梨状肌综合征相关研究进展

程 旭，冯文岭

(河北医科大学附属第三医院，河北 石家庄 050051)

综 述

梨状肌综合征相关研究进展

程 旭，冯文岭

(河北医科大学附属第三医院，河北 石家庄 050051)

梨状肌综合征；髋关节疼痛；臀部疼痛

梨状肌综合征(PMS)是以髋关节和臀部疼痛为特征的神经肌肉病变。该综合征在临床上经常被忽视，因为可能会出现相似的腰部神经根病、原发性骶骨功能障碍或无名的功能障碍。识别PMS需要对梨状肌的结构与功能、梨状肌与坐骨神经之间的关系进行了解，笔者对PMS的病因、临床表现、诊断试验及治疗及其相关研究做一系统性回顾。

1 历史性回顾

在1928年，Yeoman第一次提出坐骨神经痛主要原因是梨状肌[1]。他认为，因为它的解剖靠近坐骨神经和骶髂关节，与骶髂关节相关的梨状肌纤维化可能导致坐骨神经痛。在1943年，Mixter等[2]第一次指出椎间盘的破裂是导致许多神经根疼痛案例的主要原因。在这个报道之后，坐骨神经痛的其他原因没有提出。1937年，Freiberg[3]提出从梨状肌压迫引起的坐骨神经疼痛具有的特征：①Lasegue征阳性，②在坐骨切迹的压痛，③在牵引下其症状的缓解。他还描述了缓解坐骨神经痛，包括松解梨状肌的过程。1947年，Robinson[4]提出梨状肌综合征的术语，并提出了6项梨状肌综合征的基本特征：①骶髂关节和臀部外伤史；②在骶髂关节，坐骨大切迹和梨状肌处出现疼痛，向下延伸到腿，导致行走困难；③弯腰或伸腰引起急性加重期，通过牵引腿部，并解除症状；④很明显的梭形或香肠状物质聚集在梨状肌上面；⑤Lasegue征阳性；⑥臀肌萎缩。

2 梨状肌的解剖

梨状肌是一个扁椎体的形状。起自于第2—4骶椎的前侧面，坐骨大切迹的上缘，有时在骶结节韧带的前方。经坐骨大孔出骨盆，止于股骨大转子上缘。在这个区域的解剖存在许多变异，96%的坐骨神经沿梨状肌的下缘出坐骨大孔。22%的坐骨神经穿过梨状肌。或两个可诱发PMS。坐骨神经可完全通过肌腹，神经可能分开，随着一个分支(通常是腓总神经)穿透肌肉和其他的分支(通常是胫神经)沿肌肉的上方或下方穿出[5-9，12-13]。坐骨神经出坐骨大孔，沿着梨状肌的上表面穿出，这种情况很少[11-12]。梨状肌一些症状的发生是由于局部炎症和小血管和神经压迫肌肉引起的阻塞，包括阴部神经和血管，并从梨状肌的下缘穿出[8-10]。这些包括阴部神经和部分胫神经从梨状肌肌腹的上缘、下缘，或从梨状肌肌腹的中间穿出。有趣的是，最近的一项Meta分析显示无论坐骨神经与梨状肌的解剖位置如何变化，并没有增加梨状肌综合征的风险[14]。

3 病 因

PMS主要有2种类型：梨状肌综合征的主要(解剖)原因，如梨状肌分裂、坐骨神经分裂或异常的坐骨神经的路径[15-17]。次要的PMS发生的直接原因：重伤、微创、大量缺血效应和局部的缺血[11，18-21]。在梨状肌综合征患者中，小于15%的病例有主要原因[11，22]。最常见PMS是损伤至臀部，导致软组织炎症，肌肉痉挛，或两者均有，以及神经卡压引起的[11，15-16，18，20]。微创可能由于梨状肌过度应用引起的，如长途步行或跑步或通过直接压迫。这类直接压迫的例子为“钱包神经炎”(坐在坚硬的表面导致重复性损伤)。

4 临床诊断

PMS最常见的症状为：患者坐姿超过15～20 min后疼痛加重。许多患者表现为梨状肌的疼痛，尤其是肌肉在骶骨附着点和股骨大转子的内侧，这可能是突然或逐渐发病，与梨状肌痉挛或坐骨神经受压迫有关。有数据显示：臀部疼痛和腰背痛的估计值范围分别在50%～95%，14%～63%。性交困难在所有病例之间报告的差异最大(13%～100%)，提示对性生活困难的估计并不可靠；在上述的研究报道可以看出臀部的疼痛要比腰背痛更常见[23]。

PMS的患者可能还会表现出行走困难及同侧小腿内旋时出现疼痛，如发生在盘腿坐着或步行时[11，15-16，18-20，23-24]。梨状肌及骶神经功能障碍的痉挛(如扭转)对骶结节韧带造成应力，这种应力可能导致阴部神经压迫或对(无名)骨增加机械应力，可能引起腹股沟及盆腔疼痛[19，21，26]。压缩的坐骨神经的分支(腓总神经)，在大腿后侧引起的疼痛或感觉异常[11，15-16，18-20，24]。PMS可能导致颈、胸和腰骶部疼痛，以及胃肠道紊乱和头痛[16，21]。PMS相关的临床症状直接或间接地促进肌肉痉挛，导致神经压迫，或两者均存在。在梨状肌触诊，特别是肌肉在大粗隆的附着部，压痛是常见的。患者也可在骶髂关节、坐骨大切迹、梨状肌的区域触诊时出现压痛，包括疼痛可放射至膝关节[11，15-16，18-20，24]。

梨状肌收缩造成一些患者臀部聚集明显的“香肠”状物质[4，19，26]。 梨状肌的收缩会引起同侧(患侧)髋部的外旋。当一个梨状肌综合征患者呈仰卧位时放松，同侧(患侧)足外旋，作为梨状肌阳性特点的体征[11，16，19-20]。(患侧)足向中线方向移动，导致疼痛[4，18，26]。许多PMS的患者也有主要的阳性体征包括：Lasègue、Freiberg、Pace(在本文下一节描述)，这些患者可能表现出止痛步态[29]。

骶丛神经支配阔筋膜张肌、臀小肌、臀大肌、大收肌、股方肌和闭孔外肌，梨状肌也受到刺激。由解剖异常或慢性持续时间引起的PMS，可能会发生同侧的肌无力[6，10-11，15，19-22，25]。在这种情况下，运动范围的评估可能显示同侧髋关节内旋范围减少。骶骨的旋转往往造成同侧下肢的短缩[19，26-28]。身体的功能代偿性失调可能进一步导致子宫颈、胸、背部疼痛[19，25-27]。Tepoorten[25]报道：PMS患者的T10、T11椎体运动范围下降，T3和T4组织结构变化，对侧C2疼痛和运动范围降低，和同侧后枕骨-寰椎的损伤(病变)。

5 诊断实验

一些临床试验有助于PMS的诊断，虽然PMS没有一个特定的检查。前面提到的，Lasègue实验、Freiberg实验、Pace实验对于PMS来说都是有用的。Lasègue实验是在梨状肌及其肌腱上施加压力时局部产生疼痛，特别是当屈髋屈膝90°时，梨状肌被伸长[28]。Freiberg实验是被动内旋髋关节时疼痛明显[28]。Pace试验显示FAIR(屈曲，内收，内旋)实验，包括坐骨神经症状的出现[28]。FAIR实验患者侧卧位，患侧在上，髋关节屈曲60°，当髋关节稳定时，膝关节弯曲的60°～90°，当髋关节内旋时，检查者将髋关节内收和内旋，在膝关节处向下施加压力。Fishman等[29]发现FAIR实验的敏感性和特异性分别为0.881和0.832。另外，患者可以采取仰卧位或坐姿，将膝关节和髋关节屈曲，髋关节向内旋转，让患者尝试外旋和外展臀部以抵抗检查者。如果有坐骨神经症状，FAIR实验为阳性[10-11，28-31]。Beatty实验是诊断梨状肌综合征的另一项实验[32]。健侧在上，提起并抱膝关节的上方，离开检查台约4英寸。如果有坐骨神经症状，Beatty实验为阳性。

Hopayian等[23]报道这几项实验的频率是相近的，Freiberg实验范围为32%(所有的研究)到63%(研究报告)，Pace试验范围从30%(证实)到74%(报告)。强直性外旋，Pace和Beatty实验阳性很少的，未报告的案例比例高，估计是不可靠的。外部(坐骨大切迹)触诊是常见的，估计值的范围是59%(证实)到92%(证实和报告)。内部的触诊是经常不报道的，估计值的范围是24%(证实了研究)到83%(报告)，在骨科或神经系统的实践中很少进行检查。

神经生理测试也可以应用在PMS的诊断。肌电图(EMG)对PMS和腰椎间盘突出症的区分是有益的[15，18，30，33]。在鉴别诊断中，神经肌电图(ENMG)的电信号能实现坐骨神经损伤和L5、S1神经根损伤的可视化。棘间神经冲击会导致梨状肌近端肌肉的肌电图异常。PMS患者梨状肌近端肌肉的肌电图结果是正常的，远端的肌电图结果可能异常。肌电图检查，包括活动的演习，如公平的测试，可能有更大的敏感性和特异性。在PMS的诊断中，FAIR实验比其他可用的实验，可能有更多的敏感性和特异性[34]。

影像学检测对PMS的诊断是有限的。虽然磁共振成像和计算机断层扫描可显示的肥大的梨状肌，在排除椎体和椎间盘的病理疾病情况，这些成像技术的检查是最有用的[10，15，35-37]。有文献提出了超声引导注射技术，在超声下提供梨状肌直接可视化，对医生没有辐射的风险[6-7]。

6 鉴别诊断

PMS与其他疾病有相似之处。它存在相同的条件或考虑不同的诊断，完成患者的神经病史和体格检查以做出正确的诊断，病史和体格检查应该包括和臀部、肠、膀胱变化的任何的损伤。体格检查应包括：骨科检查注意腰椎和骶椎，脊柱，骨盆，腿的不等长[25-27]。包括上述提及的诊断试验[28-29，32]、肌腱反射、强度和感觉检测[15，18，30，333]。

结合病史和体格检查以及临床和放射学测试可以用来排除腰骶神经根病、椎间盘退变性疾病、压缩骨折、椎管狭窄。神经根病通常伴有近端和远端肌肉无力和萎缩。相比之下，PMS患者通常只在肌肉的远端出现萎缩或无力[29，31]。有骶髂关节炎、骶髂关节功能障碍、骶骨和髋骨身体功能障碍应被视为PMS的原因或影响，可以用骨科检查和影像学检查确定[10，15，21-22，25-26]。

调查下肢不等长(区分)生理或解剖之间的原因[16，20，27]。应考虑髋关节疾病(包括关节炎、滑囊炎)以及骨折的鉴别诊断。计算断层扫描、磁共振成像、超声技术可以用来排除消化道或盆腔相关的疼痛，如结肠癌、子宫内膜异位症以及间质性膀胱炎[11，19，22，28，38]。

闭孔内肌可以使髋部外旋，已被认为PMS作为坐骨神经炎的原因之一。在一项研究中有6例患者疑似PMS，观察到术中闭孔内肌张力增加、充血、肥厚[39]。此外，在术中做Lasègue实验观察对坐骨神经的冲击[39]。闭孔内肌在梨状肌和坐骨神经的内侧，与梨状肌平行[6]。梨状肌与闭孔内肌的解剖途径、功能相似，治疗PMS的最有效方法同样会影响闭孔内肌。

7 治 疗

在体格检查时，医生应对PMS保持高度怀疑。早期保守治疗是最有效的治疗方法。Fishman等[39]在报道中指出，超过79%的PMS患者使用非甾体类抗炎药、肌肉松弛剂、冰或休息后，症状减轻。

梨状肌伸长和内收肌外展的加强也包括在此类患者的治疗计划内[39]。手法可以结合肌肉伸展，Gebauer的喷雾和拉伸技术，软组织，肌肉，肌肉的能量，和推力技术，以解决PMS患者身体功能失调[16，18-19，22]。如果患者通过人工处理没有做出适当的反应，然后用针灸、盐酸利多卡因，(疼痛)触发点注射类固醇，或肉毒毒素(BTX)可以考虑[10，22，28，40]。如果所有的药物和人工药物治疗失败，最终的治疗方法是手术减压[9，15-16，22]。

7.1药物治疗 非甾体类抗炎药和对乙酰氨基酚考虑药物的选择，表现如腰痛，包括PMS[41]。患者使用NSAID，与那些使用安慰剂做对照，1周后症状缓解[42]。肌肉松弛剂是治疗PMS患者用药的另一种常见药物。使用肌松药与安慰剂作比较，前者肌肉松弛达五倍，14 d症状得到改善[43]。常见肌松药的不良反应为口干、嗜睡、头晕。很少有研究探讨麻醉性镇痛药治疗慢性肌肉骨骼疼痛，然而，一些患者慢性疼痛从这些药物明显受益[44-45]。毒品对控制严重或微弱的疼痛发作是有帮助的，但是他们应该被认为是一个短期的治疗。便秘、胃肠不适是镇静麻醉药物常见的不良反应。局部类固醇注射能产生抗炎效应。对于慢性肌肉的疼痛，类固醇药物的疗效是不确定的。对选择性的患者注射类固醇的治疗证明是有帮助的。感染是最常见的并发症。PMS其他潜在的治疗方法包括增生疗法(硬化，韧带重建治疗)。这种治疗包括一个刺激性的溶液注入至韧带或肌腱起点或止点，削弱或破坏的结缔组织[46]。对于该治疗方法的疗效研究很少有发表。感染是增生疗法最常见的并发症。

7.2整骨手法治疗 整骨手法治疗的目标(OMT)为使PMS患者恢复正常的运动范围和减轻痛苦。这些目标可以通过降低梨状肌的痉挛达到。间接整骨手法技术已被用来治疗PMS。先确定三个压痛点的位置，分别为骶骨、梨状肌和转子的后内侧。通常要求患者身体的一侧俯卧于检查台上，并靠近检查台的边缘，整骨医生将患者的患肢放置于桌子的一侧，先将髋关节外展、外旋时，然后患肢的髋关节和膝关节再进行屈曲。通过对股骨的长轴(膝盖到坐骨切迹处)施压。完成位置释放时，施加压力能减少患者的治疗时间，可以从90 s减少至3～5 s[18]。直接OMT技术可采用主动或被动的方法进行。直接OMT在PMS的治疗是最有用的，技术包括肌肉能量、发音、高速/低振幅[18]。肌肉能量技术可应用于梨状肌痉挛，以及对骶骨和骨盆相关的功能失调。肌肉能量的技术没有绝对的禁忌证。为了让此技术更加有效，患者必须了解肌肉力量的需要量和正确的方向[18]。关节的OMT技术，通过重复进退限制性障碍的方式，减少或增加运动范围。骨性关节炎的存在限制该技术的应用，该技术间接适用于关节的疼痛[47]，是关节治疗的一种特殊的治疗形式，当患者放松时，放在关节宽松的位置处，并远离限制性的障碍。然后，一个拱形的运动，在功能障碍处施压和向制约障碍处移动，没有绝对的禁忌证[48]。高速/低振幅法是纠正PMS患者的方法，与骨盆、骶骨体功能失调密切相关。使用时应注意那些有骨质疏松症的患者[18]。

7.3物理治疗 PMS患者可接受物理治疗，包括各种运动锻炼和拉伸技术。建议患者在办公室第1次做这些练习，那里的医生可以观察和纠正患者的动作，如果演示过度复杂使患者的理解或患者做这些练习有困难，医生可以推荐患者找物理治疗师协助完成。如果患者能够在家进行所需的练习，应该每天在短时间重复，每个动作只持续几分钟。在专业物理疗法的持续时间通常在每周2次或3次治疗，通常患者独自在家完成操作[50]。物理治疗的最终目标是消除症状，通过系统的程序设计，提高了周围的肌肉和关节的运动范围，以及增加这些肌肉群的力量支撑。特别是加强髋关节内收肌已证明对治疗PMS是有益的[18]。一些研究报道[21，49-51]，物理治疗方式(如热治疗、冷冻治疗、BTX-A注射、超声)带来了额外的好处。应用物理治疗或家庭治疗之前，热或冷疗法通常是最有效的，因为它可以减轻应用于梨状肌的收缩相关的不适[21，49，51]。有报道称经CT引导下BTX-A注射治疗16例患者的回顾性分析：16例患者在4个月期间注射BTX-A，有62.5%患者的疼痛下降≥50%，12例患者在1个月期间注射BTX-A，63%患者的疼痛下降至100%，5例患者持续30个月注射BTX-A，其疗效局部有效，并指出在2～4个月内注射BTA的疗效显著[52]。Lang报道20例患者用5 000 IU的肉毒杆菌毒素B的治疗, 95%的患者能相当好地改善疼痛[53]。电离子透入疗法，电流穿过皮肤，使用超声波能量以驱动皮肤内分子的药物运输，一直主张作为辅助物理治疗，对于PMS的治疗并没有广泛应用[54]。

7.4手术治疗 其他治疗措施未能解决情况下作为最后手段，外科手术已经偶尔使用。在这些情况下，手术的目的是减少梨状肌任何收缩，此外，探查坐骨切迹来确保纤维带是否压迫坐骨神经。内镜控制下切除梨状肌，在臀中肌、臀小肌局部麻醉后，屈髋30°～60°大转子的后缘做2 cm切口，用10 mL注射器和关节镜(直径4 mm)以30°斜视采用特制刮刀将部分肌肉切除[55]。防止重复创伤(微创)手术可有效降低PMS患者的风险。

8 结 论

PMS是一个复杂的疾病，有些问题尚存在一些争议，对于这个疾病的理解需要进一步加强。PMS的发病初期表现时间的长短是未知的，需要进一步研究。影像学检查和神经电试验主要是用来缩小PMS鉴别诊断，排除其他病理条件。完整的诊断方法涉及到需要完善神经系统病史和患者的体格检查，包括骨科结构检查，PMS的病理特点。整骨手法治疗可以作为这些患者的非药物治疗。可单独使用的非药物疗法与非手术治疗的药物疗法相结合，更有效地治疗PMS。

[1] Yeoman W. The relation of arthritis of the sacroiliac joint to sciatica, with an analysis of 100 cases[J]. Lancet,1928,2:1119-1122

[2] Mixter WJ,Barr J. Rupture of the intervetebral disc[J]. N Engl J Med,1934,211:210-215

[3] Freiberg AH. Sciatic pain and its relief by operations on the muscle and fascia[J]. Arch Surg,1937,34:337-350

[4] Robinson DR. Piriformis syndrome in relation to sciatic pain[J]. Am J Surg,1947,73:355-358

[5] Beaton LE,Anson BJ. The sciatic nerve and the piriformis muscle: their interrelation a possible cause of coccygodynia[J]. J Bone Joint Surg Am，1938，20:686-688

[6] Williams PL,Warwick R. Gray’s Anatomy[M]. 36th ed. Philadelphia: WB Saunders Co，1980

[7] Hollinshead HW. Buttock, hip joint and thigh[M]//Anatomy for Surgeons: The Back and Limbs. Vol 3. 2nd ed. NewYork:Hoeber Medical Division, Harper and Row，1969:663-666

[8] Beason LE,Anson BJ. The relation of the sciatic nerve and its subdivisions to the piriformis muscle[J]. Anat Record，1937，70:1-5

[9] Pecina M. Contribution to the etiological explanation of the piriformis syndrome[J]. Acta Anat (Basel)，1979，105:181-187

[10] Benzon HT,Katz JA,Benzon HA,et al. Piriformis syndrome: anatomic considerations, a new injection technique, and a review of the literature[J]. Anesthesiology，2003，98:1442-1448

[11] Foster MR. Piriformis syndrome[J]. Orthopedics，2002，25:821-825

[12] Bergman RA,Afifi AK,Miyauchi R. Illustrated Encyclopedia of Human Anatomic Variation. 1995-2008. Anatomy Atlases Web site[WEB]. http://www.anatomyatlases.org/Anatomy HP.shtml.Accessed September 9, 2008

[13] Freiberg AH,Vinke TH. Sciatica and the sacro-iliac joint[J]. J Bone Joint Surg Am，1934，16:126-136

[14] Smoll RN. Variations of the piriformis and sciatic nerve with clinical consequences: a review[J]. Clin Anat，2010，23:8-17

[15] Benson ER,Schutzer SF. Posttraumatic piriformis syndrome:diagnosis and results of operative treatment[J]. J Bone Joint Surg Am，1999，81:941-949

[16] TePoorten BA. The piriformis muscle[J]. J Am Osteopath Assoc，1969，69:150-160

[17] Beauchesne RP,Schutzer SF. Myositis ossificans of the piriformis muscle: an unusual cause of piriformis syndrome:a case report[J]. J Bone Joint Surg Am，1997，79:906-910

[18] Di-Giovanna EL,Schiowitz S,Dowling DJ,et al. An Osteopathic Approach to Diagnosis and Treatment[M]. 3rd ed. Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins,2005

[19] Chaitow L. Soft Tissue Manipulation: A Practitioner’s Guide to the Diagnosis and Treatment of Soft-Tissue Dysfunction and Reflex Activity[M]. 3rd ed. Rochester Vt: Healing Arts Press，1988

[20] Retzlaff EW,Berry AH,Haight AS,et al. The piriformis muscle syndrome[M]. J Am Osteopath Assoc，1974，73:799-807

[21] Steiner C,Staubs C,Ganon M,et al. Piriformis syndrome: pathogenesis, diagnosis, and treatment[J]. J Am Osteopath Assoc，1987，87:318-323

[22] Papadopoulos EC,Khan SN. Piriformis syndrome and low back pain: a new classification and review of the literature[J]. Orthop Clin North Am，2004，35:65-71

[23] Hopayian K,Song F,Riera R,et al.The clinical features of the piriformis syndrome: a systematic review[J]. Eur Spine J，2010，19(12):2095-2109

[24] Hughes SS,Goldstein MN,Hicks DG,et al. Extrapelvic compression of the sciatic nerve. An unusual cause of pain about the hip: report of five cases[J]. J Bone Joint Surg Am，1992，74:1553-1559

[25] TePoorten BA. The piriformis muscle[J]. J Am Osteopath Assoc，1969，69:150-160

[26] Retzlaff EW,Berry AH,Haight AS,et al. The piriformis muscle syndrome[J]. J Am Osteopath Assoc，1974，73:799-807

[27] Grant JH. Leg length inequality in piriformis syndrome[J]. J Am Osteopath Assoc，1987，87:456

[28] Magee DJ. Orthopedic Physical Assessment[M]. 3rd ed. Philadelphia:WB Saunders Co，1997

[29] Fishman LM,Dombi GW,Michaelsen C,et al. Piriformis syndrome: diagnosis, treatment, and outcome-a 10-year study[J]. Arch Phys Med Rehabil，2002，83:295-301

[30] Pace JB,Nagle D. Piriformis syndrome[J]. West J Med，1976，124:435-439

[31] Fishman LM,Zybert PA. Electrophysiologic evidence of piriformis syn-drome[J]. Arch Phys Med Rehabil，1992，73:359-364

[32] Beatty RA. The piriformis muscle syndrome:a simple diagnostic maneuver[J]. Neurosurgery，1994，34:512-514

[33] Solheim LF,Siewers P,Paus B. The piriformis muscle syndrome. Sciatic nerve entrapment treated with section of the piriformis muscle[J]. Acta Orthop Scand，1981，52:73-75

[34] Fishman LM,Schaefer MP. The piriformis syndrome is underdiagnosed[J]. Muscle Nerve，2003，28:646-649

[35] McCrory P,Bell S. Nerve entrapment syndromes as a cause of pain in the hip, groin and buttock[J]. Sports Med，1999，27:261-274

[36] Hochman MG,Zilberfarb JL. Nerves in a pinch: imaging of nerve com-pression syndromes[J]. Radiol Clin North Am，2004，42:221-245

[37] Read MT. The “piriformis syndrome”-myth or reality?[J]. Br J Sports Med,2002,36:76

[38] Prather H. Sacroiliac joint pain: practical management[J]. Clin J Sport Med,2003,13:252-255

[39] Meknas K,Christensen A,Johansen O. The internal obturator muscle may cause sciatic pain[J]. Pain,2003,104:375-380

[40] De Andres J,Cerda-Olmedo G,Valia JC,et al. Use of botulinum toxin in the treatment of chronic myofascial pain[J]. Clin J Pain,2003,19:269-275

[41] Harwood MI,Smith BJ. Low back pain:a primary care approach[J]. Clin Fam Pract,2005,7:56-59

[42] van Tulder MW,Scholten RJ,Koes BW,et al. Nonsteroidal anti-inflam-matory drugs for low back pain:a systematic review within the framework of the Cochrane Collaboration Back Review Group[J]. Spine,2000,25:2501-2513

[43] Browning R,Jackson JL,O’Malley PG. Cyclobenzaprine and back pain: a meta-analysis[J]. Arch Intern Med,2001,161:1613-1620

[44] Schnitzer RJ,Gray WL,Paster RZ,et al. Efficacy of tramadol in treat-ment of chronic low back pain[J]. J Rheumatol,2000,27:772-778

[45] Biasi G,Manca S,Manganelli S,et al. Tramadol in the fibromyalgia syndrome: a controlled clinical trial versus placebo[J]. Int J Clin Pharmacol Res,1998,18:13-19

[46] Yelland MJ,Mar C,Pirozzo S,et al. Prolotherapy injections for chronic low-back pain[J]. Cochrane Database Syst Rev,2004(2):CD004059

冯文岭，E-mail：quandongwei@hotmail.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.06.042

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A

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