甲硝唑脑病一例报告并文献复习

陈 平，陈会生，夏 程



·个案报告·

甲硝唑脑病一例报告并文献复习

陈 平，陈会生，夏 程

甲硝唑脑病(metronidazole-induced encephalopathy，MIE)是少见但严重的不良反应性疾病，国内报道较少。本研究报道了1例MIE患者的临床诊治经过，并结合相关文献复习，提示临床医生对于长期应用甲硝唑的患者，一旦出现神经功能受损，应考虑MIE的发生，及时行MRI以明确诊断并及时治疗。

甲硝唑；脑疾病；磁共振成像

陈平，陈会生，夏程.甲硝唑脑病一例报告并文献复习[J].中国全科医学，2015，18(25)：3124-3125，3128.[www.chinagp.net]

Chen P,Chen HS,Xia C.Metronidazole-induced encephalopathy:a case report and literature review[J].Chinese General Practice，2015，18(25)：3124-3125，3128.

甲硝唑是硝基咪唑类衍生物，是抗滴虫、抗阿米巴病的有效药物，是世界上公认的抗厌氧菌首选药物，亦常用于消化性溃疡的治疗。甲硝唑的常见不良反应为胃肠道症状，如恶心、呕吐、口中金属味、腹部不适及腹泻等[1]，其神经系统不良反应多表现为周围神经损害[2]。甲硝唑脑病(metronidazole-induced encephalopathy，MIE)是甲硝唑少见但严重的不良反应性疾病，国内报道较少。本研究报道了1例MIE患者的临床诊治经过，并结合文献复习，以提高临床医生对该病的认识。

1 病例简介

患者，男，69岁，因“头晕、步态不稳、双耳听力下降半月，加重3 d”于2013-10-10入住沈阳军区总医院神经内科。曾患脑梗死，遗留左上肢行动不便；高血压病史15年；冠心病病史10余年；双耳听力下降10余年，佩戴助听器可听清他人谈话。2013年2月患胃溃疡，开始服用奥美拉唑(10 mg/次，2次/d)和甲硝唑(0.6 g/次，3次/d)，饮食正常。患者于入院半月前出现头晕、步态不稳，伴间断恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，偶有视物成双，并感听力及视力较前下降，双足麻木感，无饮水呛咳和吞咽困难，入院3 d前上述症状加重，来本院就诊，门诊以“头晕待查”收入院。入院后体格检查：体温36.2 ℃，脉搏89次/min，呼吸19次/min，血压192/107 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。其他内科查体未见明显异常。神经系统查体：意识清楚，言语流利，双耳听力明显下降；双侧瞳孔等大正圆，直径3.0 mm，光反应灵敏，眼球各方向运动充分，水平注视时可见眼震；双侧额纹、鼻唇沟对称，腭垂居中，咽反射存在，伸舌居中；余脑神经检查无异常。双下肢肌力5级，双上肢肌力5级，双下肢可见不自主颤动；四肢远端痛温觉减退，步态不稳，需他人搀扶；闭目难立(Romberg)征睁闭眼均不稳；双侧指鼻和跟膝胫试验欠稳准；双侧腱反射对称(+++)，双侧巴宾斯基(Babinski)征(+)；颈软，克尼格(Kernig)征(-)。血常规：红细胞(RBC)3.5×1012个/L〔参考值(4.0～5.5)×1012个/L〕，血红蛋白(Hb)97 g/L(参考值110～170 g/L)，红细胞平均体积(MCV)82.9 fl(参考值80.0～100.0 fl)，同型半胱氨酸21.8 mol/L(参考值0～15.0 mol/L)。肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、叶酸、维生素B12、肿瘤系列检查均正常。胸部X线：主动脉硬化，左侧胸膜局限性肥厚粘连，余未见明显异常。颅脑MRI+扩散加权成像(DWI)：脑室、脑池系统略扩大，脑沟、脑裂增宽；双侧侧脑室旁多发点状FLAIR高信号；双侧延髓背侧及双侧中脑下丘对称性T2、FLAIR、DWI高信号(见图1)。颈胸腰椎MRI：C6～7间盘突出，颈椎椎管狭窄；T8椎体血管瘤，T12椎体楔形变；

注：患者脑室、脑池系统略扩大，脑沟、脑裂增宽；双侧侧脑室旁多发点状FLAIR高信号；双侧延髓背侧和双侧中脑下丘对称性T2、FLAIR、DWI高信号；DWI=扩散加权成像

图1 患者的头颅MRI+DWI

Figure 1 Brain MRI+DWI of the patient

L2～3、L3～4、L4～5间盘突出。四肢肌电图：双侧正中神经、尺神经感觉神经传导诱发电位未引出，双侧腓浅神经、腓肠神经感觉神经传导诱发电位未引出，运动神经传导速度正常。脑干听觉诱发电位：双侧Ⅲ～Ⅴ波潜伏期延长。视觉诱发电位：双侧P100潜伏期正常，波幅轻度降低。确诊为MIE、高血压3级、高同型半胱氨酸血症。嘱患者停用甲硝唑，给予维生素B1注射液(肌肉注射，100 mg/次，1次/d)和甲钴胺注射液(肌肉注射，500 μg/次，1次/d)治疗，同时给予患者改善循环治疗12 d，上述症状明显缓解，经患者同意后，于2013-10-22出院。出院后，嘱患者继续口服维生素B1(10 mg/次，3次/d)和甲钴胺(500 μg/次，3次/d)，随访至今未复发，随访中未再行颅脑MRI检查。

2 讨论

甲硝唑的神经毒性主要包括前庭小脑系统功能损害、自主神经损害、视神经损害、周围神经损害及癫痫发作等[2-5]。MIE是因使用甲硝唑所导致的一种中毒性脑病，通常急性或亚急性起病，以眩晕、恶心、呕吐、步态不稳、构音障碍、癫痫发作、精神意识改变为主要临床症状。甲硝唑引起的中枢神经系统损害多具有可逆性，及时停药后，临床症状可在短期内改善或消失。

Kuriyama等[5]对63例MIE患者的临床资料进行研究，发现这些患者的甲硝唑使用平均日剂量为719 mg，平均累积剂量为93.4 g，平均服药时间为54 d。而本例患者，口服甲硝唑时间约为210 d，日剂量为1 800 mg，累积剂量约为378 g。有研究显示，长期使用甲硝唑或伴营养不良、恶性肿瘤、肝肾功能不全等的患者更容易患MIE[6]。

MRI是MIE的首选影像学检查方法。MRI图片可见特征性病灶分布：典型病变区域位于小脑齿状核、中脑、脑桥被盖、延髓背侧及胼胝体压部，通常双侧对称受累；小脑齿状核和中脑下丘对称性病灶被认为是MIE的特征性表现；其他区域包括大脑半球的白质和下橄榄核等[7]。动物毒理学实验也证实上述部位为MIE的易感部位[8]。

本例患者临床表现为头晕、恶心呕吐、步态不稳，双侧指鼻及跟膝胫试验欠稳准，定位于前庭小脑系统，结合颅脑MRI可见延髓背侧对称性DWI高信号，考虑与双侧前庭神经核受累有关；双耳听力明显下降，定位于听觉通路，颅脑MRI显示双侧中脑下丘对称性异常信号，听觉诱发电位显示双侧Ⅲ～Ⅴ波潜伏期延长，提示与双侧下丘核受累有关。下丘位于中脑顶盖下部，主要由位于下丘中央大部分区域的下丘核及其周边的薄层灰质构成，下丘核是听觉传导通路的重要中继站，受损后可导致听力下降。双眼视力下降，提示视觉通路受损，视觉诱发电位显示双侧P100潜伏期正常，波幅轻度降低，考虑与视神经损害有关；四肢远端痛温觉减退，肌电图显示双侧正中神经、尺神经感觉神经传导诱发电位未引出，双侧腓浅神经、腓肠神经感觉神经传导诱发电位未引出，考虑与周围神经损害有关。上述表现与甲硝唑神经系统损害部位一致，故将患者明确诊断为MIE。

MIE的发病机制尚不明确。甲硝唑的代谢中间产物为一种维生素B1类似物，可抑制维生素B1焦磷酸化，导致肠道吸收维生素B1减少[9]。故有学者认为，MIE与韦尼克(Wernicke)脑病存在一定的共同病理生理途径[10]。因MIE的临床症状具有可逆性，及时停药后可消失，故部分学者认为，该病从本质上看是可逆的轴突水肿过程，而不是脱髓鞘过程，不同于咪唑类驱虫药，如左旋咪唑、阿苯达唑等所致的脱髓鞘脑病[11]。

MIE的鉴别诊断主要包括中枢神经系统脱髓鞘疾病及其他代谢和中毒性脑病。如Wernicke脑病、多发性硬化、渗透性髓鞘溶解症等。其中，Wernicke脑病是最需与MIE鉴别，也是最难鉴别的疾病，因为两者具有相似的临床表现和影像学特征。Wernicke脑病由维生素B1缺乏引起，长期饮酒和营养不良是最常见病因。其典型临床表现为眼球运动障碍、精神意识改变、小脑性共济失调、周围神经病变。特征性MRI表现为第三和第四脑室旁、导水管周围、乳头体、四叠体、丘脑对称性病灶，小脑齿状核、脑桥被盖、红核、中脑顶盖、尾状核及大脑皮质等部位也可受累。Bae等[12]和Kang等[13]对具有不典型MRI表现的急性非酒精性Wernicke脑病患者进行了报道，除双侧齿状核受累外，患者脑神经核(如前庭神经、外展神经、面神经核)也可选择性受累，这与MIE的影像学特征类似。

临床上MIE的治疗，应首先停用甲硝唑，并给予支持和对症治疗，同时辅以维生素B1和B12。

综上所述，MIE是由过量使用甲硝唑所导致的一种中毒性脑病，临床较为罕见，具有特征性影像学表现，及时停药后症状可缓解，与具有不典型MRI表现的Wernicke脑病间关系尚待阐明。由于甲硝唑在临床上的应用较为广泛，故临床医生应注意，对于长期使用甲硝唑的患者，一旦出现神经功能受损表现，应考虑到MIE的可能性，及时行MRI检查，以做到早期诊断和治疗。

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修回日期：2015-08-04)

(本文编辑：王凤微)

Metronidazole-induced Encephalopathy:A Case Report and Literature Review

CHENPing,CHENHui-sheng,XIACheng.

DepartmentofNeurology,ShenyangGeneralHospitalofPLA,Shenyang110840,China

Metronidazole-induced encephalopathy(MIE) is a rare and critical disease with adverse reactions.Domestic reports about this disease are uncommon.The paper reported the treatment process of a case of MIE and made a review of relevant literatures.We suggest that clinical doctors should consider the possibility of MIE if neurological function damage occurs in a patient with long-term administration of metronidazole.

Metronidazole;Brain diseases;Magnetic resonance imaging

110840 辽宁省沈阳市，沈阳军区总医院神经内科

夏程，110840 辽宁省沈阳市，沈阳军区总医院神经内科；

E-mail：xiacheng1975@sina.com

R 742

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.25.029

2015-05-03；