肺癌放射治疗所致放射性肺炎的相关因素分析和临床护理



·短篇论著·

肺癌放射治疗所致放射性肺炎的相关因素分析和临床护理

杨永静王霞杨丽周泽云

作者单位： 400037 重庆，第三军医大学新桥医院呼吸内科

【关键词】支气管肺癌；放射性肺炎；照射体积；护理

胸部肿瘤约占恶性肿瘤的35%～45%[1-2]，放射治疗是最主要的治疗方法和手段之一。放射性肺炎(radiation pneumonitis, RP)是胸部恶性肿瘤放疗最常见的严重并发症，很大程度上影响了肿瘤的最大剂量给予，其RP损伤程度与照射体积及所给放疗剂量呈正相关，多在放疗中或放疗后 2～3 周出现症状。常表现为发热、刺激性干嗽或咳白色黏液样痰，胸闷痛或气短，更严重者有高热、呼吸困难及呕血、咯血等，高热期常持续几日不退[3]。查体可见肺实变的体征、胸膜摩擦音及胸腔积液等。随着病情进展可有杵状指和肺心病征象，常呈持续性发展，目前尚缺乏有效防护手段。本文回顾性分析2010年6月至2014年6月在本院接受放射治疗的110例肺癌患者临床资料及照射体积参数和双肺平均照射剂量，确诊其中并发放射性肺炎患者60例。通过对其进行分析旨在探讨RP发生的相关因素，结合合理的护理，以防止不良反应发生，为缓解症状，提高疗效和减少放射性肺炎的发病率提供参考。

资料与方法

一、临床资料

收集2010年6月至2014年6月在本科住院且病理活检确诊为肺癌并在放疗科放疗后确诊并发放射性肺炎患者60例(其中男43例，女 17例)，年龄33～74 岁，中位年龄51.5岁。病理类型: 鳞癌 28例、腺癌17例、小细胞肺癌6例，其他9例。临床分期:Ⅰ期12例、Ⅱ期16例、Ⅲ期21例及Ⅳ期11例，随访时间为 5～12个月。

二、治疗方法

单纯根治性放疗41例，6Mv-X线，3D-CRT常规分割剂量照射，每周5次，单次剂量200 Gy，总剂量在40～66Gy之间。靶区包括原发灶及纵隔、 肺门、锁骨上等淋巴引流区。放疗期间配合化疗者69例，化疗方案为TP(紫杉醇+顺铂)或EP(足叶乙甙+顺铂)。

三、RP评价标准

依据RTOG急性放射性肺损伤分级标准[4]评价RP程度，0级：无变化；Ⅰ级：轻度干咳或用力性呼吸困难；Ⅱ级：需用麻醉药，止咳药的持续咳嗽，轻微活动时呼吸困难；Ⅲ级：麻醉药、止咳药无效的严重咳嗽或静息时呼吸困难，有临床或放射学证据的肺炎，需药物治疗；Ⅳ级：严重通气不足，持续吸氧或辅助通气；Ⅴ级：任何引起死亡的毒性。本组共收集110例肺癌患者临床资料进行观察，根据有无发生2级及2级以上的急性放射性肺炎，将患者定义为放疗所致RP，其中60例患者发生了2级及以上的RP，给予激素及消炎治疗后症状缓解，其余50例在放疗结束后均未出现2级或2级以上RP。

四、统计学方法

应用SPSS11.5统计软件的卡方检验进行临床、物理因素分析；多因素采用Logistic多元回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

护理措施

一、心理护理

大多数晚期胸部肿瘤患者常感悲观绝望，对治疗效果没有信心甚至怀疑，不积极地配合治疗。护理人员应根据患者的具体情况采取护理和治疗措施，使患者了解RP早期出现的症状及体征，明白放射性肺炎并不严重并且是能治疗的，使患者保持良好的心态和建立战胜疾病的信心。

二、饮食护理

在放疗和化疗期间，必须给患者讲解饮食注意事项，应该吃高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪等容易消化的食物，不要吃煎炸和辛辣食食品，同时宜少食多餐[5]。对不能进食者应给予静脉补充营养，但补液速度不能过快，以免引发肺水肿和心力衰竭。

三、呼吸道护理

使病房内的空气保持新鲜，打开窗户通风，以避免刺激性气味气体产生。告诉患者必须戒烟，因为吸烟会影响呼吸道黏膜纤毛运动，使净化空气能力下降和气道阻力增高，容易导致肺部感染。指导患者进行呼吸运动，用鼻吸气口呼气，按快吸慢呼的节律进行呼吸，以锻炼肺功能。

四、发热护理

发热为RP的主要临床表现，定时给患者测量体温，当超过39 ℃时，宜用酒精或温水擦额头或身体降温。对持续高热者须遵医嘱给予退热药物及抗生素。

五、症状护理

频繁咳嗽、无痰患者可按医嘱使用镇咳剂，多饮温开水。有胸痛症状时可取患侧卧位或用胶布、绷带固定胸壁。观察患者痰液的量、颜色、气味，必要时可做药物敏感试验来调整用药。对咯血患者应及时清理呼吸道的咯血，以保持呼吸道通畅防止窒息。

六、用药护理

大剂量糖皮质激素可以减少严重炎症反应，使得炎症渗出物的吸收增加，但由于药物的副作用，容易引起二重感染，免疫抑制和胃部不适，大便颜色变化，面部潮红等症状，应注意用药的时间及药物不良反应的观察，症状严重时应及时治疗。由于放射性肺炎常伴有继发感染，因此应及时合理使用抗生素来控制感染，可减少肺部炎症反应[6]。

结果

一、患者的转归情况

经积极的治疗和护理，本组发生RP的60例患者中，47例患者症状消失，肺部炎症消退，肺功能恢复正常；11例经对症治疗后病情得到有效控制；仅有2例于放疗结束出院3个月后，入院复查时并发呼吸窘迫综合征。经过精心的治疗及护理后，患者病情均有明显改善，症状基本消失，总治疗有效率为100%。

二、各相关因素对放射性肺炎发生率的影响

1. 临床因素： RP发生率与性别、年龄、肺癌病理组织学类型、TNM分期、肺不张/慢性阻塞性肺炎、吸烟史、联合化疗等临床因素有关。男性多于女性，鳞癌高发于腺癌，Ⅲ期高发于其他分期，吸烟者高于非吸烟者等，见表1。

表1　临床因素、物理因素与RP发生率

2. 物理因素： 分析RP与照射体积(planning target volume, PTV)、照射野的最大直径、照射野数目、总剂量、双肺平均照射剂量(mean lung dose, MLD)等因素之间的关系，发现PTV、照射野最大直径、照射野数目、肺组织MLD等与RP的发生显著呈正相关，见表1。

3. RP的多因素分析： 采用Logistic多元回归模型对影响RP的多种因素进行了分析，向后筛除法筛选协变量标准为α=0.05，发现PTV、照射野的最大直径、肺不张/慢性阻塞性肺炎照射野个数、肿瘤部位及MLD均与RP的发生率呈正相关，差异均具有统计学意义(P<0.05)。提示放疗TNM分期、照射体积较大是患者放疗后发生RP的危险因素，见表2。

表2　影响RP发生因素的Logistic多元回归分析

注：PTV：计划靶区；MLD：肺平均照射剂量

讨论

RP是胸部肿瘤放射治疗和骨髓移植预处理中最常见并发症，同步放化疗时其发生率为10%～15%，如不早期发现、早期药物控制和采取积极的护理措施，其病情将会加重和进行性发展，严重者会出现呼吸衰竭、肺动脉高压、全心衰竭等严重不可逆并发症[7-18]。本组患者经积极的治疗和护理后，47例患者症状消失，肺功能恢复正常；11例经对症治疗后病情得到有效控制；仅有2例于放疗结束再入院复查时并发呼吸窘迫综合征。所以我们对放射性肺炎的护理体会是: 早期发现、早期处理，其效果尤佳。

为了帮助患者顺利完成放疗计划，在放疗前，患者应配合医生进行辅助检查，同时做好解释工作。注意观察患者的咳嗽，呼吸和伴随症状，加强患者的呼吸道护理，同时积极治疗原有的肺部慢性疾病，如合并慢性支气管炎，肺气肿和其他肺部疾病均应积极治疗，并按照医生的建议预防性使用一些减少放射性肺损伤的药物，如氨磷汀。通过护理人员精心的护理后，既可使RP损伤程度得到减轻，又提高了患者治疗的依从性，有利于促进患者康复，而且对于提高其生活质量及延长生存期具有积极的作用。

随着肺部组织的被照射体积增大，放射线损伤周围正常肺组织体积亦相对增加，从而损伤正常细胞，易发生放射性肺炎，国内外大量研究资料表明平均剂量MLD与RP呈显著正相关，与本研究中患者病侧肺组织及全肺的MLD与RP相关结果与文献报告基本相一致[19]。肺癌患者的肿瘤部位、合并原有的慢性肺疾病、PTV、照射野数目及MLD在3D-CRT治疗计划中也可为预测RP的发生率、及优化治疗方案提供临床参考。

参考文献

1钱桂生. 肺部不同病理类型的发病情况及应用类型[J/CD]. 中华肺部疾病杂志：电子版，2011, 4(1)：1-6.

2张邵夫. 肺癌防治思辨[J/CD]. 中华肺部疾病杂志：电子版，2012, 5(6)：494-496.

3Huang EX, Hope AJ, Lindsay PE, et al. Heart irradiation as a risk factor for radiation pneumonitis[J]. Acta Onco, 2011, 50(1): 51-60.

4谷铣之, 殷蔚伯, 余子豪, 等. 肿瘤放射治疗学[M]. 4版. 中国协和医科大学出版社, 2008: 652-654.

5李长桂, 孙晓容. 50例肺癌患者的临床护理[J/CD]. 中华肺部疾病杂志：电子版, 2013, 6(6): 576-577.

6吴德香, 李桂莲. 胸部肿瘤同步放疗并发放射性肺炎的观察与护理体会[J]. 实用临床医药杂志, 2010, 14(22): 3, 10.

7余娴, 杨镇洲, 王阁, 等. 62例局部晚期NSCLC三维适形放射治疗中放射性肺炎相关因素分析[J].现代肿瘤医学, 2011, 19(6): 1120-1122.

8张彬, 乔田奎. 肺癌同期放化治疗中放射性肺损伤的相关因素分析[J]. 肿瘤防治研究, 2010, 37(5): 578-581.

9Clark D, Gauchan D, Ramaekers R, et al. Radiation Recall Pneumonitis

During Systemic Treatment With Everolimus[J]. Oncol Res, 2015, 22(5): 321-324.

10Cui Z, Tian Y, He B, et al. Associated factors of radiation pneumonitis

induced by precise radiotherapy in 186 elderly patients with esophageal cancer[J]. Int J Clin Exp Med, 2015, 8(9): 16646-16651.

11Xiao Y, Yuan X, Qiu H,et al. Single-nucleotide polymorphisms of and associated with radiation-induced pneumonitis: a prospective cohort study of thoracic cancer patients in China[J]. Int J Clin Exp Med, 2015, 8(9): 16403-16413.

12Scher ED, Kim S, Deek MP, et al. Ambulatory pulse oximetry as a clinical aid for the diagnosis and treatment response of radiation pneumonitis[J]. Pract Radiat Oncol, 2015, 5(6): e635-e641.

13Kimura T, Doi Y, Nakashima T,et al. Combined Ventilation and Perfusion Imaging Correlates With the Dosimetric Parameters of Radiation Pneumonitis in Radiation Therapy Planning for Lung Cancer[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2015, 93(4): 778-787.

14Ozawa Y, Abe T, Omae M, et al. Impact of Preexisting Interstitial Lung Disease on Acute, Extensive Radiation Pneumonitis: Retrospective Analysis of Patients with Lung Cancer[J]. PLoS One, 2015, 10(10): e0140437.

15Bracci S, Valeriani M, Agolli L, et al. Renin-Angiotensin System Inhibitors Might Help to Reduce the Development of Symptomatic Radiation Pneumonitis After Stereotactic Body Radiotherapy for Lung Cancer[J]. Clin Lung Cancer, 2015, pii: S1525-7304(15)00218-1.

16Harder EM, Park HS, Nath SK, et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitors decrease the risk of radiation pneumonitis after stereotactic body radiation therapy[J]. Pract Radiat Oncol, 2015, 5(6): e643-e649.

17Jeba J, Isiah R, Subhashini J, et al. Radiation Pneumonitis After Conventional Radiotherapy For Breast Cancer: A Prospective Study[J]. J Clin Diagn Res, 2015, 9(7): XC01-XC05.

18Zhang X, Shin YK, Zheng Z, et al. Risk of radiation-induced pneumonitis after helical and static-port tomotherapy in lung cancer patients and experimental rats[J]. Radiat Oncol, 2015, 10(1): 195.

19Purdue MP, Gold L, Järvholm B, et al. Impaired lung function and lung cancer incidence in a cohort of Swedish construction workers[J]. Thorax, 2007, 62(1): 51-56.

(本文编辑：黄红稷)

杨永静，王霞，杨丽，等. 肺癌放射治疗所致放射性肺炎的相关因素分析和临床护理[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版， 2015， 8(6)： 756-758.

(收稿日期：2015-07-13)

中图法分类号：R743.2,R563

文献标识码：B

通讯作者：周泽云，Email: zizhu05@126.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.06.020