症状性大脑中动脉、基底动脉狭窄与进展性卒中的相关性

谭泽锋， 杨万勇， 徐安定

（暨南大学附属第一医院神经内科，广东广州510630）

症状性大脑中动脉、基底动脉狭窄与进展性卒中的相关性

谭泽锋， 杨万勇， 徐安定

（暨南大学附属第一医院神经内科，广东广州510630）

目的：通过经颅多普勒超声（TCD）检测症状性大脑中动脉（MCA）、基底动脉（BA）狭窄及狭窄程度与进展性卒中的相关性.方法：回顾分析164例MCA或BA供血区急性脑梗死病人资料.采用TCD诊断症状性MCA、BA狭窄并判定其狭窄程度.观察症状性MCA、BA狭窄及其严重程度与进展性卒中的相关性.结果：症状性狭窄组进展性卒中发生率（57.70%）明显高于非症状性狭窄组（36.60%）.Logistic回归显示症状性MCA或BA狭窄、女性是进展性卒中的危险因素，OR值分别为2.560、2.010.无狭窄及无症状性狭窄、轻度、中度、重度症状性MCA、BA狭窄组进展性卒中发生率分别为37.2%、46.1%、65.2%和61.9%，各组间进展性卒中发生率有显著性差异.中度症状性狭窄组进展性卒中危险性最高.有良好侧枝循环代偿的重度狭窄病人的进展性卒中发生率为33.33%，低于无明显侧枝循环代偿者的88.88%，但无统计学差异.结论：症状性MCA、BA狭窄是进展性卒中的独立危险因素.狭窄程度与进展性卒中密切相关，中度症状性MCA、BA狭窄发生进展性卒中危险性最高.良好侧支循环可能是重度症状性MCA狭窄进展危险较中度狭窄低的原因.

大脑中动脉；基底动脉；症状性狭窄；狭窄程度；进展性卒中

进展性卒中（stroke in progression，SIP）是导致病人致残率增高、影响病人预后的重要因素，其发病率为卒中患者的30%左右，致残率、死亡率较一般卒中为高，是影响病人预后的重要原因之一.本研究通过回顾性研究，采用经颅多普勒超声（transcranial Doppler，TCD）检测颅内动脉血液动力学的方法，对缺血性脑卒中症状性大脑中动脉及基底动脉狭窄与进展性卒中的关系进行探讨.

1 资料与方法

1.1 资料

（1）病人入组情况 收集2012年3月至2013年3月间，在暨南大学附属第一医院神经内科住院的起病7 d内的症状性大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）和／或基底动脉（basilar artery，BA）供血区的急性脑梗死患者164例，其中男104例，女60例.年龄31～97岁（68.20±10.83）岁.前循环梗塞106例，后循环梗塞58例.进展性卒中75例，非进展性卒中89例.整个病例组中进展性卒中发生率为45.73%.无症状性狭窄及无狭窄患者94例，症状性狭窄70例，其中BA狭窄30例，MCA狭窄40例.按狭窄程度分级：轻度狭窄26例，中度狭窄23例，重度狭窄21例.所有病例均行TCD检查.病人排除标准：明确的心源性脑栓塞，完全性前循环梗死，实施溶栓治疗患者；TCD检测颞窗缺如无法获及满意颞窗血管信号者.

（2）分组 将病人分为非进展性卒中组、进展性卒中组.

1.2 方法

（1）TCD结果分析 所有入选患者均在入院后3 d内完成TCD检查.所用TCD机EME公司-Pioneer 8080.检测包括：常规2 MHz探头经颞窗检测双侧MCA、ICA末端、大脑前动脉（anterior cerebral artery，ACA）、PCA；经枕骨大孔窗检测BA，双侧椎动脉（vertebral artery，VA）；经下颌角检测颈总动脉（carotid common artery，CCA），ICA颅外段.必要时眼窗检测颈内动脉虹吸段（carotid siphon，CS）.检查按照标准TCD操作规程进行检测.TCD检测结果由具有丰富TCD操作和诊断经验的脑血管科专家作再次分析，作出相应TCD诊断.本研究TCD检测的各动脉血速正常参考值采用文献［1］分年龄组中国成人正常值.狭窄及狭窄程度判断按文献［2-3］.血流速度异常标准采用超出正常平均值的1.96标准差.MCA-ACA分水岭梗死、MCA-PCA分水岭梗死的同侧MCA狭窄计为症状性MCA狭窄；PCAMCA分水岭梗死的BA狭窄计为症状性BA狭窄.MCA狭窄程度分级标准：轻度狭窄：症状侧MCA Vp＞140 cm／s或Vm＞90 cm／s，并显著超过对侧；或症状侧MCA Vm超过对侧＞20%或Vp超过对侧＞30%，伴或不伴低频涡流.狭窄血管频窗消失，有血管杂音.中度狭窄：症状侧MCA Vp＞200 cm／s或Vm＞125 cm／s，伴涡流及血管杂音，但远端血流速度无明显下降；重度狭窄：症状侧MCA Vp＞280 cm／s或Vm＞175 cm／s，伴有涡流信号；或狭窄远段血流速度明显下降、血流信号稀疏.

（2）进展性卒中诊断标准 起病6 h～7 d神经功能缺损进行性加重或波动性加重，NIHSS≥3分.达到以下两个标准之一均计为进展性卒中：1）通过对入院前的病史仔细询问，对于6 h后出现的病情明显持续加重或波动性加重（相当于NIHSS≥3分）计为进展性卒中；2）神经系统检查前后对比提示入院后较入院时NIHSS≥3分.

1.3 统计学处理

资料用SPSS 10.0统计软件包处理，所有检验均为双侧假设检验，检验水准α＝0.05；计量资料用（均数±标准差）表示；症状性MCA、BA狭窄与进展性卒中的关系的分析用行×列表卡方检验；进展性卒中与性别、年龄、高血压病、糖尿病及全血TC、TG、LDL、HDL水平相关性分析应用Logistic回归分析；症状性MCA、BA狭窄程度与进展性卒中的相关性用多个样本的秩和检验分析.

2 结果

2.1 症状性MCA、BA狭窄程度与进展性卒中发生率的比较

164例病例中非进展性卒中89例，进展性卒中75例再分为轻、中、重3组，症状性MCA、BA狭窄程度与进展性卒中发生率的比较结果（图1）.

图1 症状性MCA、BA狭窄程度与进展性卒中发生率的比较Fig.1 The comparison of rate of stroke in progress among symptomatic MCA／BA stenosis patients

2.2 症状性MCA、BA狭窄与进展性卒中的相关性

将症状性MCA或BA狭窄的患者命名为症状性狭窄组，而将无狭窄及无症状性狭窄患者归为非症状性狭窄组.应用四格表的χ2检验比较症状性狭窄组与非症状性狭窄组进展发生率（表1，图2），症状性狭窄组进展性卒中发生率明显高于非症状性狭窄组（P＜0.01）.

表1 症状性狭窄组与非症状性狭窄组进展发生率的比较Table 1 Comparison of rate of stroke in progress between symptomatic and none symptomatic MCA／BA stenosis groups

图2 症状性狭窄组与非症状性狭窄组进展发生率的比较Fig.2 The comparison of rate of stroke in progress between symptomatic and none symptomatic MCA／BA stenosis group

2.3 进展性卒中的危险因素的Logist回归分析

对进展性卒中与症状性狭窄、性别、年龄、高血压病、糖尿病，全血TC、TG、HDL、LDL水平的关系应用进行多因素Logistic回归分析.Logistic回归显示症状性MCA、BA狭窄、女性是进展性卒中的危险因素，其OR值分别为2.560、2.010.而年龄、高血压病、糖尿病，全血TC、TG、HDL、LDL水平不是进展性卒中的危险因素（表2）.?

表2 164例进展性卒中与非进展性卒中患者相关危险因素Logistic回归分析Table 2 Logistic regression analysis of risk factors of stroke in progression

2.4 症状性MCA、BA狭窄程度与进展性卒中相关性

非症状性狭窄组、轻度、中度、重度症状性MCA、BA狭窄组进展性卒中发生率分别为37.2%、46.1%、65.2%和61.9%.行×列表卡方检验显示χ2＝8.469，P＝0.037，提示各组间进展性卒中发生率的差别有统计学意义.进一步分析症状性MCA、BA狭窄程度与进展性卒中之间的关系，采用多样本比较的秩和检验（Kruskal-Wallis法，即H值检验）进行分析.结果提示：非症状性狭窄及轻、中重不同程度症状性MCA、BA狭窄进展性卒中发生率不同，其中非症状性狭窄组发生进展性卒中最少，其他依次为轻度、重度及中度症状性MCA、BA狭窄（χ2＝8.91，P＝0.03，表3）.

2.5 侧枝循环代偿对重度症状性MCA、BA狭窄

病人进展性卒中发生的影响

有良好侧枝循环代偿者其进展性卒中发生率为33.33%，低于无明显侧枝循环代偿者的83.33%，但Fisher精确检验提示二者之间无统计学差异（P＝0.084，表4）.

表3 164例缺血性卒中患者症状性MCA及BA狭窄程度与进展性卒中的多样本秩和检验Table 3 The relationship between stroke in progression and degree of symptomatic MCA／BA stenosis（Kruskal-Wallis Test）

表4 21例重度症状性MCA及BA狭窄患者侧枝循环代偿与进展性卒中的关系Table 4 The relationship between stroke in progression and collateral circulation in 21 cases of severe symptomatic MCA／BA stenosis

3 讨论

本研究中进展性卒中的时间间隔定义在发病6 h后～7 d内，主要是结合临床考虑到以下因素：发病在6 h内尚存在溶栓指征，在溶栓允许的时间窗内；根据完全性卒中的时间定义在6 h以内，即发病6 h以内，发展至完全性卒中，而本研究入选标准中是剔除了完全性卒中的患者.

本研究纳入缺血性卒中的患者，作危险因素进行多因素logistic回归分析，表明进展性卒中的危险因素有：症状性大脑中及基底动脉狭窄及女性.

有研究报道SIP的危险因素多与高血压、糖尿病、近期感染以及是否并发颅内外大血管狭窄或闭塞等有关，动脉壁的损伤及动脉管腔狭窄是产生SIP的病理基础.SIP发病机制主要为［4］：（1）原发动脉部位血栓蔓延产生新的狭窄或使原有狭窄的血管产生闭塞；或通过阻断侧枝血管使侧枝循环消失；（2）在动脉粥样硬化最严重的一侧，伴或不伴溃疡和或狭窄，开始血栓不足以引起闭塞，这种血栓灶继续加速慢慢使血管管腔消失，逐渐或间断地增加脑缺血域；（3）原发梗塞区域无扩大，脑水肿扩散逐渐加重神经功能缺损程度；（4）病人的一般状态，包括心肺功能、水、电解质调节或酸碱平衡改变以及全身感染均干扰脑代谢导致神经功能缺损加重.由此认为SIP的主要病因可能为大血管闭塞.

黄家星等［5］研究表明中风易再发生于血管狭窄最严重的部位.症状性颅内动脉狭窄是脑血管事件的再发率的独立危险因素.随机、双盲、多中心研究华法令—阿司匹林治疗症状性颅内动脉疾病比较研究（WASID）［6-7］评价了颅内动脉狭窄溶栓治疗的疗效.入选的患者主要颅内动脉狭窄程度均在50%～99%.症状性颅内动脉狭窄发生脑卒中的危险因素有动脉狭窄超过70%、近期发生过TIA或缺血性脑卒中及女性.本研究进一步证实症状性颅内动脉狭窄是预测进展性卒中的独立危险因素.与WASID研究的结果有一定的一致性.

本研究结果表明，症状性MCA、BA狭窄的严重程度与进展性卒中密切相关，中度症状性MCA、BA狭窄组最易发生进展性卒中，其次是重度、轻度症状性MCA、BA狭窄组和非症状性狭窄组.

MCA严重狭窄或闭塞远端存在低灌注［8］，从血液动力学角度重度症状性MCA、BA狭窄组更易发生卒中进展.但本研究结果却显示中度症状性MCA、BA狭窄组较重度症状性MCA、BA狭窄组易发生卒中进展，因此考虑除从血液动力学的机制考虑外，可能尚有其他机制的介入，从而导致本研究的结果.

多项研究表明，BA／MCA闭塞性病变引起脑梗死的可能机制包括血栓形成导致完全闭塞、动脉-动脉栓塞、血流动力学改变或这些因素的联合作用［9-12］.近来用DWI和TCD研究显示多发小的栓子，导致多样的、分散的皮层或皮层下梗死，是MCA狭窄患者脑梗死的主要机制［8］.而不稳定动脉斑块破裂，而非单纯的渐进性管腔狭窄，是患者发生脑血管事件及致死的更重要原因［13］.

据此推测，症状性MCA、BA狭窄有无侧枝循环及动脉-动脉栓塞机制在进展性卒中起到较大作用，分析如下：首先在重度颅内动脉狭窄的形成的慢性过程中，一部分缺血区域自发产生了侧枝循环或新生血管或对侧代偿，当发生脑梗死时，侧枝循环开放，缺血半暗带区再灌注，从而降低了进展的发生.其次，中度症状性MCA、BA狭窄，由于不稳定软斑或溃疡斑脱落，造成动脉—动脉血栓—栓塞的反复发生，因而引起SIP的发生率增高.与目前冠心病的研究结果也相似，目前关于急性冠脉综合征的研究亦表明：用冠状动脉狭窄的严重性预测未来发生斑块破裂产生急性心肌梗死的相关血管位置是不可靠的.

本研究中21例重度症状性颅内动脉狭窄患者中，有侧枝循环的重度症状性MCA、BA狭窄进展性卒中发生率33.3%，无侧枝循环的重度症状性MCA、BA狭窄进展性卒中发生率83.3%，因样本量少的缘故，尚无法做统计分析，但提示可能存在以下趋势：重度症状性MCA狭窄较重度症状性BA狭窄更易发生卒中进展，无侧枝循环的重度症状性MCA及BA狭窄患者较存在侧枝循环的重度症状性MCA及BA狭窄患者存在更易发生卒中进展的趋势.

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［责任编辑：朱颖嫄］

Correlation of symptomatic stenosis in middle cerebral artery，and basilar artery to stroke in progression

TAN Zefeng， YANG Wangyong， XU Anding（Department of Neurology，the First Affiliated Hospital，Jinan University，Guangzhou 510630，China）

Aim：Using transcranial Doppler（TCD）sonography for evaluation of artery stenosis，to study the correlations of symptomatic stenosis in middle cerebral artery（MCA）and basilar artery（BA）to stroke in progression（SIP）.Methods：Patients（164 cases）with acute cerebral infarction in MCA or BA district were included in this study.MCA and BA stenosis as well as the stenosis grading were evaluated by using TCD sonohraphy.The correlations of symptomatic MCA，BA stenosis to SIP were analyzed with software SPSS 10.0.Results：The incidence rate of SIP in patients with symptomatic stenosis（57.70%）was significantly higher than that with non-intracranial artery stenosis and asymptomatic stenosis（36.60%）.Logistic regression analysis showed that symptomatic MCA and BA stenosis（OR＝2.560）and female（OR＝2.010）were the risk factors of SIP.The incidence of SIP in patients with non-intracranial artery stenosis and asymptomatic artery stenosis，mild，moderate and severe artery stenosis were 37.2%、46.1%、65.2%and 61.9%respectively，with significant differences.The risk of SIP is highest in moderate symptomatic MCA or BA stenosis.The incidence of SIP In severe stenosis patients with collateral circulation（33.33%）was lower than that in none collateral circulation patients，but without statistic difference.Conclusion：Symptomatic MCA or BA stenosis is an independent risk factor of SIP.The stenosis grading is closely related to SIP.The risk for SIP is highest in moderate symptomatic MCA or BA stenosis，and higher in severe symptomatic stenosis，than those with mild stenosis.The lowest risk for SIP is in patients with asymptomatic stenosis or none intracranial artery stenosis.Collateral circulation maybe the cause of relative lower risk for SIP in severe symptomatic stenosis.

middle cerebral artery； basilar artery； symptomatic stenosis； stenosis grading；stroke in progression

R741.02

A

1000-9965（2015）03-0251-05

10.11778／j.jdxb.2015.03.011

2015-01-09

广东省自然科学基金项目（2014A030313384）

谭泽锋（1978-），男，博士，研究方向：神经病学

徐安定，男，教授，博士生，导师，Tel：020-38688637；E-mail：tlil＠jnu.edu.cn