陆金根教授治疗老年慢性功能性便秘经验

彭军良

(上海市金山区中西医结合医院，上海 201501)

名医经验

陆金根教授治疗老年慢性功能性便秘经验

彭军良

(上海市金山区中西医结合医院，上海 201501)

老年慢性功能性便秘；中医药疗法；名医经验；陆金根

慢性功能性便秘以大便排出困难、便质多干硬、排便时间延长为临床主症，不仅给患者带来生活上的痛苦，而且易引起痔疮、肛裂等肛肠疾患，也是心脑病患者心肌梗死、脑出血等的诱发因素，长期便秘还可导致结直肠癌、乳腺癌等[1]。便秘的发病率随年龄增长而增加，国外发病率年轻人为3%，中年人为8%，老年人为20%[2]，我国60岁以上老年人群中便秘患病率为11.5%[3]，严重影响老年人的生活质量。陆金根教授为上海市名中医、博士生导师、著名肛肠病专家，是第五批全国老中医药专家学术经验继承指导老师，师承中医外科名家、全国著名中医外科学家顾伯华教授，从事中西医结合肛肠科医教研工作四十余年，擅长中药治疗老年慢性功能性便秘。陆师认为本病属于中医“虚秘”范畴，以气阴两虚为主,气虚致肠道推动无力、阴虚则肠道失养而发为便秘，采用益气养阴为主治疗本病取得了满意的效果[4]。笔者作为其学生有幸侍诊左右，受益匪浅，现将其治疗老年慢性功能性便秘的经验总结如下。

1 病因病机

《素问·评热病论》云：“邪之所凑，其气必虚。”《灵枢·口问》云：“故邪之所在，皆为不足。”《素问·阴阳应象大论》曰：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣。”陆师认为本病多是虚证，以气阴两虚为主，气虚致肠道推动无力、阴虚则肠道失养而发为便秘，正如《医学正传》所云：“又有年高血少，津液枯涸；或因有所脱血，津液暴竭；或新产之妇，气血虚耗，以致肠胃枯涩；或体虚之人，摄养乖方，三焦气涩，运化不行，而肠胃壅滞，遂成秘结”及《兰室秘藏》所云：“……又有老年气虚津液不足而结燥者。”加之病家及医者每每图一时之快,妄用峻泻通下之法,日久则导致津气亏耗,津血不能濡养大肠,气虚不行,大肠传导乏力,便结于肠,日久伤肾,而呈恶性循环，正如《兰室秘藏·大便结燥论》所云：“损其津液,燥结愈盛。”

2 治疗方法

2.1治疗重在益气养阴 《丹溪心法·燥结》云：“燥结，血少不能润泽，理宜养阴。”《医学正传》云：“惟当养血滋阴，滑涩润燥。”陆师认为本病治疗重在益气养阴、开秘通下，补益中气是直接动力,调畅气机是间接动力。若气得补养,复其刚大之性,则冲突排荡,开秘行滞。此外,通过补气,升清降浊,蒸化津液,而达补阴目的。

陆师临证常用生黄芪、生白术、当归、玄参、麦冬、生地黄等益气养阴、滋阴润燥。黄芪为补气之圣药，善补一身之气，《本草纲目》云：“黄耆色黄，为补药之长。”《本草逢原》载“黄芪能补五脏诸虚。”《王旭高医书六种》云：“白术生肠胃之津液,大便硬是肠之津液干枯,故加白术”，治疗便秘重用白术，体现了中医治病求本的治疗原则，正如李东垣所云“治病必求其源，不可一概用牵牛、巴豆之类下之”。便秘其“源”在脾，而补脾胃之药，首推白术。《本草通玄》云：“白术，补脾胃之药，更无出其右者。”《本草求真》云：“白术为脾脏补气第一要药也。”脾为后天之本，重用白术可健脾益气，而脾主运化，脾运化正常，可使津液输布至五脏六腑，大肠津液得养，而便秘可解；脾健则进而可补肺、肾，化生气机，气机得化，则津液得生、血运得旺，肠道涩滞可解，胃肠运行有力；且便秘患者多久服泻剂，脾胃已伤，更当健脾以固本[5]。陆师认为白术治疗便秘一定要生用、重用，至少30g以上才可起作用，且可以常服、久服而无伤阴之弊，正如《本草正义》所云：“术本多脂，万无伤阴之虑。”当归性甘辛温,既能补血活血，又能润肠通便，《本草新编》载当归“大便燥结，非君之以当归，则硬粪不能下”，《医学衷中参西录》载当归“润大便兼能利小便，举凡血虚血枯、阴分亏损之证，皆宜用之”。陆师认为白术与当归同用有协同作用，白术可健脾益气助运化，可防当归滋腻碍脾，正如《本草正义》所云：“盖今之所谓冬白术者，质润而气香，健运脾阳，滋养胃阴之力不小，且其气既盛，不致呆守满中，允为健脾益胃之专剂矣。”当归补血养阴润肠，可防白术温燥太过。当归与黄芪同用，含有当归补血汤之意，能补气生血，正如《不居集》所云“一身气血，不能相离，气中有血，血中有气，气血相依，循环不已”，因血为气之母，血能生气，所以血盛则气旺，血衰则气少。

生地黄、麦冬、玄参三者合用，有“增液汤”之意。《温病条辨》云：“水不足以行舟，而结粪不下者，当增水行舟。”玄参苦咸而凉，滋阴润燥，壮水制火，启肾水以滋肠燥；生地甘苦而寒，清热养阴，壮水生津，以增玄参滋阴润燥之力；又肺与大肠相表里，故用甘寒之麦冬，滋养肺胃阴津以润肠燥，三药合用，养阴增液，使肠燥得润、大便得下，“妙在遇泻于补，以补药之体，作泻药之用，既可攻实，又可防虚。余治体虚之温病，与前医误伤津液，不大便、半虚半实之证，专以此法救之，无不应手而效。”(《温病条辨》)

2.2阴虚火旺明显者可加知母、黄柏以滋阴降火 老年慢性功能性便秘日久，阴虚不能制约阳气，阳气相对亢盛，从而形成阴虚火旺的病理表现，正如《素问·疟论》所云“阴虚则生内热”，临床可出现咽干口燥，轰热升火，心烦易怒，舌红少津、脉细数等症状，陆师临证多用知母、黄柏滋阴降火。《本草正》云：“古书言知母佐黄柏滋阴降火，有金水相生之义。盖谓黄柏能制膀胱、命门阴中之火，知母能消肺金、制肾水化源之火，去火可以保阴，是即所谓滋阴也。故洁古、东垣皆以为滋阴降火之要药。”

2.3宣肺降气，下病治上，提壶揭盖 魄门为大肠之外候,“肺与大肠相表里”，肺与魄门的关系最为密切，《素灵微蕴》卷四云：“肺与大肠表里同气,肺气化精,滋灌大肠,则肠滑便易。”《医精经义·脏腑之官》云：“大肠所以能传导者，以其为肺之腑。肺气下达，故能传导。”若肺气亏虚,肃降无力, 则大肠传导缓慢,魄门开启无力,而致便秘；肺气壅滞,易使大肠气滞,魄门启闭失常,亦见便秘；肺气不降，津液不能下达，大便干结而便秘。正如《症因脉治·大便秘结论》云：“元气不足，肺气不能下达，则大肠不得传导之令，而大便亦结也。”至于其治法，《丹溪心法》中云：“古方通大便，皆用降气之剂，盖肺气不降，则大便难于传送，用杏仁、枳壳、沉香等是也。”《血证论·脏腑病机论》云：“大肠与肺相表里,故病多治肺之法治之。”《临证指南医案·肠痹》云：“丹溪每治肠痹，必开肺气……昔丹溪大小肠气闭于下，每每开提肺窍。内经谓肺主一身气化，天气降，斯云雾清，而诸窍皆为通利。”又云：“肠痹本与便闭同类，今另分一门者，欲人知腑病治脏，下病治上之法也。盖肠痹之便闭，较之燥屎坚结欲便不通者稍缓，故先生但开降上焦肺气，上窍开泄，下窍自通矣。”故陆师临证常用杏仁、紫菀、桔梗、苏子、全瓜蒌等以宣肺降气、下病治上、提壶揭盖。杏仁苦泄降气，既可宣肺降浊，又能润肠通便，《本草便读》载杏仁“能润大肠，故大肠气闭者可用之”。紫菀润肺下气，《药品化义》载紫菀“因其体润，善能滋肾，盖肾主二便，以此润大便燥结，利小便短赤，开发阴阳，宣通壅滞，大有神功”。桔梗可开宣肺气、宽中理气，《本草通玄》云：“桔梗之用，惟其上入肺经，肺为主气之脏，故能使诸气下降。”苏子降气以开上窍、升清降浊、祛痰降气为主,且有滑肠通便、宽郁开胀之效,《本草汇》载“苏子，散气甚捷，最能清利上下诸气，定喘痰有功，并能通二便”[4]。全瓜蒌既能宣肺利气，且其仁质润多脂，又能润肠通便，《医学衷中参西录》载瓜蒌“若但用其皮，最能清肺、敛肺、宁嗽、定喘；若但用其瓤，最善滋阴、润燥、滑痰、生津；若但用其仁，其开胸降胃之力较大，且善通小便”。

2.4调畅肠道气机 《素问·灵兰秘典论》云：“大肠者，传导之官，变化出焉。”大肠传化糟粕，以通降下行为顺，各种致病因素作用于大肠可导致大肠通降下行失常，肠道气机阻滞不畅，糟粕内结而便秘，正如《伤寒末集》云：“诸病皆因于气，秽物之不去，由气之不顺也。”因大肠气化宜动不宜滞、宜走而不守、以通为用、以降为顺，且“腑病以通为补”，故陆师临证常用川厚朴、炒枳实、炒枳壳、莱菔子等调畅肠道气机, 使大肠恢复通降下行之性，则便秘可通。厚朴苦辛、温燥，《本草汇言》载：“厚朴，宽中化滞，平胃气之药也……厚朴辛苦温燥，入脾胃二经，散滞调中，推为首剂。然配他药，无往不可，与枳实、大黄同用，则泄实满……同枳壳、莱卜子能下气宽肠”。枳实苦降下行，气锐力猛，《药品化义》载枳实“逐宿食，破结胸，通便闭，非此不能也。”但枳实生用苦泄力大，行气力强，为破气之药，正如《本草衍义补遗》所云”枳实泻痰，能冲墙倒壁，滑窍泻气之药也”，炒用后力量减弱，故陆师临证常用炒枳实。厚朴苦辛性温，行气力缓，长于燥湿散满，且能下气平喘；枳实味苦性寒，破气力强，长于化痰除痞，且有消积导滞作用，二药配合使用,乃陆师取法《伤寒论》小承气汤和《金匮要略》厚朴三物汤之意, 可加强行气散结之功。枳实与枳壳皆为果实，因老幼不同而区分，枳壳与枳实两者功效略同，但枳实力强，为破气结之峻剂，治痞满、导积滞之要药，故破气除痞，消积导滞多用枳实；枳壳力薄性缓，以行气宽中除胀为主，故理气宽中消胀除满多用枳壳。正如《本草衍义》所云“枳实、枳壳，一物也。小则其性酷而速，大则其性和而缓。故张仲景治伤寒仓卒之病，承气汤中用枳实，此其意也；皆取其疏通、决泄、破结实主义。他方但导败风壅之气，可常服者，故用枳壳，其意如此。”莱菔子宽中行气,消食除胀,降气化浊,助便下行，可长期服用而无伤阴之虑,尤其适用于阴虚肠燥津亏之便秘[4]。张锡纯《医学衷中参西录》载：“莱菔子，无论或生或炒，皆能顺气开郁，消胀除满，此乃化气之品，非破气之品。盖凡理气之药，单服久服，未有不伤气者，而莱菔子炒熟为末，每饭后移时服钱许，借以消食顺气，转不伤气，因其能多进饮食，气分自得其养也。”临床不可局限于莱菔子“冲墙倒壁”之说，有破气之嫌，而弃之不用。

2.5便秘日久伴有精神问题者，师法甘麦大枣汤之意养心安神 陆师认为便秘日久，患者常伴有焦虑、忧思多虑、精神紧张等精神问题，主诉较多，与之很难沟通。《医述·卷七》云：“思则气结，结于心而伤于脾也”，《医学衷中参西录·资生汤》云：“心为神明之府，有时心有隐曲，思想不得自遂，则心神拂郁，心血亦遂不能濡润脾土，以成过思伤脾之病。”忧思多虑,则脾失健运，气机郁结或抑郁恼怒,怒伤肝，肝郁气滞，均可导致心血暗耗,心神不安。现代研究表明老年人的焦虑比例与功能性便秘的病程密切相关，病程越长对患者的影响越明显，导致严重后果的不良事件越多，多次治疗效果不明显，造成焦虑的可能性就越大,焦虑的心理反而又加重了便秘的形成，继而形成恶性循环[6]。患者常伴有胸胁满闷、抑郁、失眠、多梦、烦躁、易怒等情志改变，舌苔薄腻、脉弦，陆师常师法张仲景《金匮要略》甘麦大枣汤之意，选用淮小麦、炙甘草、大枣、酸枣仁、合欢皮、郁金等养心柔肝、宁心安神之药治疗。《金匮要略心典》云“小麦为肝之谷，而善养心气；甘草、大枣甘润生阴，所以滋脏气而止其躁也”。《素问·脏气法时论》云“肝苦急，急食甘以缓之”，《灵枢·五味》云“心病者,宜食麦”。淮小麦味甘性凉，归心肝经，《本草再新》云其“养心，益肾，和血，健脾”，故陆师常用淮小麦30g以养心补肝，安神除烦。甘草甘平性缓，《日华子本草·卷五》云其“安神定魂，补五劳七伤，一切虚损，惊悸，烦闷，健忘。通九窍，利百脉，益精养气”，可补养心气，和中缓急，资助化源。大枣甘平质润而性缓，补脾益气，补血调营，养心安神，既可协助甘草缓急柔肝，调和阴阳；又助甘草补中益气，裕化生之源，李东垣谓其“温以补脾经不足，甘以缓阴血，和阴阳，调营卫，生津液”；《药品化义》云其“助阴补血，入肝走肾，主治虚劳，善滋二便”。酸枣仁有宁心安神、养肝之功。《药品化义》载：“枣仁，仁主补，皮益心血，其气炒香，化为微温，藉香以透心气，得温以助心神。凡志苦伤血，用智损神，致心虚不足，精神失守，惊悸怔忡，恍惚多忘，虚汗烦渴，所当必用。”合欢皮养心开郁、安神定志，兼有补阴之效。《神农本草经》云：“合欢，味甘平。主安五脏，利心志，令人欢乐无忧。”《本草衍义补遗》云：“合欢，补阴有捷功。”郁金既能清心解郁，又能行气化瘀，《本草备要》云“行气，解郁；泄血，破瘀”，对于便秘患者情志不畅兼有血瘀者尤为适宜。

2.6便秘日久常兼血瘀，可加桃仁、红花等活血化瘀药 本病以气阴两虚多见，气虚不能推动血液的正常运行,血之凝滞不畅,则成瘀血；便秘日久,情志不畅,抑郁恼怒、肝郁气滞,则血行受阻，血运不畅而致血瘀。瘀血不仅是一种病理产物,而且是一种致病因素,《医学入门》云“人皆知百病生于气,而不知血为百病之始也……”，实际上血病也可导致气病,正如《血证论·吐血》所云“血瘀亦气滞”。瘀血阻于肠道可导致便秘，便秘日久又可伴随血瘀，两者形成恶性循环。临床可见大便秘结较久,大便质软却艰涩难下,神疲气短,临厕努挣乏力自汗,嗳气,胸胁痞满疼痛,舌暗红或紫黯,舌下可见瘀丝瘀点,脉多沉涩等血瘀表现。《血证论·便秘》中对瘀血便秘有详细阐述：“又有瘀血闭结之证，或失血之后，血积未去；或跌打损伤,内有瘀血,停积不行。大便闭结，或时通利，仍不多下,所下之粪又带黑色,腹中时时刺痛,口渴发热,脉带涩象，宜用桃仁承气汤治之；或失笑散加杏仁、桃仁、当归、白芍。”陆师认为在治疗本病时,即使患者没有明显的瘀血症状,但据“久病必瘀”“久病兼瘀”“久病血伤入络”之理,在选药组方时，可在辨证论治的基础上适当加入活血化瘀药，如桃仁、红花、虎杖、当归、丹参等以增强疗效，可使瘀血去而新血生，气机流畅而津液输布，肠道润泽而大便自通。桃仁有活血化瘀、润肠通便之功。《药品化义》云：“桃仁，味苦能泻血热，体润能滋肠燥……入大肠，治血枯便闭，血燥便难，以其濡润凉血和血，有开结通滞之力。”红花有活血通经、祛瘀止痛之功，《本草纲目》云其“活血，润燥，止痛，散肿，通经”。桃仁与红花均为活血化瘀之要药，往往配合应用。丹参既能活血化瘀，又能清心除烦、养血安神，《日华子本草》载其“养神定志，通利关脉”，《本草汇言》载其“补血生血，功过归、地，调血敛血，力堪芍药，逐瘀生新，性倍芎劳”。虎杖有活血化瘀、缓泻通便之效，《医学入门》云“虎杖甘平破瘀血，通经能散暴结”，现代药理研究认为虎杖有调整胃肠、通利二便之功，治便秘、调整机体代谢紊乱有较好疗效[7]。

2.7便秘日久，可酌加肉苁蓉、锁阳等温补肾阳、润肠通便之药 《素问次注·四气调神大论》云：“阳气根于阴，阴气根于阳。无阴则阳无以生，无阳则阴无以化。”阴虚至一定程度，由于“无阴则阳无以生”，故又可损伤体内的阳气而引起阳虚，导致“阴损及阳”。 《内经·上古天真论》云男子“五八肾气衰，发堕齿槁”，女子“五七阳明脉衰，面始焦，发始堕。六七三阳脉衰于上，面皆焦，发始白。七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。老年慢性功能性便秘患者多存在精血亏虚、肾阳不足的病理变化，往往兼有头晕、耳鸣、腰酸、畏寒怕冷、精神萎靡等症状，陆师在治疗时常用肉苁蓉、锁阳等温补肾阳、润肠通便之药。肉苁蓉味甘、咸、性温，归肾、大肠经。《玉楸药解》载：“肉苁蓉，暖腰膝，健骨肉，滋肾肝精血，润肠胃结燥……肉苁蓉滋木清风，养血润燥，善滑大肠，而下结粪，其性从容不迫，未至滋湿败脾，非诸润药可比。方书称其补精益髓，悦色延年，理男子绝阳不兴，女子绝阴不产，非溢美之词。”《本草正义》载肉苁蓉“咸味能下降，滑能通肠，以主大便不爽，颇得捷效，且性本温润，益阴通阳，故通腑而不伤津液，尤其独步耳”；且肉苁蓉 “乃平补之剂，温而不热，补而不峻，暖而不燥，滑而不泄，故有从容之名”(《本草汇言》)，可以长期服用而无明显不良反应。锁阳味甘、性温，《本草求真》载“锁阳专入肾，兼入大肠”，有补肾壮阳、益肠通便之功，与苁蓉同为一类，“凡阴气虚损，精血衰败，大便燥结，治可用此以啖，并代苁蓉，煮粥弥佳”。

2.8可酌用火麻仁等润下之药 陆师认为,对于功能性便秘反复发作、经久不愈者,可以在上述各种治疗方法的基础上,酌用火麻仁、郁李仁等润燥滑肠通便之药。火麻仁既能润燥滑肠，又有活血之功。《伤寒明理论》云：“麻仁、杏仁润物也。《本草》曰，润可去枯。脾胃干燥，必以甘润之物为之主。”《本草述》云：“麻子仁，非血药而有化血之液，不益气而有行气之用，故于大肠之风燥最宜。”郁李仁质润多脂，润肠通便作用类似火麻仁而较强，且润中兼可行大肠之气滞。《用药法象》云其“专治大肠气滞，燥湿润不通”。郁李仁、火麻仁都能润肠通便，但火麻仁药性平和，其力较缓，兼有养阴之功；郁李仁则有泻无补，药性较急，其力较显。正如《本草经疏》所云：“郁李仁，性专降下，善导大肠燥结，利周身水气，然而下后多令人津液亏损，燥结愈甚，乃治标救急之药。”故陆师临证常用火麻仁润下通便，若燥结较甚，则可加用郁李仁。

2.9 慎用大黄等峻下药 陆师认为,本病多病程较长,患者多伴有不同程度的正气亏损,大黄、芒硝等药性猛烈、峻下的药物应慎用。大黄、番泻叶、芦荟、决明子、果导等刺激性泻剂，长期服用不但会导致“泻剂依赖”，而且还可能引起结肠黑变病，并损害肠神经系统使结肠的动力减弱，从而导致泻药性便秘，形成恶性循环，正如《医宗必读》所云“……更有老年津液干枯，妇人产后亡血，及发汗利小便，病后血气未复，皆能秘结。法当养气血，使津液生则便自通，误用硝黄，多致不救”；《医学正传》云“不可妄用通利，恐伤元气，耗散真阴，则秘结愈甚也”。峻猛攻下药虽非陆师常规用药,但如确属阳明腑实之热结旁流证,急则治其标,可适当投以峻下之剂,但只宜1～2剂,中病即止,以免过剂伤正[4]。

2.10便秘治疗关键是坚持服药，起效后不要马上停药 陆师认为本病患者多发病时间较长、病情较顽固，而中药起效较慢，从开始服药到起效有一个过程，开始3～4d可能无效，但应继续服药，或许7d以上才起作用，或许半月左右才见效果，起效后不要马上停药，要坚持用药；有时1～2d没有大便也不要紧张，避免因为精神紧张会导致便秘。便秘服用中药起效后要维持服药，要像激素一样递减，而不是马上停药，以防便秘复发；效果稳定后，中药可服用1d停1d，或服用1d停2d，或服用1d停3d，甚至1个星期服用1d，至最后排便通畅而完全停服中药。陆师认为服用中药后是否起效可从下面几个方面观察：跟以前相比矢气是否增多、排便间隔时间是否缩短、每次排便所用时间是否缩短、排便不尽感及大便性状是否改善，排便时用力努挣的程度是否减轻、粪便量是否增多、便质是否比以前变软、服药后用开塞露等助便药的频率和用量是否减少等。

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上海市中医药(中医专科)专门人才计划(ZY3-RCPY-3-1014); 上海市优秀青年中医临床人才培养计划资助项目(ZYSNXD011-RC-XLXX-20110022)；第三批上海市中医临床优势专科(专病)建设项目(ZYSNXD-YL-YSZK031)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.18.031

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1008-8849(2015)18-2016-04

2014-07-05