不同负荷剂量氯吡格雷对急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI术后血小板聚集率和超敏C反应蛋白水平的影响

不同负荷剂量氯吡格雷对急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI术后血小板聚集率和超敏C反应蛋白水平的影响

朱伟军, 师军峰, 王蕊, 叶玉兰, 付姗姗

(陕西省西安高新医院 心内一科, 陕西 西安, 710075)

关键词:氯吡格雷; 急性心肌梗死; 血小板聚集; 炎症反应

近年来，随着人们生活方式的改变，冠心病成为中国居民死因构成中上升最快的疾病之一。其中急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是在冠状动脉粥样硬化斑块破裂的基础上继发血栓形成，导致冠脉狭窄甚至完全闭塞引起心肌缺血坏死。血小板是体内参与血栓形成的最主要成分，炎症因子的释放也贯穿血栓形成过程的始终[1]。氯吡格雷作为新型的血小板二磷酸腺苷受体抑制剂，具有较强的抗血小板聚集作用。经皮冠状动脉介入术(PCI)围术期和术后使用氯吡格雷抗血小板治疗已成为预防支架内血栓形成和降低心肌缺血事件的基础，且其亦被多项研究证实具有抗炎作用。但仍有3%～4%的患者存在氯吡格雷抵抗，而加大氯吡格雷剂量是应对氯吡格雷抵抗的有效方法[2]。本研究探讨不同负荷剂量氯吡格雷对STEMI患者PCI术后血小板聚集率、超敏C反应蛋白(hs-CRP)及近期预后的影响，现报告如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

选取本院心内科2013年1月—2014年3月收治的66例急性ST段抬高性心肌梗死患者，纳入标准: ① 年龄>18岁; ② 符合急性ST段抬高型心肌梗死诊断标准[3]; ③ 行急诊经皮冠状动脉介入术(PCI)治疗并植入支架。排除既往有消化性溃疡病史，合并脑出血及其他出活动性出血性疾病、对氯吡格雷及阿司匹林过敏、肝肾功能异常、血液系统疾病的患者。将上述患者随机分为观察组(高负荷剂量氯吡格雷)及对照组(标准负荷剂量氯吡格雷)，每组33例。2组患者性别、年龄、体质量指数、吸烟、合并基础疾病、左室射血分数等临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05), 具可比性。见表1。

表1　2组患者临床资料比较

1.2　研究方法

2组患者均由同一组医师行PCI治疗，对照组术前均予氯吡格雷(波立维，杭州赛诺菲圣德拉堡民生制药有限公司)300 mg负荷剂量+阿司匹林肠溶片(拜阿司匹林, 德国拜耳公司生产)300 mg口服，术后维持予氯吡格雷75 mg/d口服+阿司匹林100 mg/d口服，观察组负荷剂量为氯吡格雷300 mg口服，余治疗同对照组。2组其他治疗(包括硝酸酯类药物、ACEI、β-受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、他汀类降脂药物以及控制血糖等常规治疗)相同。

1.3　观察指标

1.3.1血小板聚集率及hs-CRP水平:2组患者分别于给予氯吡格雷负荷量前，给予后2、4、24 h采集外周静脉血，采用透射比浊法测定血小板最大聚集率(MPAR)，并采用乳胶增强散射比浊法测定PCI术前及术后7 d患者血清hs-CRP水平。

1.3.2主要心血管事件及出血事件:2组患者均予PCI术后1月时进行随访，观察包括死亡、再发心肌梗死、紧急靶血管血运重建(UTVR)、心绞痛、脑卒中、再入院等主要心血管事件发生率；出血事件按TIMI标准定义分为重度、中度和轻度出血。重度出血即临床有明显出血征象且血红蛋白(Hb)下降>50 g/L或有颅内出血；中度出血即临床有明显出血征象且Hb下降30～50 g/L; 轻度出血指临床有出血征象且Hb下降<30 g/L。

1.4　统计学分析

2结果

2.1　2组患者不同时间点MPAR比较

2组患者服药前MPAR比较无显著差异(P>0.05), 服药后2、4、24 h的MPAR较服药前依次下降，差异有统计学意义(P<0.05), 且观察组患者MPAR在服药后2、4 h明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2　2组患者不同时间点MPAR比较　%

与本组服药前比较, *P<0.05; 与本组服药后2h比较，△P<0.05;

与本组服药后4h比较, ▲P<0.05; 与同期对照组比较，##P<0.05。

2.2　2组患者不同时间点血清hs-CRP比较

2组患者服药前血清hs-CRP比较无显著差异(P>0.05), 服药后7 d均较服药前显著下降(P<0.05), 且服药后7 d观察组患者血清hs-CRP明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3　2组患者不同时间点血清hs-CRP比较　mg/L

与本组服药前比较，*P<0.05; 与同期对照组比较，#P<0.05。

2.3　主要心血管事件与出血事件

PCI术后随访1月，观察组患者再入院1例，无死亡、再发心肌梗死、UTVR、脑卒中发生，主要心血管事件发生率为3.03%; 对照组患者发生UTVR1例,再发心肌梗死1例，心绞痛2例，再入院2例，主要心血管事件发生率为18.18%，明显高于观察组，差异有统计学意义(χ2=3.995,P=0.046); 2组患者均无中、重度出血发生，对照组有1例患者(3.03% )发生轻度出血，观察组有2例患者(6.06%)发生轻度出血, 2组出血事件发生率比较无显著差异(χ2=0.349,P=0.555)。

3讨论

急性心肌梗死大多是由于不稳定的动脉粥样斑块溃破、出血继而管腔内血栓形成使管腔闭塞。PCI术目前已成为治疗急性心肌梗死的重要治疗措施，尽管在围术期予应用氯吡格雷、阿司匹林等抗血小板药物，但PCI支架内血栓形成以及术后心血管不良事件仍难以避免[4]。已有研究[5]指出这可能与氯吡格雷抵抗现象有密切关系，且氯吡格雷抵抗若能够得到改善，则可有效降低PCI术后心血管不良事件的发生率。

目前应对氯吡格雷抵抗的有效方法为增加氯吡格雷剂量[6]，因此本研究对观察组与对照组患者分别采用氯吡格雷负荷剂量600 mg和负荷剂量300 mg进行治疗，发现2组患者服药后2、4、24 h的MPAR较服药前依次下降，差异有统计学意义(P<0.05)，且观察组患者MPAR在服药后2、4 h明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。说明两种负荷剂量氯毗格雷均可以快速抑制急性心肌梗死患者PCI术后血小板聚集活化功能，然而600 mg的氯毗格雷负荷量可更迅速地抑制血小板的聚集活化。本研究对2组患者的主要心血管事件进行了观察，发现观察组患者主要心血管事件发生率为3.03%，明显低于对照组患者的18.18%(P<0.05)，其原因可能在于600 mg负荷剂量的氯吡格雷可更加快速地抑制血小板聚集活化功能，从而缩短心肌再灌注时间。Siller-Matula等[7]荟萃分析结果也表明，氯吡格雷600 mg负荷剂量可以更加有效降低急性冠脉综合征患者主要心血管事件发生率。本研究中2组患者均无严重出血并发症发生，轻度出血发生率比较无显著差异(P>0.05)，表明高符合剂量的氯吡格雷具有较好的用药安全性。

近年来的研究也证实炎症反应是除血脂异常、糖尿病、高血压之外致动脉粥样硬化重要机制。在PCI治疗过程中，由于血管内膜受损和金属支架的刺激作用，可引起机体强烈的炎症反应[8]。因而，抑制炎症反应也成为急性心肌梗死治疗中的重要内容。CRP是一种主要由IL-6诱导肝脏合成的糖蛋白，是一种敏感的急性时相反应蛋白，其不仅在动脉粥样硬化中的存在，且参与动脉粥样硬化的致炎过程，并且是动脉粥样硬化患者发生心脑血管事件的危险因素[9]。目前应用超敏感方法检测到的CRP即为hs-CRP。有研究指出氯吡格雷除具有抗血小板作用外，尚具有抗炎作用，但其具体机制尚存在争议。Steen Husted等[10]研究认为氯吡格雷抗炎作用是不依赖于其抗血小板功能。本研究2组患者服药7 d后血清hs-CRP浓度均较治疗前显著下降，且观察组明显低于对照组，表明增加氯吡格雷负荷剂量可以进一步抑制急性心肌梗死患者的炎症反应。

参考文献

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[3]中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会, 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志, 2010, 38(8): 675.

[4]李芝峰, 廖雪梅, 何菲, 等.老年糖尿病患者冠脉支架内亚急性血栓的形成与对策[J].实用临床医药杂志, 2013, 17(23): 5.

[5]覃秀川, 王春梅, 朱小玲.氯吡格雷抵抗与直接经皮冠状动脉介入术中无复流的关系研究[J].中国医药, 2013, 8(5): 605.

[6]李磊, 褚俊.不同剂量氯吡格雷对急性冠脉综合征患者的氯吡格雷抵抗及超敏C反应蛋白、P选择素水平的影响[J].安徽医科大学学报, 2012, 47(5): 558.

[7]Siller-Matula J M, Huber K, Christ G, et al. Impact of clopidogrel loading dose on clinical outcome in patients undergoing percutaneous coronary intervention: a systematic review and meta-analysis[J]. Heart, 2011, 97(2): 98.

[8]张科, 谭红霞, 卢建刚. 老年冠心病患者PCI后hs-CRP和脑钠肽水平改变[J].贵阳医学院学报, 2014, 39(1): 67.

[9]罗超杰, 雷长城, 柳玉晨, 等. hs-CRP联合颈动脉斑块检测对冠心病的预测意义[J]. 中国现代医药杂志, 2011, 13(10): 17.

[10]Husted S, Storey R F, Harrington R A, et al.Changes in inflammatory biomarkers in patients treated with ticagrelor or clopidogrel[J]. Clin Cardiol, 2010, 33(4): 206.

收稿日期:2014-11-26

中图分类号:R 542.2

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)09-129-03

DOI:10.7619/jcmp.201509042