根本原因分析在护理用药差错中的应用

根本原因分析在护理用药差错中的应用

林琦

(绍兴第二医院，浙江绍兴312000)

摘要：将根本原因分析法用于护理用药差错管理。成立根本原因分析小组，对实施前1年42起用药差错进行根本原因分析，找出近端原因，确认根本原因为临床用药相关知识较缺乏、工作任务原因、管理制度不完善、医护及护患沟通不佳，根据原因完善系统流程、加强护理人员用药知识培训、合理进行人员分配等改进措施。根本原因分析实施后与实施前相比较，用药差错发生率降低、上报率上升，而且患者对护理服务满意度提高。

关键词：用药差错；根本原因分析；质量管理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.10.026

在临床工作中，护理人员每日需完成药物配置、输液、给药等工作。由于工作量大、事务繁忙，常出现给药前准备工作不足、工作倦怠感等问题，导致用药差错的发生。用药差错一般是指由于工作疏忽或不能控制的因素引起非常规性的用药行为，世界卫生组织(WHO)公布的资料中显示全球1/3死亡病例的死因不是疾病本身，而是用药差错[1]。用药差错不仅导致严重的财政负担，对住院患者及其家庭的危害也非常重大[2]。根本原因分析法(root cause analysis, RCA)是一种回溯性失误分析工具，对已发生的不良事件进行科学分析并找出系统中的根本原因并加以改正，从而达到避免类似事件再发生的目的，是一种科学管理的方法[3]。本研究应用RCA对本院2012年护理用药差错进行分析，并制定相关措施，减少了用药差错的发生，现报告如下。

1背景资料

2012年1月至12月，本院共发生护理用药差错42起，31起由护士发现，11起由患者及家属发现，分别为医嘱处理错误15起，给药途径错误4起，口服药错发、漏发5起，给药剂量错误6起，静脉用药遗漏3起，配药时漏加、错加以及沟通问题导致错误9起。42起用药错误均未给患者造成严重后果。用药差错发生24 h内由当事人准备事情经过相关材料，并提交予护理安全小组。

2方法

采用RCA方法，查找相关因素，制定干预措施。RCA共包括四个阶段，第一阶段：成立RCA小组，第二阶段：找出近端原因，第三阶段：列出与事件相关的组织及系统原因，第四阶段：制定并且执行改进计划。

2.1成立RCA小组由护理部主任、科护士长4人、病区护士长22人、护理安全组成员12人组成。整理每起用药差错发生的时间、地点、当时情形，查找相关病例、物证资料等，请当事人详细描述发生用药差错的过程，重点聚焦在各环节，而不是结果。

2.2找出近端原因更加细化事件的每个细节时点的人、事、物，尽可能使用时间线和流程图描述，确定发生事件的直接原因，采用鱼骨图找出近端原因，见图1。

图1　护理用药差错近端原因的鱼骨图

2.3列出事件相关的组织及系统原因

2.3.1事件相关情况分析42起用药差错事件当事人，7起为主管护师，11起为护师，16起为护士，2起为进修护士，6起为实习护士。42起用药差错事件发生时间，中班14起、晚班9起、夜班7起，余下12起发生在白班的各时间段。

2.3.2系统原因分析确定系统原因即明确了事件的根本原因。根据以下3个问题区分系统原因与非系统原因：当原因不存在时,此问题还会发生吗；若原因被纠正或排除，此问题会因相同因素而再次发生吗；原因的纠正或排除将仍会导致类似事件的发生吗。回答“否”则为系统原因(根本原因),回答“是”则为非系统原因。通过对近端原因分析，有系统原因28起(66.67%)，非系统原因14起(33.33%)。对存在系统原因的28起进行要因分析，其中药物相关知识因素11起、工作任务因素7起、管理制度因素4起、药物制度3起、沟通因素2起、环境因素1起。

2.3.2.1临床用药相关知识缺乏由鱼骨图分析可知，用药差错集中发生于低年资及护生。临床药物种类繁多，常出现一药多规格、不同药物名称相似等问题，并且部分药物采用英文缩写，这些都是护士尤其低年资护士常见的用药差错原因。

2.3.2.2工作任务原因通过分析可知，有30起用药差错发生于中班、晚班及夜班，可能与这几个班次人员较少，事务较为繁忙、没有充足时间按要求执行三查七对有关。

2.3.2.3其他原因包括管理制度因素、医嘱执行制度、药物制度、实习生带教制度等不完善，如管理者并未健全科室定期查对药物制度，未对实习护士用药基本知识方面进行培训；环境管理不完善，如科室药物未分类管理，使得药物摆放杂乱；医护、护护、护患沟通不佳，未进行良好沟通，如护士采用专业术语讲解药品，患者及家属不理解，护士执行医生口头医嘱。

2.4制定并且执行改进计划

2.4.1建立高效安全的系统流程管理人员转变传统观念，当发生用药错误时，将重点放在查找系统问题上，而不是追究个人责任。采取非惩罚性报告制度，鼓励科室上报用药不良事件，以便进行RCA分析，及时对系统中的流程、制度不合适部分作出相应调整。

2.4.2加强护理人员用药知识培训加强护理人员用药安全意识，强化相关制度及法律法规。各科室定期进行科室用药知识培训，并且根据护士年资，调整培训内容。对于年资较低护士，采用导师制教学，固定一名高年资护士指导，系统学习相关知识，从而提高学习效率，尽快适应护士角色。制定科室用药手册，重点内容为相似名称药物、相似包装药物、常用英文缩写的介绍，并定期添加科室最新药物介绍。举行药物相关知识考试，优秀者给予适当奖励。

2.4.3合理进行人员分配针对护理人员工作量大，人员相对较少，易出现疲劳、精神压力大、影响工作质量等问题，采取弹性制排班，根据科室具体情况调整人员，使得人员最优化利用。

2.4.4完善制度和管理各科室护士长组织科室资深护理人员对药物发放流程进行完善，护士长定期抽查执行情况。与医生沟通，规范医嘱开写流程，在开写完毕后，提醒护士查看医嘱，避免遗漏医嘱，开医嘱时尽量避免缩写、商品名与化学名混用等。护士严格按规定执行医嘱，如有疑问及时与医生沟通。护士在对患者行用药宣教中，尽量采用通俗化语言，并确认患者理解后方可离开。护士长安排特定地点放置药品，各类药物分类放置，并定期查对药物有效期、放置是否正确。

3效果评价

3.1评价指标用药差错上报率：(用药差错上报数/当年用药差错发生总数)×100%；用药差错发生率：(当年用药差错发生总数/当年收治患者数)×100%；患者对护理工作满意度：(当年满意的患者数/当年收治患者数)×100%。采用全院通用的护理满意度问卷对患者进行满意度调查，包括对护理服务态度、护理服务规范以及护患沟通交流三方面的满意度，共15条目。每条目包括 “非常满意”“基本满意”“较为满意”“不满意”4个选项，分别得分为4、3、2、1分，总分60分，得分在48分及以上视为满意。

3.2结果

3.2.1RCA实施前后用药差错发生率及上报率比较见表1。

表1　RCA实施前后护理用药差错发生率及上报率比较

3.2.2RCA实施前后患者对护理工作满意度比较见表2。

表2　RCA实施前后护理服务满意度比较

4体会

系统原因是导致护理用药差错的根本原因。本研究结果显示，66.67%的用药差错归结于系统原因，与相关报道较为一致[4]。对于用药差错的发生，大部分是事件过程中若干因素共同作用而形成的，包括个人因素和系统因素，并非只有个人因素。个人在工作中，难免会由于各种原因发生很难避免的错误。低年资护士及实习护士相关知识掌握不全，临床技能不熟练，安全意识较为淡薄，所以易发生用药差错，与沈红丽等[5]报道一致。在实施RCA前，护理人员及所在科室不愿上报差错事件，担心上报后上级领导认为是其自身能力不足，工作不够专心，并且对科室影响不好。而RCA将分析重点放在整个系统及过程的改善方面，而非仅限于对个人执行上的检讨。因此，实施RCA后，护士长及发生差错的护士愿意上报，希望通过上报差错，与别人进行分享交流，探讨根本原因所在，从而从根源解决问题。从表1中可以看出，实施RCA后2013年护理用药差错率低于2012年，说明相关措施的制定，从源头上解决了大部分问题，减少了类似用药差错的发生。由表1可知，实施RCA后护理用药差错上报率由76.19%提升至88.46%，与乔艳等[6]研究较为一致。在用药护理过程中，护理人员更加细致的为患者解释药物的使用方法，并且尽量使用通俗的语言，护患之间的有效沟通提高了患者对护士的信任度，因此对护理工作的满意度显著提高。综上所述，将RCA应用于临床护理用药差错管理中，降低了用药差错的发生，提高了住院患者的安全，从而提高了临床护理质量。

参考文献：

[1] Durieux P,Trinquart L,Colombet I,et al.Computerized advice on drug dosage to improve prescribling practice[J].Cochrane Database Syst Rev,2008,16(3):2894.

[2] The Joanna Briggs Institute.减少老年人用药差错的策略[J].中华护理杂志,2010,45(11):1053-1055.

[3] 徐伟萍.根本原因分析法在安全护理管理中的应用[J].护士进修杂志,2008,23(5):414-416.

[4] 冯志仙,邵乐文,章梅云.根本原因分析法在给药错误不良事件中的应用[J].护理与康复,2013,12(9):885-887．

[5] 沈红丽,郑萍.根因分析法在提高科室备用药品质量管理中的应用[J].护理与康复,2014,13(3):260-262.

[6] 乔艳,纪成莲.根本原因分析法在护理不良事件中的应用[J].护理管理杂志,2010,10(10):747-747．

中图分类号：R197.323.4

文献标识码：C

文章编号：1671-9875(2015)10-0970-03

收稿日期：2015-06-03

作者简介：林琦(1972-),女,大专,护师.