髌骨下极骨折的治疗研究现状

赵振英，田 会，李素华，刘 娜，宋彩霞，陈国杰；郭慧巧

(1. 河北省石家庄市第二医院，河北 石家庄 050051；2. 河北省石家庄市第一医院，河北 石家庄 050011；3. 河北省行唐县人民医院，河北 行唐 050600；4. 河北省儿童医院，河北 石家庄 050031)

髌骨下极骨折的治疗研究现状

赵振英1，田 会2，李素华1，刘 娜1，宋彩霞3，陈国杰3；郭慧巧4

(1. 河北省石家庄市第二医院，河北 石家庄 050051；2. 河北省石家庄市第一医院，河北 石家庄 050011；3. 河北省行唐县人民医院，河北 行唐 050600；4. 河北省儿童医院，河北 石家庄 050031)

髌骨下极；骨折；手术方法

髌骨是人体最大的籽骨，其骨折发生率约为全身骨折发生率的1%，是临床上较常见的一种关节内骨折，其受伤原因多为直接暴力和牵引暴力或两者联合作用所致[1]。髌骨下极骨折属于关节外骨折，发生在髌骨远端，骨折多为粉碎性，骨折块相对较小且是髌韧带的起点，应力较为集中，是较为特殊的关节内骨折。髌骨下极骨折多为粉碎骨折，且距离髌腱起点近所受引力集中，很难取得满意牢固的固定[2]。髌骨下极骨折的治疗方式较多，髌骨下极手术治疗对膝关节功能的恢复有直接影响[3]，其手术比率占全部手术治疗的髌骨骨折患者的9.3%～22.4%[4]。笔者现将目前髌骨下极骨折治疗相关研究概况综述如下。

1 髌骨骨折的分型

按骨折是否涉及关节面可以将髌骨骨折分为关节外撕脱骨折、关节外髌骨体简单骨折，部分关节内外侧纵行骨折、部分关节内内侧纵行骨折，完全关节内横行简单骨折、完全关节内横行粉碎骨折(3个骨折块)和完全关节内横行复杂粉碎骨折(多余3各骨折块)[5]。Regazzoni等[6]则根据骨折部位、形态和有无移位等情况将髌骨骨折分为3种：①纵行骨折，包括无移位的纵行骨折、移位的纵行骨折和纵行粉碎骨折；②横行骨折，包括上下极撕脱骨折(上极范围<5 mm，下极范围<15 mm)、简单横行骨折、横行粉碎骨折；③粉碎骨折，包括无移位的粉碎骨折、移位粉碎骨折(≤2 mm)、爆裂粉碎骨折(>2 mm)。其中髌骨下极骨折在临床中较为少见，约占髌骨骨折的5%[5]。

2 髌骨的解剖和生物力学

髌骨参与构成膝关节的前面部分，呈扁平三角形，上缘宽阔肥厚，有股四头肌肌腱附着；内外侧缘较薄，有髌腱和髌内外侧支持带附着。侧缘向下移行为髌尖，有髌韧带附着，固定于胫骨结节，髌骨前面凸隆而粗糙，被股四头肌腱膜所覆盖。髌骨后面为光滑的关节面，完全被软骨所覆盖。关节面借一纵嵴分为内外侧两部分，内外侧两部分又各分为上中下3个小关节面，内侧部小关节面更内侧还有一纵行的小关节面，这7个关节面分别在膝关节伸屈过程中的各个角度与股骨髁相接触。髌骨还与周围的韧带及肌腱共同形成伸膝装置。髌骨全部包埋在股四头肌肌腱内，是整个伸膝装置的核心，由于髌骨的自身厚度使得股四头肌的瞬时力臂得到加强,从而在伸膝过程中使得股四头肌的机械效应增强。股四头肌仅通过较短的收缩幅度，就可以使小腿发生较大的移动，此时股四头肌收缩所产生的力远比下肢的所受的重力大，而髌骨的作用就是可以减少这种力的差异。三角形的髌骨能防止膝关节异常的侧方运动，保护膝关节在半屈曲位的稳定性，防止膝关节的过度内收、外展和屈伸活动，并通过与股骨髁滑车关节的滑动减少屈曲运动中的摩擦，保证在膝关节屈伸运动时髌股接触面积随着髌股关节面压力的增大而增大，而压强却保持一致。

3 手术方法

髌骨骨折的治疗目标是尽可能保留髌骨，并尽可能地恢复伸膝装置的连续性和髌骨的生物力学功能，维持股四头肌肌力传导和力臂的长度。髌骨手术时要尽可能解剖复位，恢复髌骨后关节面的平滑，并防止后期创伤性关节炎， 同时利用可靠内固定尽早行早期功能锻炼，防止造成复位丢失，避免关节僵硬[7]。髌骨下极骨折与髌骨骨折治疗原则相同，目前髌骨下极骨折手术主要包括：髌骨周围环扎缝合固定、内聚髌器固定、张力带固定、髌骨部分切除，髌胫张力带固定、带线锚钉固定法等。

3.1髌骨周围环扎缝合固定法 应用不锈钢丝或粗丝线等绕经股四头肌扩张部和髌韧带一周行环形或双半环形固定，以在其周围产生平衡应力和多个方向的内聚力，从而使骨折固定。但此固定方法无法控制膝关节伸屈过程中骨折块所受的向前的分离移位，所以固定不牢靠[8]，术后需要应用石膏外固定。 虽然长期石膏固定易可能造成关节粘连、僵硬，甚至出现肢体功能丧失等并发症[9-10]，但是在临床中遇到粉碎难以复位的骨折，仍可先用缝线环扎固定然后再结合其他方式固定。

3.2内聚髌器(髌骨爪)固定法 髌骨爪包括记忆合金型和组合型两大类。髌骨爪的腰部在髌前体部，利用髌骨爪张力对髌骨持续向心加压，使骨折复位并固定；同时，其对髌骨产生的纵向压力可抵消膝关节屈曲时股四头肌产生的张力，与张力带原理相同。手术过程：取髌前纵行手术切口，显露并复位骨折，先用可吸收缝线或克氏针临时维持骨折复位，并认真修复撕裂的关节囊、髌旁支持带和股四头肌扩张部以及髌前腱膜[11-12]。如果骨折块粉碎不严重，复位后可先用克氏针临时固定[13]。选择合适的髌骨爪，一般约比测量值小10%～15%，过大易造成包裹不紧，骨折复位丢失；过小易造成髌骨爪不能完全复位，髌骨爪脱落，造成手术失败[14]。一般将两爪朝下，3爪朝上，确定髌骨爪的位置后分别用尖刀纵行切开股四头肌和髌腱。冰水浸泡后撑开髌骨爪，先将髌骨下极两爪自下而上包裹髌骨下极，然后将髌骨爪向近端拉紧后将髌骨上极的三爪置入预定位置，压紧髌骨爪体部使其与髌骨紧密接触，然后用约40 ℃的温生理盐水冲洗髌骨爪使之回缩环保髌骨。组合式聚髌器则用Kocher持续钳夹上下两片髌骨爪腰部，对骨折端加压，并使其紧贴髌骨上下极，位置满意后用两枚螺钉锁定髌骨爪。盐水冲洗伤口，透视骨折复位满意后缝合伤口。沈峰等[15]比较了多种方法治疗髌骨骨折的效果，结果发现髌骨爪固定牢靠，简便易行，生物相容性好，并可早期进行膝关节功能锻炼。胡昌庆等[16]报道聚髌器较张力带有更高的初始稳定性，能很好地固定髌骨骨折。

3.3张力带固定法 张力带固定是髌骨骨折经典的治疗方法，具有可靠的生物力学特性，固定强度大，该方法应用钢丝在髌骨前方形成拉力，通过肌肉收缩等因素使张力变为压力，对骨折端产生轴向加压，且不发生旋转，内固定稳定。张力带还能抵消骨折向前的分离张力，保障膝关节早期伸屈活动。但如果髌骨下极骨折块较小或为粉碎骨折，则固定困难[17]。目前有一种改良的张力带固定法，即髌骨胫骨张力带固定法，该方法取髌前纵向切口，显露骨折并复位，如骨折块完整，可用钢丝张力带或螺钉固定；若骨折块较小或粉碎，可先用丝线捆扎复位固定，然后在骨折线近端一般位于髌骨中份用2.0 mm的克氏针在髌骨冠状面的中间横行由外向内钻一骨孔，再于胫骨结节下后方约1 mm处由外向内横行钻一骨孔，屈膝40°，用钢丝或钛缆穿过髌骨骨道“8”字交叉后穿过胫骨骨道结扎，膝关节伸直位时髌韧带无张力[18]。此方法将来自髌韧带的张力分解为张应力和压应力，提高了抗张力强度，避免了髌韧带对骨折位的牵拉，对抗了髌前分裂张力，又起到了捆绑固定的作用，还保留了髌骨长度，术后患者可早期活动，有利于早期功能锻炼[19]。

3.4带线锚钉固定法 髌骨下极骨折时，一部分骨折骨折块和髌腱相连，线锚能将碎骨块连同髌腱一同修复固定，锚钉的螺纹部分为钛合金自攻螺钉，组织相容性好，特殊的螺纹设计即使是疏松的骨质也能牢固的固定。锚钉尾部连接的缝线为超高分子聚乙烯纤维编织而成，具有高强度、超耐磨、易滑动、可抗22.7 kg的拉力[20]。锚钉的良好抗拔除能力，恒定的载荷失效特性和特殊的缝合材料能够让患者早期主动功能锻炼，提高手术效果[21]。同时锚钉为钛合金材质，具有良好的组织相容性，无需二次手术取出内置入物[22-23]。锚钉置入骨质后不用再次手术取出。手术取髌前纵行手术切口，显露骨折，把1或2枚带线锚钉固定在骨折线近侧端的骨块上，用锚钉尾部的缝线缝和固定髌骨下极骨块和髌腱。术中透视确定骨折复位良好后，再仔细缝合关节囊，髌前筋膜，髌旁支持带。术中活动膝关节90°～110°范围，看骨折是否稳定，若稳定可闭合伤口；若不稳定可术后石膏外固定亦可加用髌骨胫骨张力带固定法。Maniscaleo等[24]曾报道1例用带线锚钉治疗患者术后3周可开始活动关节活动，6周后可负重行走，患者恢复良好。张如意等[25]报道采用锚钉技术治疗髌骨下极骨折，操作简便，疗效确切，随访骨折均愈合良好。

3.5篮网钢板、钛网内固定法 篮网钢板是由Matejcic等[26]设计用于治疗髌骨下极骨折的专用器械。在该钢板正下方有2个孔，两侧各1个孔，用以钉入拉力螺钉；钢板前上侧有3只爪，下后及两侧共有7只爪，能够有效聚拢住碎骨块。Huang等[27]采用钛网修剪后治疗了3例髌骨下极粉碎性骨折患者，获得了良好的效果。但Krkovic等[28]报道篮网钢板从髌骨下极插入时钢爪有损伤髌韧带血运的风险。但在国内未见使用篮网钢板的报道。

3.6髌骨下极部分切除术 对于粉碎严重，无法功能复位或复位后无法牢靠固定的髌骨下极骨折患者，可行髌骨下极部分切除，术中尽量保留大的可以固定的骨块，清除关节内的碎骨快和难以复位的髌骨下级骨块，在保留髌骨骨折面侧的内1/3、中点、外1/3处斜向髌前钻3个骨道，用钢丝或爱惜邦缝线通过3个骨道缝合髌韧带。再缝合修复髌前筋膜和髌旁筋膜。缝合皮肤，术后伸膝位石膏托固定。目前研究认为，保留髌骨下极可以有效地防止因髌骨下移而可能导致的错格现象，同时如果行髌骨下极切除会增加髌-股关节面的压强，如果反复屈曲运动必然会引起关节面损伤，甚至发生创伤性髌股关节炎。Kesemenli等[29]研究认为髌骨部分切除术治疗髌骨粉碎骨折并不会明显限制患者的膝关节功能。胡仲云等[30]对髌骨下极粉碎骨折行髌骨下极切除并髌韧带重建术，重建时间4～5年，结果优良率达100%，X射线片未见髌-股关节出现过早退变。Marder等[31]研究认为若切除髌骨下极20%以内，髌韧带固定后髌股接触面及髌股间的压力与正常髌-股接触面及压力相差不大。陆裕朴等[32]采用部分切除术治疗髌骨横断及一端粉碎骨折，结果患者术后膝关节功能恢复良好，远期疗效好，未出现膝关节的过早退变。Singh等[33]报道髌骨下极骨折在行骨块切除并髌韧带上移缝合后，再给予经骨环扎减张固定维持髌骨的正常高度，以避免术后长时间固定，随访3年，疗效确切。目前，临床中髌骨下极切除术在治疗髌骨下极骨折时已经很少见，但在行髌骨下极部分切除术时，仍要注意避免发生髌骨低位而引发的膝关节屈曲严重受限[34]。

总而言之，髌骨下极骨折的治疗方法很多，术前最好行CT检查，确定骨折的形态，根据具体情况制定手术方法。但是应该尽量保留髌骨骨块，维持髌骨的长度和高度，以利于膝关节的功能恢复。若必须行髌骨下极部分切除，其所能接受的安全切除范围，是需要进一步研究明确的。

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2014-12-16