羊膜移植术重建眼表的护理

赵　重

(安徽省铜陵市人民医院 眼科, 安徽 铜陵, 244009)

羊膜移植术重建眼表的护理

赵重

(安徽省铜陵市人民医院 眼科, 安徽 铜陵, 244009)

摘要:目的探讨羊膜移植重建眼表术患者的护理效果。方法对30例(30眼)采用新鲜或成品生物羊膜移植治疗眼表疾病的患者实施充分的术前准备、针对性的心理护理和健康教育，术后加强并发症的观察和眼部护理、出院指导等，比较患者手术前、后视力及角膜恢复情况。结果30例患者中，除1例角膜溃疡患者术后第6天羊膜溶解脱离遂行2次植入成功外，其余29例均1次植入成功，角膜上皮表面光整，球结膜平复，术后随访3～12个月，视力有不同程度提高，均达到重建眼表的满意效果。结论实施针对性的护理对保证眼表重建成功、降低复发率以及促进患者康复可起到重要作用。

关键词:羊膜移植术; 眼表疾病; 护理

眼表疾病泛指损害角膜、结膜正常组织结构和功能的疾病，严重影响患者的美观和视功能。眼表是维持正常视觉的第1道防线，眼表损伤或眼表病变在眼科临床中并不少见，眼部化学伤或热灼伤、角膜溃疡、翼状胬肉等均可使正常眼表受到损害，轻者角膜血管化、睑球粘连、重者可致角膜穿孔，视力丧失。1995年羊膜应用于兔眼表重建取得成功以来，相继羊膜的基础研究明确了羊膜在眼科特别是在眼表疾病治疗方面的作用[1-2]。羊膜有韧性，无血管、无神经、无淋巴管，是很好的生物膜[3]，随着对羊膜生物学特性的深入了解，羊膜作为重建眼表的生物材料已受到眼科医生的重视，且应用日益广泛。2007年6月—2013年7月本院对30例眼表疾病患者实施了羊膜移植术，随访3～12个月结果显示取得了满意的疗效，现将护理过程报告如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

本组患者共30例(30眼)，男18例，女12例，年龄25～80岁，平均(60.37±12.94)岁，患者术眼全部为单眼，其中角膜溃疡9眼、翼状胬肉14眼(包含复发性翼状胬肉6眼)、眼表化学性烧伤及热灼伤各2眼、眼睑新生物2眼、睑球粘连1眼。

1.2　羊膜的取材

1.2.1新鲜羊膜的制备：本研究中有7例取材于新鲜羊膜。所用羊膜均取自健康产妇剖宫产胎盘，排除人类免疫缺陷病毒(HIV)、乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒、梅毒等感染。取下胎膜，生理盐水冲洗，去除表面血迹，无菌条件下钝性分离去除绒毛膜获取羊膜，用2 000 U/mL妥布霉素稀释液漂洗，并浸泡30 min备用，新鲜羊膜现取现用，取材后即用于眼表重建术。

1.2.2成品生物羊膜：采用江西省瑞济生物工程技术有限公司出品的成品独立包装的瑞济生物羊膜，型号为有滤纸型，规格10 mm×15 mm。用无菌生理盐水浸泡(浸泡温度25～30 ℃), 按临床实际要求使羊膜适当复水后使用。

1.3　手术方法

1.3.1眼表化学伤、热灼伤及角膜溃疡手术方式：去除角膜、结膜坏死组织，彻底止血，根据病变范围，选用大小合适的新鲜羊膜或成品生物羊膜移植片覆盖角膜、结膜创面，上皮面向上展平，用10-0缝线经过浅层巩膜将羊膜移植片全周边缘与患眼结膜创缘对合缝合固定，术中强调植片必须充分缝合固定，使羊膜与创面贴敷紧密[4]。如果角膜溃疡较深，可先用羊膜组织逐层填平溃疡面，再用大片的羊膜覆盖角膜面。

1.3.2翼状胬肉的手术方式：常规切除胬肉头部及体部，彻底切除角膜及角巩缘增生组织，烧灼角巩膜缘血管止血，取羊膜植片平铺于巩膜创面上皮面朝上，多余的材料可用来覆盖角膜创面，与球结膜创缘对合整齐，用10-0号缝线间断缝合，使植片完全固定于巩膜床上。

1.3.3结膜新生物、睑球粘连手术方式：充分切除结膜病变组织，充分分离睑球粘连组织，并将瘢痕组织切除，尽量保留较多的结膜组织向眼睑局部转位后徙，充分暴露巩膜面，用羊膜修复结膜的缺损，用10-0号缝线固定缝合，覆盖的羊膜边缘置于结膜创缘下，排尽羊膜与巩膜间的气体和渗液，并行穹窿加深。

1.3.4术毕操作：以上不同眼表病术毕，根据病情，结膜囊内分别涂抗生素眼膏、点抗真菌眼药水或抗病毒眼药水，并加压包扎。

1.4　疗效判断标准

1.4.1角膜溃疡判定标准[1]: ① 治愈，指眼痛症状消失，角膜上皮愈合，荧光素染色阴性; ② 好转，指眼痛症状明显减轻，角膜溃疡面部分愈合，荧光素染色(±); ③ 无效：指眼痛无改善，角膜溃疡面扩大或穿孔。

1.4.2翼状胬肉术后结膜外观按Luanratanakorn等[5]报道的分级标准：1级，术区外观正常；2级，局部结膜轻度充血；3级，术区纤维增生，未侵及角膜；4级，即翼状胬肉复发，结膜下组织增生侵入角膜。

1.4.3睑球粘连分离后眼角结膜表面重建效果的评价依据[6]: ① 完全成功，指眼球粘连分开，球结膜、穹窿结膜及睑结膜重建满意，眼球转动恢复正常，角膜新生血管较术前明显减少，角膜透明度改善; ② 部分成功，指穹窿结膜部分狭窄，局部睑球粘连复发，但比术前明显好转，眼球运动轻度受限; ③ 失败，指睑球粘连面积复发，结膜穹窿部分非常狭窄甚至消失，粘连组织和角膜相粘，眼球运动明显受限。

2结果

2.1　治疗结果

本组30例患者在实施有效的治疗及全程护理措施后，除1例角膜溃疡术后第6天羊膜溶解、脱落，行2次新鲜羊膜移植术成功外，其余29例均1次移植成功。角膜溃疡患者术后羊膜植片贴附良好，术后随访3～12个月，溃疡表面完全被上皮细胞覆盖，荧光素钠染色阴性，透明度良好；化学性烧伤、眼睑新生物及睑球粘连术后眼表很快稳定，角膜不再溶解，达到预期效果；14例翼状胬肉患者术后3～5 d眼部有不同程度的异物感、畏光、流泪等刺激症状，但均能耐受，1周后创面均上皮化愈合，拆线后刺激症状明显减轻，1级眼10眼，2级眼4眼，术后随访3～12个月，结膜平坦，无复发；睑球粘连1例完全成功。

2.2　视力恢复情况

出院视力为眼前手动～1.0。术后所有患者的视力均有不同程度提高，术前、术后视力比较差异有统计学意义(P<0.05)。术后最佳视力1.0，视力>0.3者16眼(53.33%), 较术前有显著提高(P<0.05), 见表1。

表1　30例患者术前、术后视力比较[n(%)]

与术前比较，*P<0.05。

2.3　角膜恢复情况

患者角膜恢复透明16眼(53.33%), 其中角膜溃疡的1眼、翼状胬肉10眼、化学性烧伤和热灼伤各1眼、结膜新生物2眼、睑球粘连1眼；出现角膜薄翳10眼(33.33%)，其中角膜溃疡的4眼、翼状胬肉4眼、化学性烧伤和热灼伤各1眼；出现局限性斑翳或角膜白斑4眼(13.33%), 均为角膜溃疡患者。术后7 d，角膜上皮全部愈合者有20眼(66.67%); 术后8～21 d, 角膜上皮全部愈合有7眼(23.33%)。术后28～30 d, 角膜上皮得以全部愈合者有3眼(10.00%)。

3护理

3.1　术前护理

3.1.1心理护理：角膜溃疡患者大多治疗时间长，效果不理想，加上对羊膜移植手术缺乏了解，担心手术效果，均存在不同程度的悲观失望等心理；化学性烧伤和热灼伤为瞬间发生的意外事件，患者身心均受到极大打击，加上烧伤导致的眼剧痛、视力急剧下降，患者极易产生焦虑、恐惧心理；复发性翼状胬肉患者担心术后效果，易产生忧虑心理。这些不良情绪会直接影响病情的稳定性，当患者心情激动时，局部分泌物增多，结膜充血，可影响切口愈合[7]。护士应积极主动关心患者，耐心倾听患者的主诉，尽量满足其信息需求，形成主动健康教育与主动参与相结合的工作模式[8]，用通俗易懂的语言详细介绍手术方法、术中配合要点和术后可能出现的不适与应对措施，向患者说明羊膜细胞抗原性极低，移植后很少发生排斥反应。对反复性的手术患者应不厌其烦地说明该手术治疗的必要性和安全性，介绍手术成功的病例、科室的医疗条件和技术水平，满足患者合理的需要，营造安静、舒适、安全的住院环境，使患者对医护人员产生信任感，建立和谐的医患关系，使之愉快地配合手术，同时可提高患者对护理工作的满意度[9]。

3.1.2术前准备：指导患者完成术前常规检查，如血常规、血生化、心电图及胸片等，完成专科检查，如视力检查、眼压测量、泪道冲洗等。根据不同的眼表疾病，使用抗生素眼液(如0.5%左氧氟沙星眼液滴眼，4次/d)、抗病毒眼液(0.1%更昔洛韦眼液滴眼，4次/d)或抗真菌眼液(如0.5%氟康唑眼药水滴眼，每2 h滴1次)，联合非甾体类抗炎滴眼液(如0.1%双氯芬酸钠眼液滴眼, 4次/d)，酌情使用扩瞳剂(如阿托品眼膏每晚涂眼)或促角膜生长因子眼用凝胶。化学性碱烧伤者如果术前眼压升高，应给予20%甘露醇250 mL静脉滴注或口服醋甲唑胺25 mg降眼压，2次/d。术前1 d剪睫毛、冲洗泪道及结膜囊，预防术后感染。对化学性烧伤患者每日给予结膜囊充分冲洗，及时清除结膜囊内残余物质。睡眠欠佳的患者，术前晚遵医嘱口服安定5 mg以保证充足的睡眠；术晨宜半流质饮食，不宜过饱，以免术中呕吐；进手术室前更衣，佩戴腕带在术眼一侧的腕部，双向核对患者身份及术眼，并嘱患者排空大小便。

3.1.3针对性健康教育：开展专题健康教育，讲解羊膜移植术的取材、羊膜的优点、手术治疗方案及术前配合事项，向患者及家属展示羊膜移植片。训练患者眼球向上、下、左、右方向转动及固视，便于术中配合。指导患者戒烟，预防呼吸道感染，教会患者控制咳嗽和打喷嚏的方法(如用舌尖顶住上腭、做深呼吸等)，以免影响术者操作或造成植片下方出血导致羊膜移植失败。因羊膜软化和眼分泌物极相似，应向患者及家属反复强调，对于眼睛的不适或模糊感，千万不要揉搓，不要将羊膜当成分泌物擦掉。讲解术前药物治疗的必要性和重要性，交代药物的治疗作用、不良反应和注意事项。嘱咐患者进高蛋白、丰富纤维素的饮食，忌辛辣刺激性食物，注意膳食平衡。本组患者经针对性的健康指导，对疾病有了正确认识，情绪稳定，能积极配合药物和手术治疗。

3.2　术后护理

3.2.1一般护理：为患者提供安静、舒适的病房环境，嘱患者尽量卧床闭目休息，减少头部运动，不大声说笑，避免用力咳嗽、打喷嚏，以减少眼部的震动。术后可播放优美、舒缓的音乐，使患者释放手术后的精神压力，缓解躯体的应急状态[10]。根据患者情况，术后3 d术眼或双眼绷带加压包扎制动以减少瞬目，避免眼睑对新生上皮的损害，以利于羊膜移植片的生长与切口愈合。术后宜选择易消化、营养丰富的饮食，多食新鲜蔬菜和水果，勿嚼较硬食物，如骨头、蚕豆、甘蔗等；保持大便通畅，防止用力排便引起眼压升高或植片下出血[11]。主动帮助患者料理日常生活，协助洗漱、开饭等，将患者常用物品放在方便拿取的地方；患者下床活动时，需扶行，以防跌倒。勤巡视病房，及时解决患者各种需求。

3.2.2术眼观察及护理: ① 羊膜移植片的观察。一般情况下，术后3 d包扎术眼，每天换药1次，观察羊膜植片生长、贴附情况。注意植片下有无积气、积液，植片的色泽，有无移位、脱落，当羊膜颜色变成淡黄色，同时伴有明显眼痛、眼分泌物多，提示有感染或植片溶解可能，及时通知医生查明原因。若是植片下积液，可配合医生用斜视钩或玻璃棒排除积液。本组报告中有2例羊膜下积液，移植片隆起，经及时排液，加压包扎，羊膜贴附良好。若植片存活，术后5～12 d可见结膜血管向植片表面移行，中央保持无血管区，新生上皮由角膜缘上皮及周围健康结膜向植片增殖、移行，覆盖重建的眼表面。必要时可用荧光素染色检查植片是否上皮化; ② 角膜的观察。每日协助医生在裂隙灯下观察角膜情况，角膜表面应光滑、透明；翼状胬肉头部附着处角膜变透明或较原来透明，无新生血管向角膜生长; ③ 眼部不适的处理。术后由于缝线及切口的刺激，常出现不同程度的疼痛、异物感、畏光、流泪及睁眼困难等症状，护理人员应做好解释安慰工作，若为眼压升高性眼痛，应行降压处理，遵医嘱口服醋甲唑胺片，静滴20%甘露醇，减少局部激素用量及次数。另外，还可指导患者进行放松训练，如缓慢深呼吸、全身肌肉放松、听音乐和广播等分散注意力; ④ 移植后羊膜的保护。羊膜软滑，早期可起到保护眼表的“软性接触镜”作用[12], 但羊膜和眼分泌物极相似，在手术前后要反复向患者交代，千万不要揉搓眼睛，以免将羊膜当分泌物擦去或对新生上皮造成损害。对于碱烧伤伴眼睑缺损者，由于泪膜受到破坏，术后要频繁滴用人工泪液，预防羊膜植片血管化或溶解，对眼干燥症或睑裂闭合不全患者，同样需要人工泪液频繁滴眼，如羟糖苷滴眼液、玻璃酸钠滴眼液等。

3.2.3并发症的观察: ① 植片排斥反应。羊膜的抗原性很低，几乎不发生排斥反应。如患者术眼疼痛剧烈、睫状充血、植片浑浊明显、过早溶解脱落，提示有排斥反应，遵医嘱可给予激素或免疫抑制剂; ② 植片脱落。术中植片固定不牢、病变组织未清理干净、感染、拆线时过度牵拉、用力揉眼等因素均可导致植片坏死、脱落。每日观察植片在位情况，发现分泌物多，羊膜不见，及时报告医生，协助处理; ③ 上皮再生和黏附不良。主要是移植床表面不平整，残留瘢痕组织，少量积血或继发性出血，导致羊膜或角膜缘上皮与眼表贴合不良。故需双眼绷带包扎，减少眼球活动，确保植片与植床贴附。本组1例睑球粘连，术后每日用无菌玻璃棒分离上、下眼睑，操作时手法要轻巧，不可牵拉眼睑，以免引起植片疼痛和移位，粘连严重部位不可强行分离。

3.2.4预防感染：术后常规绷带加压包扎2～3 d，植片贴附良好后，尽早开放滴眼，必要时可配合全身用药。术后对眼部进行各项治疗操作时，应强调无菌观念，同时做到动作轻柔。护士在为患者滴眼药前、后要认真洗手，分泌物多者，先用无菌棉签将分泌物清洁干净再行滴眼治疗，勿将羊膜当成分泌物拭去。滴眼时，眼药瓶口勿触及眼球，更不可接触到角膜和羊膜植片，并避免将眼药水直接滴在植片上。应该用无菌棉棒轻轻下拉患者下眼睑，将眼药滴入下穹隆结膜处，注意勿对眼球施压，然后嘱患者轻轻闭眼3～5 min，使眼药水充分散布。注意药物的特性，如典必殊眼液用前需充分摇匀再使用。保持病房清洁，每日通风，减少探视人员，并告诉患者不同病室间勿串访，预防交叉感染。

3.2.5术后及出院健康指导: ① 用眼卫生。嘱咐患者保持眼部清洁，勿揉眼，勿用纸巾或手帕擦拭眼睛；避免强光刺激，必要时佩戴保护性墨镜。指导患者及家属正确使用和贮存眼液，交代滴眼前需洗净双手，眼药瓶口距眼睑1～2 cm, 不可把眼药水直接滴在角膜上; ②生活指导。生活规律，劳逸结合，避免剧烈运动，保证充足睡眠，尽量少看电视，阅读时间不宜长，防止眼疲劳引起充血; ③ 定期门诊复查。术后第1个月内每周检查1次，第2个月每2周复查1次，以后遵医嘱复诊，以了解手术效果。如出现眼部分泌物多、异物感、红、痛、视物模糊或下降等，随时就诊。

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Nursing of ocular surface rebuilding patients with

amniotic membrane transplantation

ZHAO Chong

(DepartmentofOphthalmology,TonglingPeople′sHospital,Tongling，Anhui, 244009)

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate the nursing effect of ocular surface rebuilding patients with amniotic membrane transplantation. MethodsA total of 30 patients (30 eyes) with fresh or biological amniotic membrane transplantation were implemented with sufficient preoperative preparation, corresponding psychological nursing and health education, intensive observation of postoperative complications, eye nursing and discharge guidance. And the recovery of preoperative and postoperative visual acuity and cornea were compared. ResultsOne corneal ulcer patient occurred amniotic membrane dissolving on the sixth postoperative day and a second transplantation operation was carried out, the operation of other 29 patients were successful with smooth cornea epithelial surface and bulbar conjunctiva. And visual acuity was improved to some extent with satisfactory rebuilding efficacy. ConclusionThe implementation of corresponding nursing is of great importance to maintain successful ocular surface rebuilding, reduce the recurrence rate and promote patients’ rehabilitation.

KEYWORDS:amniotic membrane transplantation; ocular surface disease; nursing

收稿日期:2014-11-27

中图分类号:R 473.77

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)10-082-04

DOI:10.7619/jcmp.201510025