护理干预对心脏骤停后综合征的效果观察

黄雪汝, 王　瑜

(海南省人民医院 心内科, 海南 海口, 570100)

护理干预对心脏骤停后综合征的效果观察

黄雪汝, 王瑜

(海南省人民医院 心内科, 海南 海口, 570100)

摘要:目的观察护理干预对心脏骤停后综合征的效果。方法选取35例心脏骤停后综合征患者，根据随机抽签原则分为治疗组20例与对照组15例，对照组给予常规基础护理，治疗组给予积极的对症护理措施。结果治疗组的ICU住院时间显著短于对照组(P<0.05); 复苏后第1天，治疗组与对照组的GCS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05); 复苏第7天，治疗组的GCS评分显著高于对照组(P<0.05)；治疗组的预后病死率显著低于对照组(P<0.05)。结论 规范、科学、严密的对症护理对心脏骤停后综合征的抢救是有效的，值得在临床上推广。

关键词:对症护理干预; 心脏骤停后综合征; GCS评分; 死亡

心脏骤停(CA)是心脏急症中最危急的情况，因其突发性、救治时间窗窄，给临床及时抢救患者生命带来很大困难[1-2]。心肺复苏的主要成功标志之一是自主循环恢复(ROSC)，中国每年心脏猝死人数约54.4万人。其中有86%的患者接受了心肺复苏术, 17%～49%的患者恢复了自主循环[3-4]。然而心脏骤停患者即使恢复自主循环，病死率仍高达67%[5], 故ROSC只是心脏骤停患者抢救过程的基本要求，而非心肺复苏的终极目标[6]。ROSC是机体在经历长时间的、完全的、全身性缺血、成功心肺复苏(CPR)后的一个非自然性的病理生理状态[7], 这种成功心肺复苏后所经历的复杂病理生理过程称之为心脏骤停后综合征(PCAS)。心脏骤停后综合征的病理变化主要以脏器的功能损害为主，涉及心、脑、肝、肾等器官，各个器官的损害程度随患者心搏骤停的原因、持续的时间、基础疾病等而有所不同，如果不能及时防治，甚至会导致全身炎症反应综合征(SIRS)和多器官功能障碍(MODS)的发生，而多器官功能障碍是复苏患者ROSC后死亡的主要原因[8], 故心脏骤停后综合征的防治在心肺复苏高级生命支持中是非常重要的。在其干预中，高级气道管理、复苏用药等是将恢复自主循环作为心肺复苏成功的主要指标，然而ROSC并非心肺复苏的终点，提高重要器官灌注压的同时，真正改善其预后生活质量应该作为复苏后状态研究的重点[9]。同时，心脏骤停后综合征患者往往意识不清，身体状况差，病情危重，病死率高，科学合理的治疗固然是重要的，但严密的监护观察和悉心的护理同样也是保证患者能够顺利渡过难关的重要因素，故尽早为患者制定规范化治疗措施及有效实施科学、精心护理对成功抢救患者有着至关重要的作用[10-11]。现就护理干预对心脏骤停后综合征的效果进行观察分析并报道如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

选取2013年7月—2014年5月本科收治的35例心脏骤停后综合征患者，纳入标准：年龄≥18岁；所有病例均表现为心搏骤停；心肺复苏后需要在ICU作进一步治疗及监护；患者临床资料完整，医院伦理委员会批准，患者家属签署知情同意书；对院前心肺复苏而言自主循环恢复，并持续到转入本院ICU；对院内心肺复苏而言自主循环恢复，并维持6 h 以上。排除标准：发病前期出现严重脑损伤，严重基础疾病，因特殊原因中途退出治疗者[6]；慢性疾病终末期(如恶性肿瘤等)；严重创伤或存在大出血及凝血病；入ICU时距离CA已超过24 h。本组患者中，男21例，女14例；年龄35～72岁，平均(53.13±17.32)岁；基础疾病：心血管疾病13例，脑血管疾病7例，呼吸系统疾病5例，创伤5例，窒息4例，中毒1例。根据随机抽签原则将所有患者分为治疗组20例与对照组15例，2组基础资料对比差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2　护理方法

对照组：给予常规基础护理。具体方法如下: ① 密切观察病情，吸氧，上心电监护，监测生命体征和意识状态，监测中心静脉血氧饱和度，记录每小时尿量，进行血流动力学的监测，主要包括中心静脉压、平均动脉压、心排出量、乳酸盐清除率等，监测血红蛋白浓度与血细胞比容; ② 充分的营养支持，尽量使用肠道内营养，当肠道内营养效果较差时可考虑肠道外营养; ③ 严格遵守各项操作规程与无菌原则，保持各个输液管、导尿管、中心静脉置管的通畅，保持室内空气清新，注意消毒，防止医源性感染的发生; ④ 时常给患者进行翻身、拍背以及四肢的按摩，预防压疮、坠积性肺炎、深静脉血栓的发生。⑤对于意识清醒的患者，予以心理上的支持，安慰、关心患者，避免恶性刺激，使患者有足够的安全与信任感，避免患者因紧张、恐惧诱发心律失常。

治疗组：给予积极的对症护理措施。呼吸系统的护理: ① 保持呼吸道的通畅，痰液黏稠的患者可适当湿化气道，不能咳痰的患者应及时予以吸痰，病情较重的患者可以考虑行气管切开术; ② 对于有呼吸功能不全的患者，应予呼吸机辅助呼吸治疗，根据血氧饱和度、血气分析等情况及时调整呼吸机各参数，还应特别注意导管是否与呼吸机发生脱离、堵塞、打折等情况; ③ 若患者自主呼吸恢复，可逐步脱离呼吸机。循环系统的护理: ① 严密监测患者的循环情况，如四肢温湿度、口唇和指甲颜色、浅表静脉充盈情况，一旦发现异常，应及时查找原因并处理; ② 应维持血压的稳定，随时调整输液速度，血压变化较大时，在严密监控下考虑使用血管活性药物，保证血压平稳; ③ 严密监测心电监护仪，备好除颤仪，一旦发生心律失常，及时处理; ④ 根据中心静脉压与血压的变化关系，来辅助判断患者血容量、心脏功能的变化并及时处理。神经系统的护理: ① 亚低温疗法降低整个机体基础代谢的同时可降低大脑的耗氧量，增强脑细胞对缺血缺氧的耐受性，对大脑起保护作用，用50 mg异丙嗪、100 mg氯丙嗪、50 mg哌替啶加入50 mL生理盐水静脉滴注，使患者进入人工冬眠状态，后将冰毯放于患者身下，水循环温度调节维持在4～10 ℃，头部佩戴冰帽并以2～3 ℃降低肛温1 ℃, 最终将肛温维持在33～35 ℃。在进行亚低温疗法时，应特别注意监测患者血压、呼吸、心率等生命体征，一旦发现异常及时报告给医生，根据医嘱及时处理; ② 脱水，应用甘露醇减低颅内压，注意监测水电解质及酸碱平衡情况，观察患者神志、瞳孔、视盘是否水肿，来判断脑组织脱水情况，适当抬高头部20°左右，有利于颅内外静脉回流。泌尿系统的护理: ① 密切监测并记录尿量、尿常规、肾功能情况，以便一旦发生肾衰，能够及早发现; ② 留置导尿管，注意对会阴部及导尿管的护理，每日更换尿袋，每周更换导尿管; ③ 一旦发生肾衰，应及早进行透析治疗。消化系统的护理：主要预防和处理应激性溃疡，考虑尽早留置胃管，持续负压吸引，观察胃吸引物的量和性状，每日换负压吸引瓶，每周更换胃管。一旦发现应激性溃疡，应及时报告医生。

1.3　观察指标

观察2组在ICU的平均住院时间。观察2组在复苏后第1天与复苏后第7天的格拉斯哥昏迷评分量表(GCS)评分，分数越高，状态越好。预后评价：本研究观察的预后主要为28 d死亡情况，按照患者恢复自主循环后存活天数判断，28 d存活的患者归为存活，28 d发生院内死亡的患者归为死亡。

1.4　统计学处理

应用SPSS 18.0 软件进行分析处理，量资料数据以均数±标准差表示，组间与组内对比采用方差分析与t检验，计数资料采用卡方检验，P值由Fisher精确检验求得。以P<0.05代表差异有统计学意义。

2结果

2.1　住院时间及GCS评分比较

观察结果显示，治疗组的ICU住院时间显著少于对照组(P<0.05); 治疗组与对照组复苏后第1天的GCS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05); 复苏第7天，治疗组的GCS评分显著高于对照组(P<0.05)。见表1。

±s)

与对照组比较，*P<0.05。

2.2　预后生存情况

经过观察，治疗组在28 d内死亡1例，病死率为5.0%；而对照组在28 d内死亡3例，病死率为20.0%，治疗组的预后病死率显著低于对照组(P<0.05)。

3讨论

心脏骤停是常见的严重临床事件，在中国目前已经成为群众主要致死原因之一[12]。流行病学调查显示，大约有1/4的患者经过院前急救心肺复苏努力后无效而宣布当场死亡；只有28.0%左右的患者能够恢复自主循环并且收住入院，入院后的病死率也达到了20%左右。心肺复苏在心脏骤停患者的成功率上有所改善，但是也存在一定的并发症[13]。

心脏骤停后综合征是发生心搏呼吸骤停的患者在采取有效的心肺脑复苏措施后，虽然自主血压恢复，但仍有数小时的昏迷，并常伴有数天的多器官功能障碍，主要原因为再灌注损伤[8]，主要包括的病理生理变化为心脏骤停后脑损伤、心脏骤停后心肌功能不全、全身性缺血/再灌注反应、持续性的病理状况[14]。心肺早期复苏的成功率随着心肺复苏技术的熟练掌握和抢救的及时，已经逐年提高[15]，但心脏骤停后综合征却大大地阻碍了复苏成功患者的康复，故心脏骤停后综合征已经成为评判临床心肺复苏成功的重要议题。严密、科学而悉心的护理对疾病康复的重要性是众所周知的，对于心脏骤停后综合征更是如此。本研究中治疗组选择规范、合理的方法对心脏骤停后综合征患者进行严密的护理，不仅有基础的护理，更有针对各个系统的护理，其中有些借鉴了同行的经验，也有多年护理实践心得的总结，是对患者较为全面的护理[16]，其在应用护理中强调时效性和综合性，并由多个医疗团队协同完成，对所有患者，都着眼于纠正心脏骤停后综合征的病理生理过程，及时进行对症干预。结果显示，治疗组的ICU住院时间显著少于对照组(P<0.05)。

格拉斯哥昏迷评分(GCS评分)对于预后的判断同样有其重要意义，其在临床简单易用，可根据评分值及评分的变化判断预后[17]。一般来说GCS评分能够很好地反映神经功能预后，其中1～3 d 内早期的评分即能很好反映患者28 d的生理功能状态，而3 d～1周的较晚评分才能反映患者存活预后。本研究中，复苏后第1天2组的GCS评分比较，差异无统计学意义，复苏第7天，治疗组的GCS评分显著高于对照组(P<0.05)。同时，心脏骤停后综合征救治时间较长，花费较高，需要与患者家属进行良好沟通，及时告知其最新消息，以防患者家属因不了解情况导致急躁、焦虑情绪以及失去继续治疗的信心，从而放弃治疗。治疗组患者在严密、科学的神经系统护理下，颅脑功能的恢复是明显的，这与相关学者[18-19]在亚低温治疗对心肺复苏后患者脑复苏的疗效分析中患者GCS评分的变化是基本一致的，说明低温、脱水的治疗和护理对颅脑功能恢复是有效的，不足的是，因条件的限制，本研究仅适用GCS评分来评估患者颅脑功能恢复情况，但GCS评分不能全面评价颅脑功能的恢复，还需继续追踪患者的思维、智能等功能的恢复，期望有同仁能够完善相关方面的研究。本研究中治疗组的预后病死率显著低于对照组(P<0.05), 这与冯丽钦等[20]在心跳骤停后综合征患者的护理研究中成功率一致，说明本实验所使用的护理方法对于提高心脏骤停后综合征的抢救成功率是有效的。

综上所述，对于心脏复苏后综合征这一复苏成功后较危险的病理生理过程，严密、科学、悉心的护理干预对其的抢救成功率、颅脑功能恢复是有效的，本研究的护理方法兼顾基础护理和各个系统的护理，相对来说是比较全面的，值得在临床上进行推广。

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Effect observation of nursing intervention on post-cardiac arrest syndrome

HUANG Xueru, WANG Yu

(CardiologyDepartment,HainanPeople′sHospital,Haikou,Hainan, 570100)

ABSTRACT:ObjectiveTo observe effect of nursing intervention on post-cardiac arrest syndrome. MethodsThe study included 35 inpatients with post-cardiac arrest syndrome in our hospital. According to the principle of random draw, the patients were divided into treatment group with 20 cases and control group with 15 cases. The control group received routine nursing while the treatment group received positively corresponding nursing measures. ResultsThe ICU hospitalization days of the treatment group was significantly less than that in the control group (P<0.05). The differences in GCS scores of two groups on the first resuscitation day were not statistically significant(P>0.05). On the 7th resuscitation day, the GCS scores of the treatment group was significantly higher than that in the control group(P<0.05). After the treatment, the mortality rate after prognosis in the treatment group was significantly better than that in the control group (P<0.05). ConclusionThe regular, scientific and rigorous symptomatic nursing is effective in treatment of post-cardiac arrest syndrome, and it is worthy of clinical promotion.

KEYWORDS:symptomatic nursing intervention; post-cardiac arrest syndrome; GCS scores; mortality

基金项目:海南省卫生厅课题(琼卫2011-10)

收稿日期:2014-09-28

中图分类号:R 473.5

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)08-005-04DOI: 10.7619/jcmp.201508002