造影剂结合超声对减少肘部PICC置管导管异位的效果

造影剂结合超声对减少肘部PICC置管导管异位的效果

黄丽英，潘锋，陈勇，张爱萍

(临安市中医院，浙江临安311300)

摘要：目的观察造影剂结合超声方法对减少肘部PICC置管导管异位的效果。 方法将144例左侧肘部PICC置管患者按置管顺序单双号分为两组各72例。两组均按常规方法安置患者及置管操作，置管过程对照组采用B超判断是否发生导管异位，改良组在B超监视下边送管边注入76%复方泛影葡胺注射液5 ml了解导管尖端位置情况，指导置管。结果改良组发生导管异位3例(4.2%)，对照组发生导管异位18例(25.0%)，差异有统计学意义(P<0.01)。结论PICC置管术中脉冲式推注造影剂配合超声可减少左侧肘部PICC置管导管异位。

关键词：经外周置入中心静脉导管；导管异位；B超；造影剂doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.09.021

国际静脉通路协会推荐经外周静脉置入的中心静脉导管(PICC)尖端位置应在上腔静脉下1/3处，靠近上腔静脉与右心房处。导管异位是指导管尖端位于上腔静脉以外的任何部位。导管异位在颈内静脉的发生率最高，为10%～60%[1]，尤其左侧肘部置管异位率更高。B超引导下置管是目前比较先进的一种方法，其异位率为10%[2-3]。文献报道常用的防止导管异位方法，如头转向穿刺侧可以减少甚至避免导管误入颈内静脉,抬高穿刺侧肢体以减少与颈部的角度,在置入导管时用手压迫同侧颈内静脉等,可提高置管成功率,但PICC置管异位的现象仍然时有发生[1]，如何避免导管异位，已成为置管关键问题，尤其在基层医院。2010年1月至2013年11月，本院外科对左侧肘部PICC置管方法进行了改良，导管异位发生率明显下降，现报告如下。

1对象与方法

1.1对象纳入标准：需要留置PICC导管的患者，碘过敏试验阴性，左侧肘部置管部位无外伤、手术史，无静脉血栓史，血小板及凝血功能正常，未进行过放疗和锁骨下静脉穿刺，血管评级[4]Ⅱ级以下，了解研究目的并签署知情同意书；排除精神疾患及各种原因不能置管者。符合纳入标准的患者144例，按置管顺序，单号为对照组，双号为改良组。改良组72例，男24例，女48例；年龄21～70岁，平均年龄(45.8±14.23)岁；乳腺癌39例，肠癌21例，胃癌12例；穿刺血管：贵要静脉52例，肘正中静脉20例；血管评级：Ⅰ级60例，Ⅱ级12例；置管长度(48.75±4.24)cm。对照组72例，男30例，女42例；年龄25～68岁，平均年龄(46.50±14.24)岁；乳腺癌33例，肠癌30例，鼻咽癌9例；穿刺血管：贵要静脉54例，肘正中静脉18例；血管评级：Ⅰ级58例，Ⅱ级14例；置管长度(47.85±4.35)cm。两组患者性别、年龄、穿刺部位、血管评级、置管长度比较，差异无统计学意义。

1.2方法选用4F-SFPICC穿刺包，穿刺操作由经过培训取得PICC穿刺资格证的护士完成，均采用B超辅助下PICC置管术，造影剂选用76%复方泛影葡胺注射液，规格20 ml：15.2 g。

1.2.1对照组患者平卧，左侧上肢外展平举与躯干成90°，选择肘部贵要静脉或肘正中静脉，常规消毒铺巾，用穿刺针穿刺，见静脉回血后退出针芯，顺着穿刺针外套管送入导管，至送入导管15 cm时患者穿刺侧肢体伸直上举与颈部角度<30°，嘱患者头转向穿刺侧下颌紧贴肩部，送入导管30 cm时摇高床头，使患者肩部高于床水平面80 cm[5]，至送入所需长度，通过B超判断是否发生导管异位。确认未发现导管在颈内静脉内，置管结束，穿刺局部压迫止血用安舒妥透明贴膜固定。

1.2.2改良组患者卧位、静脉选择、消毒方法及穿刺同对照组，在导管置入时请助手将B超探头固定在颈内静脉处，送入导管30 cm时，取20 ml注射器抽吸76%复方泛影葡胺注射液5 ml连接导管尾端，边送管边脉冲式推注2～3 ml，送管过程中通过B超观察颈内静脉腔内涡流产生的显影[6]。当导管异位到颈内静脉时,可在颈内静脉看见导管显影的亮点，脉冲式推注复方泛影葡胺注射液呈现出高亮度水流显影，且随着脉冲式推注力度的强弱而改变；当导管不在颈内静脉时，脉冲式推注复方泛影葡胺注射液颈内静脉则无涡流和异常显影[7]。置管过程中如发现异位，及时纠正。若B超下未发现导管显影，操作结束，导管及创口处理同对照组。

1.3评价方法操作完毕，送患者至放射科行胸部X线摄片，评估PICC导管有无到达上腔静脉，由放射科医生独立阅片后判定PICC导管位置。

1.4统计学方法导管异位的发生率采用百分比表示,率的比较采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

两组患者PICC导管位置情况见表1。

表1　两组PICC导管位置情况例(%)

3讨论

3.1造影剂结合超声法可减少PICC置管导管异位发生发生PICC导管异位至颈内静脉的常见原因是：患者颈短、肥胖、佩戴气管套管、颈部活动受限等使体位配合不能到位，B超下颈部显露空间狭小,超声探头操作空间也随之减小导致误判；部分患者的颈静脉较粗大，PICC导管贴浮在管壁，B超探头横截面小或盲区大或导管正好位于探头和血管壁之间的盲区或夹角等，易致B超不能发现导管异位，操作者误认为导管不在颈静脉内，患者行胸部X线摄片时才发现PICC导管发生颈内静脉异位。复方泛影葡胺注射液是泛影酸钠1份与泛影葡胺6.6份加适量氢氧化钠制成的灭菌水溶液，含碘量为370 mg/ml，是高渗性离子型对比剂，密度高，进入导管后通过重力作用使导管下降到上腔静脉[8]；脉冲式推注复方泛影葡胺注射液B超下呈现出高亮度水流显影，非常清晰和明显,即便是没有经过B超相关知识培训的工作人员在初次接触,也能发现正常和异常的区别，更直观地评估和判断导管是否异位，及时调整，减少置管过程中反复X线摄片定位，减少射线对患者损害。本研究数据显示，采用改良的造影剂结合超声法进行置管，PICC导管异位改良组发生3例(4.2%)，对照组18例(25.0%)，两组比较差异有统计学意义，说明改良后方法可减少肘部PICC置管导管异位。

3.2注意事项置管前详细询问过敏史，有过敏体质、对碘过敏者及肝肾功能减退者禁用，并进行药物过敏试验，阴性者方可使用。置管前备好抗变态反应药物及急救物品，置管过程中严密观察有无变态反应；宜选用20 ml规格的注射器，推注时压力不宜过大，以免损坏导管并有利于清楚地观察影像；置管后继续观察有无变态反应，嘱患者多饮水促进造影剂排泄。

参考文献：

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[7] 陈莎,闻曲,鲍爱琴,等.超声引导下PICC置管术中脉冲式推注生理盐水判断颈内静脉异位[J].护理学杂志,2012,27(7):59-60.

[8] 刘学.口服泛影葡胺造影检查在粘连性小肠梗阻中的应用[J].中国实用医药,2015,10(5):36-37.

中图分类号：R472

文献标识码：A

文章编号：1671-9875(2015)09-0858-02

收稿日期：2015-04-14

作者简介：黄丽英(1974-)，女，本科，副主任护师，医疗质量管理办公室主任.