护理期刊中森林图的质量分析

寇丽红,郑黎强，程金莲，张建华，任　芬



护理期刊中森林图的质量分析

寇丽红,郑黎强，程金莲，张建华，任芬

随着循证医学的发展，循证护理(evidence-basednursing，EBN)也迅速发展起来，成为目前护理学科发展过程中受到护理人员关注的热点领域。循证护理对提高护理实践的科学性和有效性有积极意义；为临床护理工作提供了有效的证据支持，进而提供法律支持。从2001年《护理研究》刊登第1篇循证护理文章开始，近年来，循证护理文章发文量迅速增长。有学者对相关文章质量进行研究，发现文章内容以及报告质量方面存在一些问题，如护理人员对文献的异质性和发表偏倚重视不够，文章题目不规范、文献检索不全、文章结构不严谨等[1-5];但无对Meta分析的典型代表——森林图的表达质量分析。现通过对在护理类期刊中发表的有森林图的文章进行森林图的分析，以期促进森林图的规范报告,从而真正反映出试验的研究水平,使循证护理在我国护理领域能更有效地实施。

1资料与方法

1.1文献纳入与排除标准

纳入标准：发表于护理类期刊上的循证护理类文章,有全文,有森林图。排除标准：作者为非护理人员。

1.2文献检索策略

我国护理类中文期刊共有22种，其中《循证护理》2015年创刊，只出版了1期，不在统计范围内，其他21种期刊在各个数据库中均有收录，因此只对万方数据库进行文献检索。检索时间为建库至2015年5月5日。因循证护理类文章文题和关键词存在不规范现象，为避免漏检，所以以“Meta”为检索词进行全文检索；在结果中以“护理”和“护士”为检索词进行期刊检索。

1.3质量控制

由两人(参加过多次循证护理培训)进行森林图的分析，对于不能肯定判断或有异议的请教循证中心专业团队老师指导。

1.4统计学方法

用Excel制表逐条录入文献，进行统计描述。

2结果

2.1文献检索结果

初检365篇文献中,通过阅读题目和摘要，排除26篇与本研究无关文献,进一步阅读全文排除作者不是护理人员或文章内容不属于循证护理实践范畴的18篇,排除77篇无森林图的Meta分析文献,实际分析文献244篇。检索流程见图1。

2.2文献发表情况

有关Meta分析文献321篇(包括文字描述的Meta分析),在各个期刊发表情况，见表1。

图1　文献检索流程图

2.3森林图质量

244篇论文中共776个森林图，其中不规范的森林图有258个(33.25%)。

2.3.1不同期刊刊登有森林图论文情况(见表2)

2.3.2森林图不规范情况

776个森林图中有6个无组别标注(RewMan软件绘制)，有3个图只有1篇文献做Meta分析的森林图，9个图项目缺失严重，5个图表达意思与文章语言描述不符；其余753个森林图中计量资料316个(无统计学意义的35个)，计数资料437个(无统计学意义的75个)，其中不规范共235个，见表3。对组别标注相反的森林图进一步分析，见表4。

表2　不同期刊刊登有森林图论文情况

表3　森林图不规范情况　个(%)

表4　组别标注相反情况

3讨论

Meta分析是应用一种设计方案对以往研究进行严格评价并对研究的结果采用统计学方法进行合并的科学研究过程,其定义为：定量的系统评价又称为Meta分析，是采用统计学方法对两个或以上的研究资料进行综合的过程。Meta分析常用的效应测量指标为：相对危险度(relative risk，RR)、比值比(odds ratio，OR)、危险差(risk difference，RD)、加权均数差(weighted mean difference，WMD)、标准化均数差(standardised mean difference，SMD)，其分析结果多用森林图代表。在森林图中，当某个研究的效应测量指标值的95%CI横线与无效竖线(横坐标刻度为1或0)相交时，表示试验组发生率与对照组发生率间的差异无统计学意义。当总体效应测量指标值>1(或某研究效应测量指标值的95%CI上下限均>1)时，在森林图中，某个研究的95%CI的横线不与无效竖线相交，且该横线落在无效线右侧时，可认为试验组某事件的发生率大于对照组的发生率，试验因素可增加某事件的发生率。当总体效应测量指标值<1(或某研究效应测量指标值的95%CI下限均<1)时，在森林图中，某个研究的95%CI的横线不与无效竖线相交，且该横线落在无效线左侧时，可认为试验组某事件的发生率小于对照组的发生率，试验因素可减少某事件的发生率无效[6-8]。

本研究之初是作者在阅读有关护理类Meta分析文章时发现森林图坐标有标注相反的较多，故萌发分析森林图报告规范情况，所以在统计之初先排除了无组别标注、1篇文章作Meta分析、项目缺失严重、文字描述与图完全相反的森林图。通过分析其他的森林图,发现计数资料或计量资料中数值小为追求目标的研究,森林图基本无错误。比如研究住院时间、住院费用、并发症发生率、护士差错发生率等。而数值大为研

究希望得到值时,比如病人满意度、生活质量评分、医院感染上报率、学习成绩等这些指标为研究值时,不管是计量资料还是计数资料的森林图多数存在错误(见表4)。

3.1数值小为研究追求目标值的森林图

当作者的研究项目为干预措施后希望住院时间缩短、住院费用降低、并发症发生率下降、术后排气时间缩短等这些研究时，森林图基本无组别标注相反(见表4)，但是几种不同护理措施的比较，就容易出现问题，如图2。该篇文章阐述肝素盐水封管在预防PICC血栓和堵管发生率方面优于无菌生理盐水封管，全文未交代图中n/N是什么，但根据图中意思能够知道它是堵管或血栓发生例数/总例数，根据此图，我们还能看出该研究合并效应值落在无效线右侧，即>1，可认为试验组(即无菌生理盐水组)堵管或血栓发生率大于对照组(即肝素盐水组)堵管或血栓的发生率，但是该图横坐标的组别标反了。

图2数值小为研究追求目标值组别标反的森林图

3.2数值大为研究追求目标的森林图

在RevMan系统森林图制作中，一般默认的研究事件是“不利事件”，如发病、患病、死亡等，即系统默认森林图横坐标的左侧为“favours treatment”，右侧为“favours control”。只要其系统默认某个研究的95%CI的横线不与森林图的无效线相交且落在无效线左侧，可认为实验组的实验因素会减少不利事件的发生，实验因素为有益因素(保护因素)，即实验因素有效[9]。也就是默认森林图中左侧的为干预组，当研究目的以数值大为追求目标时，通常需要将森林图横坐标组别左右调换。如研究干预措施对满意度的影响、对护生操作或理论考试成绩的影响、对病人生活质量的影响等。本研究纳入此类研究文献的森林图共196个，其中错误标注140个。如以图2为例，若该图表达的是两组不同封管方法，未发生PICC堵管的例数情况，则左侧上方两组组别名称互换，即为表达正确的森林图。

3.3其他

①论文中图表要求能简明扼要地表达研究的内容，但是，本研究资料中图表项目缺失严重，如图3，读者根本不知道它在叙述什么(本研究中共9个此类图)；②组别标注不统一，读者只能猜哪一个是试验组。再以图2举例说明，有些森林图左侧上方组别处标注“treatment”和“control”(或中文组别名称)，而右侧下方组别处标注中文组别名称(或“favours treatment”和“favours control”),读者只能根据图中数值再去文章中找相关信息来确定哪个是试验组，若文章纳入文献资料介绍不全，读者猜也无从下手。③Meta分析是对同一课题的多项研究结果的一致性进行评价，有作者对1篇纳入文献进行Meta分析(本研究中共3个)，说明作者没有理解什么是Meta分析。④有的森林图中无合并效应值。遇到此情况时，可将右下角的横坐标数值刻度减小，情况可能会有改善。⑤还有1篇文献，其文字描述与其森林图表达的意思相反，说明不是作者粗心，就是不理解森林图的表达意义。

图3项目缺失严重

4小结

一个标准的森林图能够直观地看出研究文献的95%CI以及文献间的异质性和试验组与对照组间的比较结果，但是，通过对本研究纳入文献的森林图分析，发现森林图报告多数存在图表项目缺失或标注错误等现象，表明森林图报告质量较差，说明作者对此方面的知识欠缺，建议应加强对护理人员森林图报告规范的培训。

参考文献：

[1]靳英辉，马恩婷，花巍，等.国内护理领域系统评价/Meta分析的方法学与报告质量评价[J].中国循证医学杂志，2012,12(9)：1148-1155.

[2]秦苗苗，宋雁宾.2010年至2013年护理类系统评价文献质量的统计分析[J].中国实用护理杂志，2014,30(30)：67-70.

[3]熊艳.国内护理系统评价/Meta分析的报告质量分析[J].护理学杂志，2010,25(12外科版)：80-82.

[4]赵梦遐，王惠连，朱利敏.我国护理期刊有关随机对照试验系统评价的论文书写质量评价[J].护理学报，2011，18(17)：8-12.

[5]苏茜，王维利，李惠萍.国内有关系统评价的护理文献分析[J].护理学报，2008，15(6)：14-17.

[6]刘关键,吴泰相.Meta分析的森林图及临床意义[J].中国循证医学杂志,2014,4(3):198-201.

[7]胡雁.循证护理学[M].北京：人民卫生出版社，2014:122.

[8]罗杰，冷卫东.系统评价/Meta分析理论与实践[M].北京：军事医学科学出版社，2014：109-117.

[9]周为文，葛龙，徐俊峰,等.《中国循证医学杂志》发表的干预类系统评价/Meta分析报告质量评价[J].中国循证医学杂志，2013，13(4)：482-488.

(本文编辑王丽苏琳)

Quality analysis of forest figure in nursing periodicals

Kou Lihong,Zheng Liqiang,Cheng Jinlian，et al

First Hospital of shanxi Medical University,Shanxi 030001 China

摘要：[目的]提高循证护理论文的报告质量,进一步规范Meta分析报告中的森林图。[方法] 检索万方数据库建库至2015年5月护理期刊中发表的有森林图的文章,由循证医学培训合格的人员收集、整理资料并对森林图进行初步分析,由循证中心资深人员核对森林图的分析情况。[结果]初检得到文献365篇,经进一步筛选最终得到文献244篇,共有森林图776个,其中不规范的258个(33.25%)：组别标注相反的148个(以数值大为追求目标的图最多，140个，占94.59%);1篇文献做Meta分析的3个，项目缺失严重的9个，无合并效应值的23个，组别标注不统一64个。[结论]护理期刊中森林图报告存在很多缺陷,质量有待提高;建议加强对护理人员以及期刊编辑人员循证论文报告规范的培训。

关键词：护理期刊;Meta分析;森林图;规范

AbstractObjective:To improve the reporting quality of evidence-based nursing papers，further to standardize the forest figure of Meta analysis report.Methods:The literatures with forest graph were searched which were published in nursing periodicals in WangFang databases from database foundation to May in 2015.The data were collected and analyzed by the personnel who have got the evidence-based knowledge training qualification.The forest figure analysis was checked by senior personnel in evidence-based center.Results:A total of 365 published papers were gotten in the primary retrieval，further screening to get 244 papers in the end.There were altogether 776 forest figures，258 were non-standard: the most with category label instead (148)，in which mainly numerical goal figure more greatly (140);three with Meta analysis in a paper,nine with severe lack of project,23 without consolidation effect value,64 with unified category labels.Conclusion:The forest figure report in nursing periodicals had many defects and their quality need to be improved; it suggested that the evidence-based paper standard training should be strengthened for nursing personnel and periodical editors.

Key wordsnursing periodicals;Meta analysis; forest figure; specification

(收稿日期：2015-08-20)

作者简介寇丽红，本科，主管护师，单位：030001，山西医科大学第一医院；郑黎强单位：110004，中国医科大学附属盛京医院；程金莲、张建华单位：030001，山西医科大学第一医院；任芬单位：030001，山西医科大学。

中图分类号：R47

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.2095-8668.2015.03.003

文章编号：2095-8668(2015)03-0105-05