进入蛛网膜下腔，罗哌卡因15mg(1%盐酸罗哌卡因1.5ml)回抽脑脊液至3ml，快速注入蛛网膜下腔(注入速度8s)，拔出腰穿针后，硬膜外腔置管，迅速平卧，待麻醉平面稳定后，硬膜外腔给予0.67%盐酸罗哌卡因4ml，手术当中根据需要在硬膜外腔加药。B组，立即给予右美托咪定(浓度为4μg/ml)3μg·kg-1·h-1持续10min，然后以右美托咪定(浓度为4μg/ml)0.3μg·kg-1·h-1维持至手术结束；A组，给予同等剂量的生理盐水。药物由专人配备并稀释到50ml。手术结束后在患者及家属的同意下安置硬膜外一次性镇痛泵，泵内药物：盐酸罗哌卡因100mg+曲马多800mg加生理盐水稀释至100ml，观察并记录。

1.3 观察指标 麻醉持续时间，术中出血量，麻醉开始后45分钟记录：呼吸变化(次/分)(与术前呼吸次数差)、心率变化(次/分)(与术前心率差)、收缩压变化(mmHg)(与术前收缩压差)、警觉与镇静评分(改良OAA/S评分)[5]见表2，术后48小时患者的谵妄评定方法按中文修订版(CAM Chinese reversion,CAM.CR)评分，并由同一人评分。

表2 警觉与镇静评分(改良OAA/S评分)

2 结果

2.1 A组与B组相比较。两组患者术中出血量，A、B两组之间术中出血量差异无统计学意义(P>0.05),见表3。麻醉开始后45分钟,两组，A、B两组之间呼吸变化(次/分)(与术前呼吸次数差)差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。A、B两组之间收缩压变化(mmHg)(与术前收缩压差)、心率变化(次/分)(与术前心率差)、均差异有统计学意义(P<0.05),B组血压及心率比A组对患者的影响更大(P<0.05)。A、B两组之间警觉与镇静评分(改良OAA/S评分)差异有统计学意义(P<0.05)，B组比A组的镇静效果好(P<0.05)，见表3。

表3 两组镇静情况比较

2.2 术后48小时(观察并撤出镇痛泵时)，A、B两组患者的谵妄评定方法以中文修订版(CAM Chinese reversion,CAM-CR)评分。以22分作为诊断谵妄的界值，≥22分以上提示谵妄的可能性大，<22分谵妄可能性不大[4]。B组的术后谵妄发生情况明显好于A组，见表4。

表4 两组术后谵妄评分情况比较

3 讨论

人工髋关节置换术患者多为中老年人，身体情况相对较差，常合并一些系统性疾病，身体各器官代偿功能相对较差。所以，既要求麻醉比较完善，又要维持相对稳定的生命体征，以确保手术患者的安全。腰硬联合椎管内麻醉结合了腰麻与硬膜外麻醉的优点，与全身麻醉相比有以下优点：术后镇痛效果好、恶心呕吐发生率低、呼吸循环抑制轻、有利于患肢血供、减少出血量和静脉血栓形成机会等[6]。但是围术期抗胆碱药物和镇静镇痛药物的应用，围术期老年患者的紧张，术中及术后的疼痛，术中出血等均增加了老年患者人工髋关节置换术后谵妄的发生率[7]。(右美托咪定dexmedetomidine)是一种新型的α2肾上腺素能受体激动剂，受体选择性α2∶α1为1620∶1。它可抑制交感神经兴奋性，增强迷走神经兴奋性，使血压下降，心率减慢，降低心肌氧耗；并具有镇静、镇痛、抗焦虑、催眠遗忘和麻醉作用。其镇静催眠作用的特点为：患者可被唤醒并且可合作，可唤醒状态类似自然睡眠，对呼吸无明显抑制作用[8,9]。且可能有神经保护作用[10]。其减少术后谵妄可能的原因有：①右美托咪定镇静时没有呼吸抑制作用[9]。研究表明中枢神经系统的低氧血症和缺氧是导致谵妄的生物分子紊乱的关键事件[11]。②右美托咪定没有明显的抗胆碱能效应，而有轻微的胆碱能效应。而已经证明了谵妄的形成和抗碱能药物有很大的关系[13]。③ 研究发现谵妄的多个神经递质传导通路破坏增加[12]。右美托咪定发挥其镇静作用是通过阻断一个神经递质，去甲肾上腺素与α2B肾上腺素能受体结合。右美托咪定可与脑部、脊髓和全身的去甲肾上腺素受体结合。④右美托咪定组患者谵妄发生率明显降低有可能并不是因为使用右美托咪定本身，而是这些患者没有使用其它更易致谵妄的镇静药。许多研究表明GABA类药物(如异丙酚，咪唑安定)促使谵妄形成。实际上，GABA类药物和阿片类药物是谵妄发生和恶化的因素[13]。因此，右美托咪定在为手术提供良好镇静的同时，降低了老年患者术后谵妄的发生率，保障了患者的安全。因为睡眠剥夺和破坏可促使谵妄的发生。在本文观察中我们还发现，安全的用法、用量，虽然在手术中右美托咪定组的心率和血压有所下降，但当麻醉后45分钟进行警觉与镇静评分时，一旦患者清醒，心率和血压都能够有所回升。这说明右美托咪定可以促使产生一个更接近生理状态的睡眠-觉醒周期。

4 结论

术中静脉持续泵注右美托咪定能够有效减少老年患者人工髋关节置换术术后谵妄的发生，并为腰硬联合椎管内麻醉提供安全有效的镇静环境，提高了患者的手术满意度。因本研究病例较少，尚需扩大样本做进一步观察。

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Dexmedetomidine improves postoperative delirium following hip replacement in elderly patients with combined spinal-epidural anesthesia

XIAO Tian-ke, FU Bin, YU Xue-ying,etal

(DepartmentofAnesthesiology,CNNC416thHospital,Chengdu610051)

Objective To investigate the results of dexmedetomidine improvement of postoperative delirium following hip replacement in elderly patients by combined spinal-epidural anesthesia (CSEA).Methods 60 elderly patients with hip replacement were performed CSEA. The ASA were 1-3 grades. All cases were randomized into normal saline group (group A,n=30) and dexmedetomidine group (group B,n=30).The saline and Dexmedetomidine (4μg/ml) was infused with 3μg·kg-1·h-11 for 10 min, then persistently infused with 0.3μg·kg-1·h-1to the end of operation in Group A and Group B, respectively. The following variables were analyzed, including the duration of anesthesia, bleeding volume, the changes of variables after 45 minutes of anaesthesia (e.g. respiration, heart rate, the systolic pressure variation, the modified OAA/S score ) and the CAM Chinese reversion after 48 hours of operation. Results There were no significant difference in the duration of anesthesia and bleeding volume, and the changes of respiration after 45 minutes of anaesthesia between two groups (allP>0.05). The modified OAA/S score after 45 minutes of anaesthesia between two groups(Group A is 4.53±0.57, Group B is 3.47±0.68) (P<0.05). The heart rate variation (BPM) (Group A is -4.13±11.89,Group B is -22.43±12.81) and the systolic pressure variation (mmHg) (Group A is -1.27±17.38,Group B is -18.47±16.44) after 45 minutes of anaesthesia were significantly more in Group B than ones in Group A (allP<0.05). The incidence of postoperative Delirium was significantly lower in Group B than one in Group A(Group A is 36.67%, Group B is 13.33%,P=0.037). Conclusion The dexmedetomidine can effectively decrease the incidence of postoperative Delirium following hip replacement for elderly patients, and the better effect of sedation for CSEA.

Dexmedetomidine; CSEA; Hip replacement; Postoperative delirium

R 971.+2

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2015.02.027

2013-05-16； 编辑： 张文秀)