超声评价继发孔型房间隔缺损封堵治疗后心功能变化的价值

范东晨　李开龙　王　聪　孟慧敏

济宁医学院附属医院超声科，山东省济宁市　272029

超声评价继发孔型房间隔缺损封堵治疗后心功能变化的价值

范东晨李开龙王聪孟慧敏

济宁医学院附属医院超声科，山东省济宁市272029

摘要目的：探讨经胸超声心动图(TTE)在继发孔型房间隔缺损(ASD)介入封堵治疗前后评价心脏结构及心脏收缩功能变化的价值。方法：选取2012年1-12月在我院成功行介入封堵术，并定期随诊的继发孔型ASD患者47例，分别在术前7d，术后3d、1个月、3个月、6个月、12个月进行TTE检查，观察右房左右径(RAD)、右室左右径(RVDd)、右心室长轴缩短分数(RVLFS)、三尖瓣环收缩期位移(TAPSE)、主肺动脉内径(PAD)、左房前后径(LAD)、左室前后径(LVDd)；左室射血分数 (EF)、短轴缩短分数 (FS)、每搏量(SV)的动态改变。结果：与术前比较，术后1、3、6个月RAD、RVDd、PAD逐渐减小，LAD、LVDd、TAPSE、SV、EF、FS、RVLFS逐渐增加，恢复正常大小，以术后1个月及3个月变化较为明显。术后6个月、12个月复查各项指标，无明显变化，趋于稳定。结论：继发孔型房间隔缺损应用TTE介入封堵治疗，创伤小、恢复快，效果确切。对于ASD介入封堵治疗术前病例筛选、术中实时监视、术后定期随访以及封堵治疗后心脏结构及收缩功能的改善状况提供可靠依据。

关键词房间隔缺损超声心动描记术介入封堵心室收缩功能

Evaluated Transcatheter Closure Effectiveness of Secundum Atrial Septal Defect by Echocardiogram

FAN Dongchen，LI Kailong，WANG Cong，etal.DepartmentofOltrasound，AffiliatedHospitalofJiningMedicalUniversity，JiningCity，ShandongProvince272029

ABSTRACT Objective:To investigate the value of transthoracic echocardiography (TTE) in atrial septal defect (ASD) interventional closure therapy before and after to evaluate changes of cardiac structure and cardiac systolic function.Methods:47 cases of patients with secundum ASD from 2012 January to December in our hospital underwent successful transcatheter closure, and regular follow-up.Respectively in the 7 days before operation and after operation 3 days, 1,3,6 and 12 months examination TTE, dynamic changes in right atrial diameter (RAD), right ventricular diastolic diameter (RVDd), right ventricular longitudinal fractional shortening (RVLFS), tricuspid annular plane systolic excursion (TAPSE), main pulmonary artery diameter (PAD), left atrial diameter (LAD), left ventricular diastolic diameter (LVDd); left ventricular ejection fraction (EF), fractional shortening (FS),stroke volume (SV) were observed.Results:compared with the preoperative,postoperative 1,3,6 months of RAD,RVDd,PAD decreased, LAD, LVDd,TAPSE,SV,EF,FS,RVLFS increased and recovered to normal size,postoperoitive 1，3 months change obviously.Postoperoitive 6，12 months to review the indicators, no obvious changes,stabilized.Conclusion:The TTE in Transcatheter closure of secondary atrial septal defect has a definite effect and it has a small trauma for quickly recovered. Preoperative screening,intraoperative ultrasonic monitoring and postoperative follow-up on a regular basis for transcatheter closure of secondary ASD provide a reliable basis to detect cardiac structure and systolic function.

KEY WORDS Atrial septal defect,Echocardiography,Transcatheter closure,Ventricular systolic function

房间隔缺损(ASD)是常见的先天性心脏病之一。在小儿患者中，约占小儿先天性心脏病的7.0%～10.0%；在成人患者中，约占成人先天性心脏病的30.0%～40.0%[1]。由于心房水平左向右分流，右心容量负荷过重，肺循环压力增高，长期的压力负荷过重必然引起右心乃至全心的结构及其功能的改变。近年来，随着先天性心脏病介入治疗技术的日益成熟，继发孔型ASD的介入封堵治疗因创伤小、并发症少、恢复快、成功率高，已经成为临床治疗的首选手术方式。本文选取2012年1-12月在我院介入封堵成功的47例患者，通过经胸超声心动图(TTE)检查，观察介入封堵术前、后心脏腔室大小和左右心室收缩功能的变化，进而评价封堵术效果及心脏收缩功能的变化。

1资料与方法

1.1一般资料选取2012年1-12月在我院成功行介入封堵术并定期随诊的继发孔型ASD患者47例，男17例，女30例，年龄2.3～68岁。经临床、X线及TTE确诊为ASD，均为继发孔型，单孔44例，双孔3例，缺损最大直径为5～35mm，平均(20.38±4.56)mm。临床听诊38例可闻及1~2级收缩期杂音；X线可见心影增大41例，肺动脉干凸出41例；TTE检查：所有患者ASD分流方向均为左向右或左向右分流为主。右房扩大者42例，右室扩大者39例，左房扩大者13例，左室扩大者4例，肺动脉扩张者38例；三尖瓣、肺动脉瓣及部分二尖瓣出现不同程度的反流；肺动脉高压患者28例。

1.2仪器采用美国GE-Vivid 7型及Siemens-sequoia 512型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率2～4MHz，组织谐波频率1.7～4.4MHz。选用国产双盘镍钛合金封堵器(深圳先健科技股份有限公司)。

1.3方法

1.3.1术前TTE检查:术前1周内常规检查各心腔大小，多切面多角度扫查房间隔，显示房间隔缺损直径、数目，重点测量和观察ASD最大径及各残缘长度、随心动周期摆动情况，综合评估残缘的软硬和支撑能力[2]。彩色多普勒血流显像观察各瓣膜反流情况，根据三尖瓣反流压差法估测肺动脉收缩压。

1.3.2术中监测及引导:患者进行全麻或局麻。在TTE和X线监视引导下，所有患者常规进行右心导管检查。经股静脉穿刺孔将加硬导丝送至左上肺静脉，建立由股静脉至左上肺静脉的轨道，然后将输送长鞘送至左房后撤出导丝。将封堵器经输送长鞘送至左房，释放左房伞盘并轻轻回拉，然后依次释放腰部及右房伞盘。TTE在心尖四腔心切面、大动脉根部短轴切面、剑下双房及上下腔静脉纵切面等多切面实时观察，并指导术者牵拉和推送钢缆2~3次，确认封堵器位置及形态正常，并观察封堵器周围有无残余分流，伞盘对瓣膜及上下腔静脉有无影响，撤出输送系统。

1.3.3术后随访：术后3d、1个月、3个月、6个月、12个月复查TTE，心尖四腔心切面观察右房左右径(RAD)、右室左右径(RVDd)、右心室长轴缩短分数(RVLFS)，胸骨旁左缘左室长轴切面观察左房前后径(LAD)、左室前后径(LVDd)，大动脉短轴观察主肺动脉内径(PAD)；M型超声心动图观察左室射血分数(EF)、短轴缩短分数(FS)、每搏量(SV)、三尖瓣环收缩期位移(TAPSE)[3]。多切面观察封堵器位置及有无残余分流，伞盘对上、下腔静脉有无影响。同时观察各瓣膜反流情况。

2结果

49例ASD患者，47例封堵成功，成功率95.9%；其中1例因术中出现Ⅲ度房室传导阻滞、1例术中出现房性心动过速放弃封堵，改为外科手术治疗。术后3d TTsE复查43例无明显残余分流，4例有微量或少量残余分流，术后1个月复查，所有残余分流均消失。跟踪随访过程中封堵器无移位、无脱落，无二、三尖瓣反流或二、三尖瓣反流程度加重现象。

47例封堵成功患者，经超声心动图检查，术前1周、术后3d各心腔大小及心功能指标无明显变化，无统计学差异(P>0.05)。与术后3d比较，术后1、3、6个月RAD、RVDd、PAD逐渐减小，LAD、LVDd、TAPSE、SV、EF、FS、RVLFS逐渐增加并恢复正常大小，以术后1个月及3个月变化较为明显。术后6个月、12个月复查，上述各心腔大小及左、右心室收缩功能指标较术后3个月无明显变化，趋于稳定，无统计学差异(P>0.05)。术后3d各心腔大小及左、右心室腔收缩功能指标与术后1、3、6和12个月比较，均有统计学差异(P<0.05)，见表1、表2。

表1　继发孔型房间隔缺损封堵术前、后右心腔及肺动脉测值及右室收缩功能变化比较±s)

注：与术前1周、术后3d比较，*P<0.05。

表2　继发孔型房间隔缺损封堵术前、后左心腔测值及左室收缩功能变化比较±s)

注：与术前1周、术后3d比较，*P<0.05。

3讨论

3.1房间隔缺损及房间隔封堵术房间隔缺损是指房间隔在其发生、吸收的过程中出现异常，致使其不完整，在左、右心房间残留孔洞。正常左心房压力高于右心房，由于缺损存在，长时间心房水平左向右分流导致右心容量负荷过重，右心系统扩大，严重病例后期出现肺动脉压升高，右室、右房压力升高，右心出现充血性心力衰竭[4]；同时室间隔协同右心室做功引起左心室扩张不足，扩张顺应性降低，左心室偏小，进而影响到左心室功能。

房间隔封堵术后，随着心房之间血液流动力学的改变，左心房内的血液增多，右心容量负荷逐渐减轻，室间隔异常运动消失或减弱，右心室压力对左心室的影响也逐渐变小，左心室腔扩张性增强，功能随之不断改善，左心室功能评价指标EF、FS、SV，可利用左心室长轴切面M型超声心动图测算；右心室功能评价指标TAPSE、RVLFS，可利用心尖四腔心切面测量舒张末右心室长径和收缩末右心室长径，计算出RVLFS，M型超声心动图测得三尖瓣瓣环收缩期位移TAPSE，方法简单方便，容易掌握。

3.2介入封堵术前、后心脏结构的变化本组患者术前1周和术后3d对比，各心腔大小及心功能指标无明显变化，说明术后3d不足以引起心腔结构的显著改善。封堵术1个月后，由于心房间左向右分流的消失，右心的容量负荷减少，流经肺动脉的血流量也就减少，从而RAD、RVDd、PAD内径逐渐减小，左心的容量负荷增加并逐步恢复正常，使LAD、LVDd内径逐渐增加并恢复至正常大小，尤其以术后1个月及3个月变化较为明显[5]；术后6个月、12个月复查，上述各心腔大小较术后无明显变化，趋于稳定。

3.3介入封堵术前、后心脏收缩功能的变化封堵术前由于存在左向右分流或左向右为主的双向分流，左心容量负荷相对减少，左室异构，导致EF、FS、SV减小；右心容量负荷增加，流经肺动脉的血流量增多，尤其是发生动脉高压时，就会导致TAPSE、RVLFS的减小。术后，随着异常分流的消失，左心的容量负荷增加，右心的容量负荷减少，左右心腔几何结构恢复，左心室EF、FS、SV逐渐增大，右心室TAPSE、RVLFS逐渐增大；在术后1个月、3个月的随访中EF、FS、SV、TAPSE、RVLFS增大较为显著，随着左、右心系统在血流动力学上达到平衡，在术后6个月、12个月的随访中，上述心脏收缩功能指标与术后3个月时无明显变化，无统计学差异[6，7]。左心室EF与FS和SV、TAPSE与RVLFS有很好的相关性和一致性，而且可操作性较强。

综上所述，应用TTE引导介入封堵治疗继发孔型ASD，创伤小、恢复快，效果确切。对于ASD封堵治疗术前病例筛选、术中实时监视、术后定期随访以及封堵治疗后心脏结构及收缩功能的改善状况提供可靠依据，具有重要的临床价值。

参考文献

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[4]Pritchett AM,Jacobson SJ,Mahaney DW,etal.left atrial volume as an index of left atrial size:a population-based study〔J〕.J Am Coll Cardial,2003,41(6):1036-1043.

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[6]沈晓堂，许晓红，程志颖.房间隔缺损介入封堵后心脏结构变化的研究〔J〕.内蒙古医学杂志,2009,41(8):915-916.

[7]吴卫华，谢晓奕，陆静，等.斑点追踪法三尖瓣环位移评估肺高血压患者的右心室功能〔J〕.中国临床医学,2012,19(5):547-550.

(编辑羽飞)

收稿日期2014-10-04

中图分类号：R445.1

文献标识码：A

文章编号：1001-7585(2015)03-0287-03