腹腔镜远端胃癌根治术的基础及临床应用

腹腔镜远端胃癌根治术的基础及临床应用

尹刚, 张能维, 阿民布和, 许光中, 孙志鹏

(首都医科大学附属北京世纪坛医院, 北京, 100038)

关键词:胃癌; 腹腔镜; 胃癌根治术; 淋巴结清扫

胃癌是中国消化道系统发病率最高的恶性肿瘤，致死率高，严重威胁人们的生命安全。胃切除手术的术后复发率高，整体预后差，生存期短。随着对胃癌生长特点及转移途径的深入研究，目前胃癌根治性切除术仍然是治疗的首选方案，可有效改善患者的预后。随着微创技术及器械的发展，腹腔镜技术应用越来越广泛，具有创伤小、恢复快等特点。目前对于可切除的远端胃癌，手术方式主要有开腹根治性远端胃切除术(ODG)和腹腔镜根治性远端胃切除术(TLDG)。传统的开腹手术切口大，需要打开腹腔，侵入性大，出血量多，术后全身炎症反应重，对患者预后产生不利影响。以TLDG为代表的微创技术具有创伤小、术中出血量小、术后胃肠功能和机体免疫功能恢复快等优势[1]。本研究比较腹腔镜根治性远端胃切除术(TLDG)与开腹根治性远端胃切除术(ODG)的临床疗效，现报告如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

选取2011年1月—2014年9月本院收治的远端胃癌患者共80例，全部经检查明确诊断为远端胃癌，符合手术治疗指征[2]。排除标准: ① 存在明确手术禁忌证; ② 既往有腹部手术史; ③ 近期进行过放化疗等相关治疗; ④ 存在其他严重疾病。所有患者术前均签署手术知情同意书。根据手术方法的不同分为行腹腔镜远端胃癌根治术的TLDG组和行开腹根治性远端胃切除术的ODG组，每组40例。TLDG组男21例，女19例，年龄在42～68岁，平均年龄为(55.2±10.5)岁；根据美国癌症联合会(AJCC)胃癌TNM分期标准：Ⅰ期5例、Ⅱ期10例、Ⅲ期25例。ODG组男23例，女17例，年龄在40～65岁，平均年龄为(56.3±8.5)岁；根据TNM分期标准: Ⅰ期6例、Ⅱ期9例、Ⅲ期27例。2组患者在年龄、性别、TNM分期等方面的差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2　手术方法

ODG组患者行全身麻醉，取平卧位，取腹正中切口进入腹腔，遵照整体切除的原则行D2根治术。于横结肠中部相对无血管区用电刀离断大网膜，进入小网膜囊,向右侧至结肠肝曲,并在结肠系膜前叶后方分离,切除结肠系膜前叶。沿结肠中动脉及其分支分离,在根部切断胃网膜右静脉,清扫14v组淋巴结。向右沿胰十二指肠前筋膜深面分离至十二指肠。沿胰腺下缘及胰头表面向上清扫,脉络化胃网膜右动脉于根部切断,裸化十二指肠下缘，清扫第5、6组淋巴结；继续沿结肠分离大网膜至结肠脾曲,贴近胰尾裸化胃网膜左动静脉,于根部切断,清扫第4 sb组淋巴结,裸化胃大弯直至预切平面。清扫胰腺前被膜,先暴露脾动脉,清扫11p 组淋巴结。由左向右沿脾动脉显露肝总动脉及腹腔动脉干,根部断扎胃左动脉,清扫7、9组淋巴结。继续沿肝总动脉前方及上缘分离,清扫8a、8p组淋巴结。打开肝十二指肠韧带,清扫12组淋巴结。于根部断扎胃右动脉。清扫胃小弯及贲门右侧淋巴结(第1, 3组)。移除标本。Roux-en-Y方式重建消化道。

TLDG组患者行全身麻醉后取平卧位，建立气腹，淋巴结清扫、血管结扎及肠段游离方法与开腹组手术方法相同。标本离体后，取上腹部小切口约5 cm并取出标本。

1.3　观察指标

① 记录2组患者术中相关指标，包括手术时间、术中出血量、切缘与病灶的距离和淋巴结清扫数目; ② 采集患者术前1 d, 术后14 d空腹静脉血5 mL, 采用免疫比浊法测定血清C反应蛋白(CRP), 电化学发光分析法测定癌胚抗原(CEA)、糖类抗原72-4(CA72-4), 其中血清CRP正常值为0～5 mg/L, CEA正常值为<5.2 ng/mL, CA72-4正常值为<7 U/mL; ③ 观察2组患者术后恢复情况，包括肛门首次排气时间、下床时间和住院时间。

2结果

2.1　2组患者术中指标比较

2组患者术中观察指标包括手术时间、出血量、远近切缘距离以及淋巴结清扫数目等，结果发现TLDG组与ODG组对比，手术时间和切缘-病灶距离无显著差异(P>0.05)，但出血量和淋巴结清除数目差异显著(P<0.05)。见表1。

2.2　2组患者治疗前后血清CRP、CEA、

CA72-4表达水平比较

2组患者CRP、CEA、CA72-4治疗前无显著差异(P>0.05); 治疗后, TLDG组、ODG组与治疗前相比均有下降(P<0.05), 而TLDG组下降水平比ODG组更显著(P<0.05)。见表2。

表1　2组患者术中指标比较

与TLDG组比较，*P<0.05。

表2　2组患者治疗前后血清CRP、CEA、CA72-4表达水平比较

与治疗前比较，*P<0.05; 与TLDG组比较，#P<0.05。

2.3　2组患者的术后恢复指标比较

患者术后恢复指标包括肛门排气时间、下床时间以及住院时间，TLDG组上述指标均短于ODG组(P<0.05)。见表3。

表3　2组患者术后恢复指标比较

与TLDG组比较，*P<0.05。

3讨论

中国胃癌发病人数占世界总发病人数的47%, 发病率在中国各种恶性肿瘤中居首位。在中国，胃癌发病的地域性差异明显，以西北与东部沿海地区居高，具有分期晚、5年生存率低、复发率高和预后差等流行病学特点[3]。目前，临床上胃癌的主要治疗方式仍以根治性手术切除为主，随着中国腹腔镜手术操作技术的推广和进步，腹腔镜下远端胃癌根治术已逐步在临床应用普及。腹腔镜手术具有直观性、创伤小、术中出血少等特点，可在探头直视下观察病变形态、位置并分离胃周围的血管和组织，在早期胃癌短期疗效上可获得与传统开腹手术相似甚至更好的疗效，且淋巴结清扫彻底，术后胃肠功能恢复较快，对肿瘤的根治效果上也是安全可靠的[4]。

TLDG的主要适应证为[5]：黏膜癌隆起型直径>25 mm或下陷型直径>15 mm; 伴有溃疡的黏膜癌；内镜下黏膜切除术等局部切除术式后的残留癌；伴有轻度黏膜下侵犯的早期-癌。Kim等[6]对164例早期胃癌患者随机分组行TLDG和ODG，TLDG组5年无瘤生存率为98.8%, 术后复发率明显低于开腹远端胃切除术。林友刚等[7]通过对47例行TLDG的患者进行回顾性分析发现，TLDG的平均手术时间、平均失血量均显著优于ODG组。本研究TLDG组在出血量上显著优于ODG组(P<0.05)。结果提示, TLDG具有手术切口小、疼痛轻、出血少、肠功能恢复快和缩短恢复时间等诸多优势。

由于腹腔镜具有视野较小、机器操作等因素，所以TLDG的技术难点在对淋巴结彻底清扫。所以对胃周围血管良好的分离显露是关键。胃周围血管丰富、分支多，术者具备扎实的胃周围血管解剖知识和重要的解剖学特点是掌握分离显露技巧的前提。在明确淋巴廓清的解剖学思路时，可充分利用一些重要的解剖标志，如胰既是胃周血管的中心，也是腹后壁的视觉中心，与其邻近的特殊结构是定位血管的重要解剖学标志；再如胃

十二指肠动脉，具有位置固定、易显露的特点，以此为基点向远心端可追溯胃网膜右动脉，向近心端可追溯腹腔动脉的三大分支，为腹腔镜下淋巴结清扫提供了明确的方向[8-9]。

本研究结果显示，治疗后2组血清CRP、CEA、CA72-4表达水平均低于治疗前(P<0.05), 治疗后TLDG组CRP、CEA、CA72-4表达水平均明显低于对照组(P<0.05)。

参考文献

[1]Etnh T, Inomata M, Shiraishi N, et al. Minimally invasive approaches for gastric cancer[J]. Journal of Surgical Oncology, 2013, 107: 282.

[2]中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组. 腹腔镜胃癌手术操作指南(2007版)[J]. 中华消化外科杂志, 2007, 6(06): 476.

[3]张小田. 我国胃癌临床研究的现状[J]. 中华胃肠外科杂志, 2013, 16(06): 521.

[4]苏向前, 杨宏, 邢加迪. 腹腔镜胃癌外科的发展现状与思考[J]. 中华胃肠外科杂志, 2012, 15(08): 773.

[5]景化忠. 腹腔镜在进展期胃癌的应用现状[J]. 中国微创外科杂志, 2014, 07: 662.

[6]Kim Y W, Yoon H M, Yun Y H, et al. Long-term outcomes of laparoscopy-assisted distal gastrectomy for early gastric cancer: result of a randomized controlled trial[J]. Surgical Endoscopy, 2013, 27(11): 4267.

[7]林友刚, 王葆春, 徐晓, 等. 回顾性研究腹腔镜与开放远端胃癌根治术近期疗效[J]. 中华腔镜外科杂志, 2014, 7(2): 96.

[8]李国新. 腹腔镜远端胃癌D2淋巴廓清的解剖学思路[J]. 中华胃肠外科杂志, 2013, 1(6): 400.

[9]陈小勋, 黄顺荣, 张兆明, 等. 进展期胃癌腹腔镜根治切除的临床经验[J]. 中华普通外科杂志, 2013, 28(6): 413.

收稿日期:2014-12-20

中图分类号:R 735.2

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)09-114-02

DOI:10.7619/jcmp.201509034