后路钉棒系统内固定加椎间植骨融合治疗腰椎滑脱症临床分析

夏志宏，管国义，项 征

(1. 上海市嘉定区中医医院，上海 201800；2. 安徽省滁州市第一人民医院，安徽 滁州 239000)

后路钉棒系统内固定加椎间植骨融合治疗腰椎滑脱症临床分析

夏志宏1，管国义2，项 征2

(1. 上海市嘉定区中医医院，上海 201800；2. 安徽省滁州市第一人民医院，安徽 滁州 239000)

目的 评价后路钉棒系统内固定加椎间融合治疗腰椎滑脱症临床疗效。方法 腰椎滑脱症20例行后路椎弓根螺钉系统复位内固定加椎间cage植入融合术治疗，术后随访观察，评定优良率及融合率。结果 术后20例均获得随访，随访时间7个月～3年，平均16个月。20例患者优16例，良2例，可1例，差1例，优良率90%；植骨融合率为100%。结论 后路钉棒系统纵向撑开力及提拉复位拉力大,能较好地撑开椎间隙和使滑脱的椎体最大限度复位，固定及疗效可靠；滑脱椎体间cage植入具有较高的融合率，是治疗腰椎滑脱症的理想方法。

脊柱融合术； 腰椎滑脱； 内固定

腰椎滑脱症由退行性变、峡部裂、创伤、发育不良及病理等原因造成，是引起下腰痛及腰腿痛的主要原因之一，严重影响人们的日常生活和工作。腰椎滑脱最常见的部位是L4—5及L5—S1，其中L5椎体发生率为82%～90%[1]。自上世纪70年代以来，随着脊柱内固定器械的更新换代及手术技术的提高，对该病有了比较深入的认识和外科解决方案。我院骨伤科自2006年以来，采用后路钉棒系统使椎体复位，减压后椎间融合器融合，获得了满意效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选择我院2006年9月—2012年12月收治的腰椎滑脱症患者20例，男13例，女7例；年龄34～68岁，平均52.6岁；病程1.6～11年，平均3.5年；MeyerdingⅠ度4例，Ⅱ度12例，Ⅲ度4例；滑脱椎体位于L48例，L512例。患者均存在反复腰痛伴下肢放射痛，其中单侧下肢放射痛9例，双侧下肢放射痛11例；小腿内侧或外侧及足背皮肤感觉减退17例；足背肌力减弱，步态不稳9例；间歇性跛行4例。术前均行正侧位X射线片及MRI片，部分患者行CT检查，其中腰椎峡部裂性滑脱9例，退变性滑脱11例；合并有椎间盘突出6例，合并侧隐窝狭窄同时伴有间歇性跛行4例。患者均经过严格保守治疗无效，均为首次手术。

1.2手术方法 硬膜外麻醉13例，全麻7例。以L4滑脱手术为例，患者俯卧位于脊柱支架上，采用腰椎后路手术切口逐层切开皮肤及皮下组织，沿棘突两侧紧贴骨面分离肌肉后显示L3—S1的棘突及L3、S1的部分椎板及上下关节突，因L4椎板已松动，因此定位准确。如果没有把握定位清楚，可借助于C臂机定位。并显露出L4、L5的横突。通过横突中轴线与上关节突外缘交点为进钉点。首先将后路钉棒系统的4枚椎弓根钉分别在L4、L5两侧椎弓根打入。术中C臂机透视，证实椎弓根钉位置良好。将L4浮动的椎板切除，清理峡部的纤维瘢痕，合并侧隐窝狭窄的患者可给予神经根管扩大，充分将神经根减压，去除增生的骨赘。用神经根拉钩将硬脊膜和神经根牵向内侧。 切除后纵韧带及纤维环，取出髓核组织，用终板处理器切除准备融合的椎间隙上下椎体软骨面，上下椎体终板处理时应尽量保留骨性终板，此时可明显感到椎体滑脱的“台阶”。将两棒置入，先撑开椎间隙，再提拉L4，C臂透视检查证实椎体完全复位。试模测出需使用椎间融合器的大小，合适的cage充填骨质后植入椎体间，并使其带齿的上下面与椎体面垂直，尾面向椎管并比椎体后缘低3～5 mm。并用骨锤轻轻锤击使其紧紧嵌入，纵向收紧棒上的螺钉。最后再检查神经根有无卡压，见神经根活动自如后，冲洗止血彻底，放置负压引流。

1.3术后处理 术后监测血压脉搏及引流量，负压引流24～48 h后拔除。24 h后可以在病床开始行下肢功能锻炼，1周后行腰背肌功能锻炼，循序渐进。4周后在腰围保护下扶拐杖起床活动。半年内不能做体力劳动及弯腰搬重物。一般1周左右摄X射线片看内固定物位置如何，有无松动脱落。如发现及时予以处理。

1.4复查 所有患者出院后1个月来院复诊，无异常后3个月时来院拍片复查，之后定期复查。

1.5疗效评定标准 术后18个月，按文献[2]相关标准评价临床疗效。优：植骨融合良好，滑脱椎体完全复位，无腰腿痛和神经损害体征，腰部活动功能接近正常，恢复工作；良：植骨融合良好，腰腿痛轻微，无神经损害体征，腰部活动功能轻度受限，能从事原工作；可：植骨融合良好，有轻微腰痛或腿痛，有或无神经损害体征，腰部活动轻度受限，能坚持一般轻工作；差：植骨未融合，腰腿痛或神经损害体征未减轻，症状同术前，腰部活动明显受限，不能从事轻工作。骨性融合判定标准：植骨与横突间或与椎体间有连续的骨小梁，伸屈侧位椎体活动度小于4°，表示植骨已融合，否则为未融合[3]。

2 结 果

所有患者顺利完成手术。手术时间2～4.5 h，平均2.5 h。术中出血200～1 000 mL，平均350 mL。术中未遇见特殊情况。术后2例患者有不同程度的小腿皮肤麻木，其中1例伴有足背伸力减弱，给予口服甲钴胺治疗3～5周基本恢复正常；1例术后4周下床活动伴腰部疼痛，给予中药内服及康复治疗6个月后症状基本缓解。其余17例患者术后腰腿痛症状基本全部缓解。20例患者获随访7～36个月，平均18个月。术后12个月复位效果满意，4例Ⅰ度滑脱患者完全复位3例；12例Ⅱ度滑脱中完全复位5例，复位成Ⅰ度5例，2例基本维持原位融合；4例Ⅲ度滑脱中有2例复位至Ⅰ度，1例完全复位，1例复位成Ⅱ度。无断钉断棒现象，无cage下沉及松动现象。按骨性融合评定标准，本组20例患者病变椎体在6～18个月达骨性融合，融合率为100%。 术后18个月评定疗效，优16例，良2例，可1例，差1例，优良率90%。

3 讨 论

腰椎滑脱是引起腰腿痛的常见原因之一，滑脱椎体椎弓峡部的异常活动，慢慢导致局部纤维瘢痕组织形成并挛缩，增生的骨刺、肥大内聚的小关节突关节以及不同程度的椎体滑脱前移，使相应神经根和马尾神经受牵拉或卡压，从而引起腰痛及腿痛`腿麻木等一系列症状。目前对于腰椎滑脱究竟是手术治疗还是保守治疗，国内外各位学者说法不一。笔者赞同腰椎滑脱症患者理想的手术治疗应该包括局部受压神经的彻底减压、复位滑脱椎体、邻近椎体与滑脱椎体能够牢固地的融合在一起[4-5]。复位的优势在于在椎体上提供更大面积的融合骨面平台，有利于行椎体间融合术，置放Cage，同时改善脊柱的生物力学构象，减少上下椎体间剪切力。Chung等[6]认为复位的缺点是会增加神经损伤的风险，常表现为神经根损伤和马尾综合征。所以术中复位必须根据患者具体情况把握，在不损伤神经根的前提下尽最大可能的复位。

本组应用的后路钉棒系统相对简单，易操作，撑开器通过连接棒撑开加压加上复位提拉螺钉提拉作用，使滑脱椎体达到复位目的，从而对椎管和神经根管起到间接减压作用，并且恢复了正常的生理前凸。其具有良好的机械刚度和三维空间的多重矫正力，与腰椎生理弯曲相适应[7]。提拉钉提拉复位准确、便捷，坚强的内固定后，形成良性循环，又可以根据神经根的活动情况无顾虑地减压，使神经通道获充分松解。但对于腰椎骨质疏松患者慎用此类钉棒系统，一来钉棒把持力受限容易再次滑脱，二来复位提拉钉强力复位容易引起椎体骨折。

后路脊柱内固定可以恢复腰椎生理前凸，但如果椎体间没有cage植骨融合，绝大部分轴向压力及来自前后左右的剪切力由内固定装置承载，易导致内固定松动以至断裂。已有临床和实验研究证实，脊柱运动单位在承受轴向压缩、剪切和旋转应力时，前柱和中柱起主要承载作用。因而椎体间植骨融合，使脊柱稳定后分担了内固定应力和剪切力。促进了前中柱的稳定。况且重力产生的纵向应力可以促进植骨后椎体间发生骨性融合。Müslüman等[8]对轻度腰椎滑脱术后患者随访发现后路椎体间融合组的早期临床疗效和融合率都优于后外侧融合组;Zhou等[9]也认为后路椎间间融合比后外侧融合有更高的融合率，同时2组的手术时间、失血量和并发症发生率比较。王晖等[10]行后路椎弓根内固定加椎体间融合治疗腰椎滑脱症获得了85.7%的复位率和91.5%的融合率。奚江明等[11]用椎间融合器加经椎弓根内固定器治疗腰椎滑脱经过6个月～5年随访获得了87.7%的优良率。本组患者也获得了较好的复位率和融合率。后路术式相对前路或前后路联合术式的技术要求较低，且手术时间短，创伤小，出血少，并发症少[12]，基层医院易开展。后路椎间植骨融合术一直是腰椎滑脱症手术中最经典的手术方法。国外有学者报道，在椎弓根螺钉系统固定的情况下，单枚椎间Cage融合器与双枚Cage在维持脊柱稳定性方面差异无统计学意义[13]。 故对于来自基层，经济水平较差的患者经济角度出发几乎均采用单枚Cage融合手术，且术后维持脊柱稳定性良好。

综上所述，后路钉棒系统加椎间融合治疗腰椎滑脱症恢复了三柱的稳定，重建了脊柱的生理弯曲和生物力学内环境，近期随访，疗效确切，是治疗腰椎滑脱的好方法。由于本组病例不多，随访时间较短，远期效果还有待进一步随访。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.06.035

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2014-02-20