复方甘草酸二铵胶囊致重症低钾血症及横纹肌溶解1例及文献复习

李丹丹，刘 扬，庞妩燕

(河南大学淮南医院内分泌科，河南开封 475002)

·短篇及病例报道·

复方甘草酸二铵胶囊致重症低钾血症及横纹肌溶解1例及文献复习

李丹丹，刘 扬，庞妩燕△

(河南大学淮南医院内分泌科，河南开封 475002)

甘草酸二铵是中药甘草有效成分的第3代提取物，具有较强的抗炎、保护肝细胞膜及改善肝功能的作用，被广泛应用于临床。本文报道1例由于服用复方甘草酸二铵胶囊引起的重度低钾血症和横纹肌溶解，并对相关文献进行复习。

1 临床资料

患者女，66岁，农民，平素体健。体检发现空腹血糖7.8 mmol/L，并有肝功能轻度异常，给予口服“二甲双胍片 0.25 mg,每天3次”治疗半月，复查肝功能显示丙氨酸氨基转移酶(ALT) 82 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶(AST) 76 U/L，遂停用二甲双胍，行饮食控制，口服“复方甘草酸二铵胶囊 0.15 mg，每日3次”治疗，1周后逐渐出现双下肢无力、行走困难、嗜睡，急诊入院，查血钾1.2 mmol/L，以“低钾血症”收住本科，入院查体：体温 36.5 ℃，呼吸每分钟20次，心率每分钟85次，血压130/75 mm Hg，身高152 cm，体质量39 kg，体质量指数16.88 kg/m2，一般情况较差，两肺呼吸音粗，心脏听诊无异常。双上肢肌力4级，下肢肌力3级，伴触痛，Trousseau征和Chvostek征阳性。四肢肌张力减退，腱反射减弱，病理征阴性。入院后急查血常规：白细胞11.84×109/L，中性细胞82.24%；血生化：K+1.20 mmol/L，Na+141.00 mmol/L，Cl-85.00 mmol/L，Cr 38.0 μmol/L，BUN 5.19 mmol/L，HCO340.00 mmol/L，AST 494 U/L，肌酸激酶(CK)16 730 U/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)1 210 U/L，乳酸脱氢酶(LDH)2 030 U/L，α-羟丁酸脱氢酶(HBDH)518 U/L，肌钙蛋白I(cT-NI)0.24 ng/mL(参考值0.00～0.04)，尿常规示潜血+++，蛋白++，pH 7.0，未见红细胞；血pH 7.589，PCO248 mm Hg，BE 23.10 mmol/L；其他检查结果：血钙1.88 mmol/L，PTH 190.5 pg/mL(参考值12.00～88.00)，甲状腺功能、皮质醇节律及24 h尿皮质醇、立卧位肾素-血管紧张素-醛固酮水平均正常。凝血常规、免疫8项、补体C3、补体C4、免疫球蛋白正常。因检验条件限制，未进行尿肌红蛋白检测。心电图示：QT延长，ST段下降，T波低平，并出现U波。肾上腺CT未见异常。诊断：低钾血症(极重度)、低钙血症、横纹肌溶解症、代谢性碱中毒。患者因经济原因在血钾正常，一般情况好转后出院，出院后应用胰岛素控制血糖。1个月后复查血钾3.6 mmol/L，尿常规正常。

2 讨 论

2.1 病例分析 患者为老年女性，无高血压史，检测血中皮质醇水平正常，肾素-血管紧张素Ⅱ-醛固酮水平正常，甲状腺功能正常，不存在皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、Bartter综合征、甲状腺功能亢进症等常见内分泌疾病所致的低钾血症。有明确的二甲双胍和复方甘草酸二铵的药物使用史，二甲双胍常见不良反应为恶心、呕吐等消化道症状及乳酸酸中毒，该患者并未出现可影响进食的消化道症状，血气分析提示为代谢性碱中毒状态，不考虑二甲双胍所致低钾血症。该患者在服用甘草酸二铵胶囊后1周出现肢体无力症状，甘草酸二铵的化学结构与醛固酮的类固醇环相似，可发挥类固醇样作用，长期应用可引起低钾血症，严重低钾血症可致肌无力，甚至出现横纹肌溶解[1]。该患者服用复方甘草酸二铵后出现极重度的低钾血症，并有肌无力、肌痛、CK明显升高超过正常10倍以上，停药并给予补钾等治疗后肌酸激酶逐渐下降，症状消失。考虑服用复方甘草酸二铵导致的低钾血症和横纹肌溶解。严重低钾血症使H+由细胞外向细胞内转移，肾远端小管K+-Na+交换减少而H+-Na+交换增多，并且肾脏NH3产生增加，排酸增加，HCO3-重吸收增加，从而导致代谢性碱中毒。碱中毒后蛋白结合钙增加、游离钙减少，引起低钙血症，负反馈引起PTH水平升高。该患者经补液、补钾、纠正碱中毒后复查血钾正常，CK明显降低，并未出现肾功能损害等严重并发症，可能是由于该患者血、尿始终呈碱性，肌红蛋白不易在肾小管腔内凝聚，故未导致肾小管堵塞，此外患者经大量补液治疗，未发生低血容量及休克引起的肾小管损伤。

2.2 低钾性肌病的临床表现 K+的主要生理作用是维持细胞的正常代谢与酸碱平衡、细胞膜的应激性和心肌的正常功能。血清K+浓度低于3.5 mmol/L称为低钾血症，可出现一系列的症状和体征。消化系统可出现恶性、呕吐、腹胀、便秘、肠蠕动减弱或消失、肠麻痹等；一般血清钾小于3.0 mmol/L时，可出现疲乏、软弱、乏力；<2.5 mmol/L时，全身性肌无力，肢体软瘫，腱反射减弱或消失，甚至膈肌、呼吸肌麻痹，呼吸困难、吞咽困难，严重者可窒息[1-2]；并可出现横纹肌溶解，患者可出现乏力、肌肉疼痛、痉挛、水肿、酱油色尿，甚至急性肾衰竭(发生率约为15%～40%)[3]。

2.3 低钾性肌病发生的可能机制 (1)反复的肌肉收缩使细胞内K+外移，而细胞外液的K+浓度升高可促进局部血管扩张，增加血流量，缺K+时运动所诱发的舒血管反应丧失而造成肌肉缺血、坏死[4]；(2)缺K+时肌肉的糖原合成减少，能量储备不足；(3)缺K+时Na+-K+泵活性降低，骨骼肌细胞代谢障碍，大量自由脂肪酸在肌细胞内堆积，导致膜动作电位阈值改变，细胞膜通透性增强，使细胞内CK直接释放入血，从而导致血清CK升高[4-5]；(4)Na+-K+泵功能障碍使细胞外钙进入细胞内，细胞内游离Ca2+浓度升高，Ca2+超载对肌动蛋白和肌球蛋白产生病理性影响，并激活细胞内的蛋白酶，引起肌肉破坏和肌纤维坏死，导致肌细胞内的物质进入细胞外液和血液循环[6-7]。

2.4 甘草酸类药物引起低钾血症的可能机制 低钾血症的病因为：(1)K+摄入不足；(2)K+丢失过多；(3)细胞外K+转移至细胞内。而引起重度低钾血症的最常见原因为经肾脏失K+过多。从肾小球滤过的K+在近端肾小管、髓袢等部位几乎被100%重吸收，尿中的K+主要由远端肾小管，尤其是集合管排泄产生。盐皮质激素(醛固酮)能促进集合管管腔膜上的K+通道的合成及开放、增加Na+-K+-ATP酶的活性，因此对K+的排泄起着至关重要的作用。复方甘草酸二铵中的活性成分之一甘草次酸的分子结构与醛固酮类似，可模拟醛固酮发挥肾上腺盐皮质激素样作用。另外甘草次酸能通过竞争性抑制醛固酮在肝脏内的代谢和抑制其代谢过程中的多种酶，如5β-还原酶、11β-羟类固醇脱氢酶(11β-HSD)等，以竞争抑制方式或在转录水平抑制酶的活性，因而消除了11β-HSD抑制糖皮质激素结合盐皮质激素受体的作用，故有致醛固酮效应增大的作用，从而增强其“保钠排钾”的作用，促进集合管排泄K+[8]。

2.5 低钾性肌病的防治 低钾血症是肌溶解的诱发因素。因此，要充分认识可致急性K+丢失的药物如两性霉素B、强利尿剂、轻泻剂类及甘草酸类药物等[9]。在服用上述药物过程中需密切关注病情变化，特别是老年患者。使用过程中定期监测血K+浓度，一旦患者出现乏力、肌肉疼痛、痉挛、水肿、甚至酱油色尿时应高度怀疑横纹肌溶解症，并作必要的检查，以便早发现、早停药和早治疗，避免发生急性肾衰竭。如病情较轻，及时停药后可很快恢复正常，不必做特殊处理。对病情较重者，除及时停药外，往往需静脉补K+，同时纠正伴随的酸碱平衡失调、电解质紊乱等。在静脉补K+过程中，需密切监测心电图和血清K+，因肌溶解后，大量的K+从细胞内向细胞外转移，引起血K+升高，如补钾不当，监测不及时，可产生致命性的高钾血症。同时需注意有无合并碱中毒或低镁、低钙血症，纠正碱中毒及补充钙镁后低钾血症可迅速纠正。

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李丹丹(1982-)，硕士，主治医师，主要从事内分泌及代谢疾病的研究。

△通讯作者，E-mail:pwy5453@126.com。

:10.3969/j.issn.1671-8348.2015.13.054

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1671-8348(2015)13-1870-02

2014-11-10

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