PCI术前不同负荷量阿托伐他汀对急性冠脉综合征患者临床预后的影响

柳永青，王冬梅，齐书英，张莉，汝磊生，王刚

• 论著 •

PCI术前不同负荷量阿托伐他汀对急性冠脉综合征患者临床预后的影响

柳永青，王冬梅，齐书英，张莉，汝磊生，王刚

目的分析经皮冠状动脉介入术（PCI）术前不同负荷量阿托伐他汀对急性冠脉综合征（ACS）患者1年预后的影响。方法入选2012年11月至2013年2月于中国人民解放军白求恩国际和平医院心内科住院并成功行PCI术的ACS患者101例，男性72例，女性29例。随机分为3组，对照组仅给予阿托伐他汀维持量治疗，即20 mg/d。40 mg组和80 mg组术前1 d均给予80 mg阿托伐他汀，术前即刻再分别给予40 mg、80 mg阿托伐他汀。术前及术后1年复查生化指标。随访1年终点事件，包括心绞痛复发、心源性死亡、心源性再住院等。结果对照组较40 mg组和80 mg组终点事件的总发生率增加，为40.0% vs. 16.1%和40.0% vs. 13.3%，差异有统计学意义（P均＜0.05）。40 mg组和80 mg组的1年累积风险均明显低于对照组，差异有统计学意义（P均＜0.05）。PCI术前给予负荷量阿托伐他汀仍是心绞痛复发的独立保护因素。与对照组相比，40 mg组和80 mg组分别使1年内心绞痛复发风险降低67.3%和68.9%。与对照组术后相比，40 mg组和80 mg组高敏C反应蛋白水平均降低，差异有统计学意义（P均＜0.05）。未发生横纹肌溶解综合征。40 mg组1例患者出现术后谷丙转氨酶＞3倍正常高限，停用后恢复正常。结论PCI术前两次给予阿托伐他汀可明显改善急性冠脉综合征患者1年预后。

经皮冠脉介入治疗；急性冠脉综合征；临床预后；阿托伐他汀

总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平与冠脉事件密切相关[1]。长期服用他汀类药物可通过降低LDL-C水平降低冠脉事件风险，且与LDL-C基线水平无关[2]。既往研究显示，经皮冠状动脉介入术（PCI）术前服用负荷量他汀类药物能够降低急性冠脉综合症（ACS）及稳定型心绞痛患者的不良心血管事件风险，且独立于降脂作用[3-8]。但是，关于PCI术前服用多少剂量他汀类药物使ACS患者预后更获益仍无定论。本研究比较了PCI术前不同负荷量阿托伐他汀对ACS患者预后的影响。

1资料与方法

1.1 研究对象入选自2012年11月至2013年2月于中国人民解放军白求恩国际和平医院心内科住院并成功行PCI术的ACS患者101例，男性72例，女性29例，包括不稳定型心绞痛（UA）77例、ST段抬高型心肌梗死（STEMI）22例和非ST段抬高型心肌梗死（UNSTEMI）2例。ACS诊断标准：1个月内心绞痛发作频繁和/或持续时间较前延长，伴或不伴肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，且药物治疗效果欠佳。排除标准：NYHA心功能分级3级以上或左室射血分数（LVEF）＜35%；恶性室性心律失常；严重瓣膜病；急诊PCI；肌酐清除率＜30 ml/min；横纹肌溶解综合征病史；术前谷丙转氨酶（ALT）或谷草转氨酶（AST）超过正常高限3倍；肿瘤、妊娠、精神疾病及凝血功能障碍；冠状动脉病变严重需外科搭桥。

1.2 分组和用药使用随机数字表将101例患者随机分到对照组（n=40）、40 mg组（n=31）和80 mg组（n=30）。对照组仅给予阿托伐他汀（美国辉瑞公司）维持量治疗，即20 mg/d；40 mg组和80 mg组术前1日 21:00均给予阿托伐他汀80 mg，术前即刻再分别给予阿托伐他汀40 mg和80 mg。所有患者术后第2 d继续服用阿托伐他汀维持量及冠心病常规治疗药物。PCI术前阿司匹林、氯吡格雷连续累积量分别达300 mg和600 mg，术后阿司匹林100 mg 1/日长期服用，氯吡格雷75 mg 1/日至少服用1年。

1.3观察指标

1.3.1 终点事件通过门诊和电话随访1年。包括：心源性死亡、再发心肌梗死（包括围手术期）、再次血管重建、心绞痛复发、新发心功能不全。围手术期心肌梗死（PMI）定义：PCI后CK-MB升高至正常高限3倍以上。

1.3.2 生化指标本院检验科检测生化指标，PCI术前空腹检测CK-MB、高敏C反应蛋白（hs-CRP）及ALT。术前和术后1年检测TC和LDL-C。

1.4 统计学分析采用SPSS 20.0统计软件分析。正态分布计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用方差分析或t检验。非正态分布计量资料用M（Q1，Q3）表示，组间比较采用KWH检验。计数资料用率/构成比表示，组间比较采用卡方检验。生存资料采用Kaplan-Meier生存分析及log-rank检验。多因素分析采用Cox比例风险回归，需校正的混杂因素为：性别、年龄、心肌梗死、高血压、糖尿病、LDL-C、房颤、LVEF、多支病变、既往PCI、阿托伐他汀维持量、既往使用他汀史、β受体阻滞剂、ACEI及基线P＜0.1的因素，选入标准P＜0.05，删除标准P＞0.1。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1 三组患者一般临床资料比较三组患者年龄、性别比例、冠心病分类比例、两负荷量间隔时间、合并疾病情况、治疗用药情况比较，差异无统计学意义（P均＞0.05）（表1）。

2.2 三组患者生化检查结果比较三组患者肌酐、ALT、CK-MB、肌钙蛋白、hs-CRP、LDL-C、高密度脂蛋白胆固醇、血常规和心脏超声指标比较，差异无统计学意义（P均＞0.05）（表2）。

2.3 冠状动脉造影及PCI情况比较 术前三组间在冠状动脉病变情况、置入支架数量、完全重建及球囊扩张时间等方面相比较，差异无统计学意义（P均＞0.05）（表3）。

2.4 终点事件比较PCI术后随访1年，失访7例，25例（24.75%）发生终点事件，包括24例心绞痛复发和1例新发心功能不全，其中10例再住院治疗。无心源性死亡、再次心肌梗死、再次血管重建患者。对照组较40 mg组和80 mg组终点事件的总发生率增加，为40.0% vs. 16.1%和40.0% vs. 13.3%，差异有统计学意义（P均＜0.05）（表4）。40 mg组和80 mg组的1年累积风险均明显低于对照组，差异有统计学意义（P均＜0.05）（图1）。

2.5 多因素分析校正潜在的混杂因素后，结果显示，PCI术前给予负荷量阿托伐他汀仍是心绞痛复发的独立保护因素。与对照组相比，40 mg组和80 mg组分别使1年内心绞痛复发风险降低67.3%和68.9%（图2）。

2.6 生化指标比较与对照组相比，40 mg组和80 mg组hs-CRP水平均降低，差异有统计学意义（P均＜0.05）。三组CK-MB、TC和LDL-C比较，差异无统计学意义（P均＞0.05）（表5）。

表1 三组基本临床资料比较

表2 三组术前化验检查比较

表3 三组冠脉造影及PCI情况比较

图1 PCI术后1年三组的Kaplan-Meier生存分析曲线图（A、B、C）（与对照组相比，aP＜0.05）

表4 三组终点事件比较

2.7 药物安全性未发生横纹肌溶解综合征。40 mg组1例患者出现术后ALT＞3倍正常高限，但术前ALT己达2倍正常高限，停用阿托伐他汀2周后复查ALT恢复正常。

3讨论

他汀类药物己临床应用20余年，大量的循证医学证据表明他汀类药物可降低ACS患者的心血管事件发生率及心源性死亡率，并且LDL-C降低1mmol/L，心血管事件风险将减少25%[2]。目前指南建议应用他汀类药物的强度以减少心血管事件为基准，不再强调降脂目标值[9]。然而，对于接受PCI治疗的ACS患者，围手术期如何强化他汀治疗目前无统一标准。本研究分析了PCI术前不同负荷量阿托伐他汀对ACS患者1年预后的影响，结果发现PCI术前两次给予负荷量阿托伐他汀对比未用负荷量的患者，能明显降低1年心绞痛复发及心源性再住院风险。对照组、40 mg组及80 mg组终点事件发生率分别为40%、16.13%、13.33%，主要为心绞痛复发。多因素分析也证实PCI术前负荷量阿托伐他汀是心绞痛复发的保护因素，40 mg组和80 mg组术后1年心绞痛复发风险降低了67.3%和68.9%。

图2 Cox多因素分析结果森林图

Yun等[3]的研究结果显示，PCI术前单次给予40 mg瑞舒伐他汀可使术后1年终点事件降低50%，获益程度与本研究类似。Sun等[10]观察了80例ACS患者，低、中、高负荷量组术前12 h均给予80 mg阿托伐他汀，中、高负荷量组术前3 h再分别给予阿托伐他汀40 mg、60 mg，随访1个月发现不同负荷量组的终点事件无明显差异。STATIN-STEMI研究为171例急诊行PCI的STEMI患者，分为2组，分别于术前给予阿托伐他汀10 mg和80 mg，结果发现两组术后1个月、9个月的终点事件风险均无明显差异[11]。ACS患者无论是择期PCI，还是急诊行PCI，术前不同他汀负荷量对终点事件风险无明显影响。可能与研究样本量小、观察时间短有关。

表5 三组生化指标比较

研究认为，PCI术前给予负荷量他汀所产生的获益不能完全用降脂效果来解释，因为负荷量的降脂作用不足以影响远期临床预后[12]。他汀的其他作用，如改善内皮功能、改善冠脉微循环、减小PCI术后无复流风险以及直接抗血栓形成等，更多的影响他汀的治疗效果[13-16]。有研究报道了他汀药物在体外和体内的抗炎作用。本研究发现负荷量他汀组降低术后hs-CRP明显优于对照组，而降低血脂方面却无明显差异，与既往研究结果一致[4]。ARMYDA-ACS研究结果显示[4]，PCI术前给予负荷量他汀类药物具有直接保护心肌作用，即能够降低术后心肌坏死标志物水平。本研究未发现负荷量他汀能够降低术后CK-MB，考虑原因可能是应用旋磨技术等。

总之，本研究结果提示PCI术前两次给予负荷量阿托伐他汀可明显降低术后1年心绞痛复发及心源性再住院风险，同时可降低术后hs-CRP水平。但是，由于本研究样本量较小，检验效能较低，对于术前如何给予他汀负荷量（包括他汀类型、剂量、次数及给药时机）预后更好，有待进一步增加样本量进行长期随访研究。

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Influence of different loading doses of atorvastatin on clinical prognosis in patients with acute coronary syndrome before percutaneous coronary intervention

LIU Yong-qing*, WANG Dong-mei, QI Shu-ying, ZHANG Li, RU Lei-sheng, WANG Gang.*Department of Cardiology, Chinese PLA Bethune International Peace Hospital, Shijiazhuang 050000, China.

Wang Dong-mei, E-mail: slwangdm@126.com

ObjectiveTo analyze the influence of different loading doses of atorvastatin on 1-year prognosis in patients with acute coronary syndrome (ACS) before percutaneous coronary intervention (PCI).MethodsACS patients undergone successful PCI (n=101, male 72 and female 29) were chosen from Nov. 2012 to Feb. 2013, and randomly divided into 3 groups. The control group was given maintaining dose of atorvastatin (20 mg/d), and 40 mg group and 80 mg group were given atorvastatin (80 mg/d) 1 d before PCI and 40 mg/d and 80 mg/d respectively immediately just before PCI. The biochemical indexes were detected before and 1 y after PCI. The endpoint events including recurrence of angina pectoris, cardiac death and cardiac re-admission were followed up after 1 y.ResultsThe total incidence of endpoint events increased in control group compared with 40 mg group (40.0% vs. 16.1%) and 80 mg group (40.0% vs. 13.3%, all P＜0.05). In 40 mg group and 80 mg group, 1-year accumulative risk was significantly lower than that in control group (all P＜0.05). The loading dose of atorvastatin before PCI was an independent protective factor of recurrence of angina pectoris. The recurrence risk of angina pectoris within 1 y was decreased by 67.3% in 40 mg group and by 68.9% in 80 mg group compared with control group. After PCI, the level of high-sensitivity C-reactive protein decreased in 40 mg group and 80 mg group compared with control group (all P＜0.05). There was no case with rhabdomyolysis. There was 1 patients with alanine aminotransferase (ALT) higher 3 times than normal high limit in 40 mg group and recovered to normal after stopping mediation.ConclusionGiving atorvastatin 2 times before PCI can significantly improve 1-y prognosis in patients with ACS.

Percutaneous coronary intervention; Acute coronary syndrome; Clinical prognosis; Atorvastatin

R816.2

A

1674-4055(2015)04-0461-04

2015-02-09）

（责任编辑：姚雪莉）

河北医学科学研究课题计划(2013006)

050000 石家庄,河北医科大学硕士研究生(柳永青);中国人民解放军白求恩国际和平医院心内科(王冬梅,齐书英,张莉,汝磊生,王刚)

王冬梅,E-mail:slwangdm@126.com

10.3969/j.1674-4055.2015.04.09