合并巨大左心室的重症心脏瓣膜病患者的外科治疗

王佳祥, 徐成阳, 冯德广, 谢周良, 程兆云

(河南省人民医院 心血管外科，郑州 450003)

合并巨大左心室的重症心脏瓣膜病患者的外科治疗

王佳祥, 徐成阳, 冯德广, 谢周良, 程兆云

(河南省人民医院 心血管外科，郑州 450003)

[摘要]目的总结合并巨大左心室心脏瓣膜病的外科治疗经验。方法对2008 年4月-2014年6月施行的56例巨大左心室瓣膜置换术的临床资料进行回顾性分析。结果术后发生各种并发症33例(58.92%), 死亡3例(5.35%)。恶性室性心律失常和低心排综合征及其所导致的多脏器功能衰竭是合并巨大左心室瓣膜置换术后的主要并发症和致死原因。结论合并巨大左心室的心脏瓣膜病术后并发症和死亡率均较高。完善的术前准备，充分的术中心肌保护，严密的术后监护治疗是提高合并巨大左心室的心脏瓣膜病患者手术疗效的关键。

[关键词]巨大左心室;重症心脏瓣膜病;外科治疗

心脏瓣膜病合并巨大左心室[左室舒张末期内径(left ventricular end diastolic diameter,LVEDD)≥70mm，或左心室收缩末期内径(Left ventricular end systolic diameter,LVESD)≥50 mm]是重症瓣膜病的一种。此类患者心功能严重受损，手术危险性大，术后并发症的发生率和病死率高[1]。自2008年8月—2014年6月, 笔者对56例合并巨大左心室的重症心脏瓣膜病患者采取了外科治疗, 取得了良好的临床效果, 现将治疗情况总结如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2008年8月—2014年6月在河南省人民医院心血管外科就诊的心脏瓣膜病患者56例, 男36例, 女20例, 年龄22~76(41.77 ±10.70)岁, 体重41~86(61.37 ±7.65)kg。患者术前心功能分级NYHAⅡ级6 例,Ⅲ级38例,Ⅳ级12例。所有患者均经UCG检查明确诊断, 术前UCG:LVEDD 72～92(78.51±7.06)mm, LVESD 45～74(56.29 ±8.51)mm, 左室射血分数(EF)0.35～0.56(0.522 6 ±0.107 8), 左室短轴缩短率(FS)0.22～0.32 (0.281 4 ±0.071 6)。风湿性心脏瓣膜病26例, 先天性心脏瓣膜病8例, 感染性心内膜炎6例，瓣膜退行性变16例。合并室间隔缺损2例, 主动脉窦瘤2例, 冠心病8例，升主动脉瘤3例，房颤26例。

1.2纳入及排除标准患者术前心脏彩超检查示LVEDD≥70 mm，或LVESD≥50 mm。本研究经河南省人民医院医学伦理委员会审核并批准，所有患者均签署知情同意书。缺血性心肌病和扩张性心肌病除外。

1.3方法所有患者均在全麻中度低温体外循环下手术，采用胸骨正中切口，术中常规放置Swan-Ganz漂浮导管，使用超滤技术。心肌保护采用经主动脉根部或冠状动脉口直接灌注4∶1冷晶血心停跳液或HTK液，心包腔内置冰屑。本组二尖瓣置换术12例, 主动脉瓣置换术28例, 二尖瓣+主动脉瓣双瓣置换术16 例, 同期行三尖瓣成形术13例,迷宫手术20例，室缺修补术2例，冠脉搭桥术8例， 升主动脉成形1例，BENTALL手术2例，主动脉窦瘤破裂修补术2例。选用ST-JUDE双叶机械瓣36例，带瓣管道2例，生物瓣18例。术中常规安置心脏临时起搏器。

2结果

2.1术后早期结果本组主动脉阻断时间:29～157(68.32 ±29.25)min，体外循环转机时间:56～226(104.77±39.81)min。术后早期死亡3例(5.35%)(2例死于多器官功能衰竭，1例死于肺部感染所致呼吸功能衰竭)，术后发生各种并发症33例(58.92%)。其中阵发性室上性心动过速5例、房颤11例、频发室早10例、室颤3例(放置埋藏式心律转复除颤仪1例)， 低心排综合征9 例，多器官功能衰竭3例，肾衰竭3例，肝功能衰竭1例，呼吸功能衰竭3例，鼻出血2例，胸腔积液5例。

2.2随访结果术后存活53例患者心功能均有明显改善,其中恢复至Ⅰ级18 例、Ⅱ级28例、Ⅲ级7例。复查术后6个月UCG:LVEDD 55～82(57.30±7.21)mm, LVESD 40～57(34.00±7.77)mm,与术前比较差异有统计学意义(P<0.01)。

3讨论

心脏瓣膜病合并巨大左心室是重症瓣膜病的一种,此类患者心功能严重受损，手术危险性大，术后并发症的发生率和死亡率高。如何减少此类患者的死亡率及术后并发症发生率，具有重要的临床意义。

对于合并巨大左心室的心脏瓣膜病患者，手术适应证和禁忌证的把握非常重要。多数学者认为[2]:巨大左心室患者术前经强心、利尿、扩血管药物治疗后心功能改善者应予以手术。 有症状且左心室功能严重损害( LVEF<25%) 的主动脉瓣关闭不全患者，由于手术病死率极高，预后极差，一般不主张换瓣。但对于此类患者先换瓣治疗还是直接选择心脏移植治疗目前尚无定论。有学者认为，瓣膜置换手术仍可改善患者的症状和生活质量，能否延长患者的寿命尚不肯定[3]。笔者认为由于心脏移植供体有限，此类患者可以先行瓣膜置换手术，术后心衰不能纠正，再考虑心脏移植。

完善的术前准备可大大降低手术风险和术后并发症的发生率[4]。本组所有患者术前均实施积极的术前准备措施，包括低流量吸氧，强心、利尿、扩血管、小剂量美托洛尔治疗心衰，对于心功能差的患者必要时给予小剂量多巴胺及米力农纠正心衰，同时维持水电解质酸碱平衡，给予磷酸肌酸钠、极化液等营养心肌。对于术前合并肥胖、慢性阻塞性肺气肿的患者给予低流量吸氧，雾化吸入，应用氨溴索祛痰，必要时应用抗生素进行呼吸道准备。有肝功能异常者给予保肝降酶治疗，术前积极纠正贫血、低蛋白血症，改善患者全身状态。

合并巨大左心室的心脏瓣膜病患者的心肌组织明显肥大，术中心肌保护非常关键[5]。本组患者术中均采用顺灌4:1冷晶血心停跳液心肌保护，间隔20～30 min灌注1次，心包腔内置冰屑，使心肌局部深低温，以达到良好的心肌保护作用。预计手术时间长的需要多次灌注停跳液的患者，笔者给予一次性灌注HTK液心肌保护，可以减少间断灌注对手术的影响，缩短主动脉阻断时间，并能取得良好的心肌保护效果。体外循环适当延长辅助循环时间, 本组辅助循环达主动脉阻断时间1/2以上。停机时要缓慢减低辅助流量，逐渐减小左心吸引,停止左心吸引后，根据左房压调整心脏前负荷，应用适量血管活性药物，多巴胺，肾上腺素，米力农，硝酸甘油等。此类患者术前心功能差，往往有不同程度的水钠潴留，术中常规行超滤治疗，可以减轻组织水肿，有利于术后恢复。合并房颤的患者同期行迷宫手术可以减少术后房颤的发生，有利于术后心功能的恢复。本组患者有20例同期行迷宫手术取得了良好的效果。

严密的术后监护治疗是此类患者手术治疗成功的重要一环。本组患者术中常规放置swan-ganz漂浮导管，术后根据监测结果适当地补充血容量，应用血管活性药物，避免了因盲目用药带来的副作用。此类患者术前多有肺淤血，肺间质水肿，术后维持循环稳定的前提下尽量使患者出入水量负平衡，减少肺间质水肿，有利于肺功能的恢复。术后出现少尿或血肌酐升高的肾功能障碍患者，要尽早应用床旁血滤，进行肾脏替代治疗，有利于内环境的维持，减轻组织水肿及全身炎症反应。合并巨大左心室的心脏瓣膜患者，术后容易发生严重的心律失常。本组患者术中常规放置临时起搏导线，对于心动过缓的患者则给予临时起搏器治疗，减少因用药提高心率所致的副作用，也有利于术后心律失常的处理。本组1例患者术后多次发生室颤，给予抗心律失常药物治疗，效果欠佳，术后1个月后放置埋藏式心律转复除颤仪治疗，顺利出院，出院后自动除颤两次，患者无特殊不适，术后半年复查，LVEDD基本恢复正常，未再发生室颤。对于术后有明显低心排者, 尽早用多巴胺、肾上腺素、米力农、硝酸甘油等血管活性药物。必要时应尽早使用主动脉内球囊反搏。 血管活性药物支持时间要适当延长[2,4,6]。

总之，合并巨大左心室心脏瓣膜病是心脏病瓣膜病手术中的高危病例，手术危险性大，术后的病死率和并发症的发生率高。但通过完善的术前准备，充分的术中心肌保护，严密的术后监护治疗，仍然可以取得满意的治疗效果。

参考文献：

[1]王寅，张平，董念国，等.大左室心脏瓣膜病心瓣膜置换术后疗效及危险因素分析[J].中国胸心血管外科临床杂志， 2014，21(4)：440-446.

[2]薛明，梁贵友巨大左心室心脏瓣膜病围术期治疗进展[J].医学综述， 2013， 19 (8)：1443-1446.

[3]张宝仁，徐志云.心脏瓣膜外科学[M].北京:人民卫生出版社， 2007：529.

[4]吕君其，方刚，郭德和，等. 瓣膜置换治疗心脏瓣膜病合并巨大左心室临床研究[J].宁夏医学杂志，2010，32(1)：22-23.

[5]李军，杨康，杨军民，等.合并巨大左室的重症风湿性瓣膜病的外科治疗[J]. 重庆医学，2004，33(12)：1788-1789.

[6]刘健，郭惠明，谢斌，等.全保留二尖瓣及瓣下结构在重症二尖瓣关闭不全患者二尖瓣置换术中的应用[J]. 中国胸心血管外科临床杂志 ，2014，21(4)：447-451.

[责任编校：柯莉]

Surgical Treatment of Severe Heart Valve Disease with Giant Left Ventricle

WANG Jia-xiang, XU Cheng-yang, FENG De-guang, XIE Zhou-liang, CHENG Zhao-yun

(TheDepartmentofCardiovascularSurgery,People'sHospitalofHenanProvince450003,Zhengzhou,Henan，China)

[Abstract]ObjectiveTo summarize the experience of surgical treatment for severe heart valve disease with giant left ventricle.Method56 patients with giant left ventricle underwent valve replacement operation in our hospital from April 2008 to June 2014 were analyzed retrospectively.ResultsThe rate of complication was 58.92% of 33 cases and the death rate was 5.35% of 3 cases. The main complication and causes of death of replacement surgery of giant left ventricle were severe arrhythmia, low cardiac output and multiple organ failure and the caused multiple organ failure. ConclusionThe mortality and the rate of complication for the patients with giant left ventricle are higher. Sufficient preoperative preparation, good myocardial protection and intensive postoperative cares are the keys to improve the effect of surgical treatment for patients of heart valve disease with giant left ventricle．

[Key words]giant left ventricle; severe heart valve disease; surgical treatment

[中图分类号]R 654.2

[文献标识码]B

[文章编号]1008-9276(2015)05-0564-03

作者简介：王佳祥(1971-)，男，河南省焦作市人，硕士，副主任医师，从事心血管外科临床工作。

收稿日期：2015-07-10