核因子-κB与肝纤维化中医药治疗研究进展

杨沈秋，孙忠人，刘 定，黄秋思，张 禹，张金良

(黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150001)

核因子-κB与肝纤维化中医药治疗研究进展

杨沈秋，孙忠人，刘 定，黄秋思，张 禹，张金良

(黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150001)

肝纤维化；中医药；治疗；核因子-κB

肝纤维化(alcoholicliverfibrosis,ALF)是各种原因所引起的慢性肝病共同的病理性特征，是指肝细胞发生坏死及炎症刺激时,肝脏中胶原蛋白等细胞外基质(extracellularmatrix,ECM)的增生与降解失去平衡，致使ECM在肝脏内过度沉积的纤维增生性疾病[1]。肝纤维化持续发展最终可导致肝硬化，如不及时治疗则可能进展为失代偿期肝硬化并出现各种终末期肝病的并发症，如肝硬化腹水、门脉高压出血、失血性休克、肝性脑病、肝衰竭等，严重危害患者生命健康。目前针对肝纤维化的发病机制及中医药防治已经进行了大量的临床和实验研究，本文主要针对核因子kappaB(nuclearfactorkappaB,NF-κB)信号转导通路与肝纤维化中医药防治研究进展做一综述。

1 NF-κB与肝纤维化

现代医学的发展证明许多人类疾病的发生、发展可以归因于一些相关基因的异常表达。NF-κB是近些年来颇受关注的一组重要因子。研究发现，NF-κB 存在于许多类型的细胞中[2]，在肝细胞、内皮细胞、星状细胞中都可以检测到它的活性。正常情况下肝Kupffer 细胞中存在NF-κB 的结合活性，而肝细胞中几乎不能测出NF-κB，但肝细胞在受白介素、丝裂原等刺激后，其NF-κB 活化TNF-α，可发挥协同丝裂原活性，也可通过诱导NF-κB激活而发挥抗凋亡效应，对正常肝细胞的再生信号转导具有重要作用[3]。

1.1NF-κB与肝星状细胞(HSC) 肝纤维化发病机制较为复杂，研究认为HSC是肝纤维化形成的重要效应细胞[4]，各种肝损害因素引起肝细胞变性、坏死及肝脏组织炎症反应，同时激活 Kupffer 细胞分泌多种细胞因子、脂质过氧化物等化学递质共同作用于 HSC，激活一系列细胞内信号分子、核因子NF-κB等通路，导致基因表达的改变，最终合成分泌大量的 ECM，形成纤维化[5]。NF-κB是一个重要的转录因子，多种细胞因子如IL-1、 IL-6、IL-8及环氧合成酶 2(COX-2)的启动子区域均含有NF-κB的结合位点。在大多数细胞中，NF-κB的激活只是短暂的过程，但是当 HSC激活后，NF-κB将处于持续激活状态。NF-κB的持续激活可以促使 HSC 中的 IL-6、IL-8、COX-2 的基因表达产物增强，触发或加剧炎症反应的发生，这些炎症介质进一步正反馈NF-κB的激活，维持 HSC 的活化状态。有研究表明肝损伤修复过程中，活化的 HSC数量减少，主要是抑制 HSC的激活，并诱导其凋亡，实现肝纤维化的逆转[6]。抑制NF-κB转录因子的活性，可以诱导肝星状细胞凋亡，减少 ECM的合成，缓解肝纤维化进展[7]。研究显示，使用NF-kB 抑制剂可以延缓肝纤维化的进程[8]。但目前还处于实验研究阶段，相关药物的临床研究还未见报道。

1.2NF-κB 与肝细胞凋亡 NF-κB 既与ECM合成有关，又与肝细胞的凋亡有关。Sehoemaker等[9]研究发现NF-κB的激活可以促使大鼠肝细胞凋亡蛋白抑制因子cIAP1、cIAP2 的过度表达，从而抑制大鼠肝细胞的凋亡。

1.3NF-κB通路抑制剂与肝纤维化研究 研究显示，在肝纤维化的发生与发展过程中，NF-κB不但参与了肝细胞的凋亡与增殖，同时促进肝星状细胞的活化，从而对肝纤维化的发生和发展有着重要的调控作用[10]。因此阻断NF-κB的激活可以减轻肝纤维化的发展。研究认为，N-乙酰-L-半胱氨酸(N-acetyl-L-cystein, NAC)可干扰NF-κB的信号转导。研究结果显示，抗氧化剂 NAC 是通过减少活性氧(ROS)抑制 IKK 的激活，干扰 TNF 介导的NF-κB通路[11]。中药提取物如大黄、白藜芦醇、粉防己碱等经实验证实均可抑制NF-κB的活性，抑制 HSC中NF-κB的活性，肝纤维化进展可明显减缓，但具体的分子机制尚未明确。目前为止，NF-κB通路特异抑制剂大多数仅限于实验研究阶段，在临床上的意义仍有待于进一步观察。

2 肝纤维化中医药防治

2.1病因病机 杨沈秋等[12]认为嗜酒、禀赋不足是本病的基本病因，而肝郁脾虚，痰瘀互结为其基本病机，络虚邪留, 络脉痹阻不通是发生肝纤维化络病的基本矛盾。在中医的藏象学说中，络具有延续、贯通、承接、交互之意，具有沟通表里内外，贯通营卫、气血津液，灌注脏腑组织等功能。五藏的生克，脏腑的表里皆靠经络维系，从而实现整个机体的自稳状态。络脉是营卫气血津液输布贯通的枢纽,且络体较细,分支多,分布广,所以一旦邪客络脉,则容易影响络中气血的运行及津液的输布,从而产生一系列的病理变化。提出在肝纤维化治疗中应以活血化瘀为主，兼以疏肝理气，健脾化痰，据此提出应用软肝散(鳖甲、丹参、生牡蛎、赤芍、黄芪、白术、茯苓、白芍、柴胡)加减治疗肝纤维化，临床研究发现能降低患者血清肝纤维化指标，缩小门静脉内径和脾脏厚度，改善门脉压，延缓和阻止疾病的肝硬化进程，疗效满意。刘绍能等[13]认为湿热疫毒是本病主要病因。湿热与疫毒互结，瘀阻于络，肝脏络脉失养，导致疾病缠绵难愈。吕志平等认为湿热疫毒入侵与正气不足是慢性肝炎肝纤维化的主要病因，肝郁脾虚、血瘀兼湿热是本病的病机关键[14]。

2.2辨证论治 肝纤维化目前尚无统一的中医辨证分型标准。2006 年中国中西医结合学会肝病专业委员会制定的《肝纤维化中西医结合诊疗指南》[15]中将其主要分为3型：肝胆湿热证，治以清热化湿，以茵陈蒿汤加味；肝郁脾虚证，治以疏肝健脾，以逍遥散加味；肝肾阴虚证，治以滋养肝肾，以一贯煎加味。高志扬等[16]将其辨为3型：热湿毒蕴结型，治以清热利湿解毒，用茵陈五苓散加味；气滞血瘀型，治以理气活血，化瘀散结，选用柴胡疏肝散、膈下逐瘀汤加减；肝脾肾虚损型，治以扶正补虚，分别选用六君子汤、一贯煎等；提出结合肝体阴而用阳和治疗期长的特点,用药忌刚宜柔,以求勿伤藏血之脏,多选用作用和缓的活血化瘀药与软坚之品。付月箫等[17]认为肝纤维化常见的证型是热毒瘀结、肝胆湿热、肝郁脾虚、气阴两虚、肝肾阴虚5 型，临床以气阴两虚、热毒瘀结最为常见。

2.3肝纤维化中医治法研究 邪实正虚是慢肝肝纤维化的病证特点。肝纤维化的治疗应谨遵祛邪、扶正的治疗原则。《景岳全书·积聚篇》认为积聚治疗:“曰攻、曰消、曰散、曰补，四者而已。”祛邪与扶正是中医治病的根本法则，也是《内经》“实则泻之，虚则补之”的具体运用。杨沈秋等[12]认为肝纤维化发病缓慢,与中医“久病入络”观点吻合,络主血，久病血瘀,肝纤维化络病的治疗当以“通络”为总则，但又不可一味破气开结，虫类搜剔，其多耗气伤正，可于补剂中加用通络之品，以扶正祛邪，轻剂缓图。邪气侵入络脉，一定会导致不同程度的气滞、血瘀或津凝,因此，气滞、血瘀或津凝即是络脉阻滞中的基本病理变化。在对肝纤维化的治疗中使用益气活血、化瘀散结、解毒除湿、疏肝健脾为治疗本病的基本法则,切合病机。孙晓慧等[18]用疏肝健脾化瘀法治疗肝纤维化，研究结果显示，疏肝健脾化瘀法对肝纤维化患者的肝功能指标、肝纤维化指标，均有非常明显的改善作用。王继等[19]通过实验证明使用活血法治疗肝纤维化促进肝内胶原降解的作用突出，显著优于益气法和软坚法。

2.4中医经典方治疗肝纤维化研究 小柴胡汤、四逆散、鳖甲煎丸是目前治疗肝纤维化的常用方剂，陈丹丹等[20]将常规护肝治疗的120例慢性乙型肝炎肝纤维化患者随机分为对照组、大黄虫丸组和小柴胡汤组，3 组均治疗4 个月，结果3组肝功能和血清肝纤维化指标均有明显改善，但小柴胡汤组改善更为明显，说明小柴胡汤具有明确的抗肝纤维化作用。王付等[21]观察四逆散加味治疗肝纤维化的临床疗效，治疗组和对照组均予常规保肝治疗，治疗组加用四逆散。结果显示治疗后治疗组与对照组总有效率分别为96%,81%，2组比较差异有统计学意义(P<0.01)，肝功能、肝纤维化指标及肝脾B 超等指标治疗组较对照组改善更明显(P<0.01)。谢鸿昌等[22]观察鳖甲煎丸治疗血吸虫病肝纤维化疗效，发现鳖甲煎丸结合西药常规治疗的效果优于西药治疗组。

2.5中药单体治疗肝纤维化应用研究 黄正明[23]报道丹参酮ⅡA 联合苦参素抗肝纤维化43 例临床案例，结果表明治疗后肝纤维化患者血清学肝纤维化指标显著改善，临床效果显著。Féher 等[24]通过研究发现水飞蓟素能抑制TNF-α诱导蛋白生产和黏附分子的表达，增加膜稳定和抗氧化活性，促进肝细胞再生，减少炎症反应，抑制肝纤维化。张小斌等[25]研究发现，姜黄素通过抑制大鼠肝脏中金属蛋白组织抑制因子-1(TIMP-1)mRNA表达，减少胶原在肝脏内沉积，从而逆转和阻遏纤维化形成。刘珺等[26]研究发现贝母辛对CCl4致大鼠肝纤维化有较好的保护作用，其机制可能与抑制肝内胶原合成、降低自由基生成、减轻脂质过氧化有关。董妙先等[27]观察大黄素对CCl4诱导肝纤维化大鼠肝脏组织Ⅰ型前胶原mRNA 表达的影响，发现大黄素具有下调纤维化肝脏组织Ⅰ型前胶原mRNA 表达的作用。路赛等[28]报道在一定范围内柴胡皂苷-d对HSC 增殖具有一定的抑制作用，提示抑制肝星状细胞增殖是柴胡皂苷-d抗肝纤维化作用的机制之一。

2.6中成药及中药复方制剂研究 研究认为六味五灵片(其主要成分由五味子、女贞子、灵芝孢子粉等中药组成)，能有效清除引起肝细胞氧化损伤的过氧化物和活动性自有基，避免肝细胞的损伤，另外可通过多种机制改善肝损伤，抑制过度病理性修复，降低转化成长因子TGF-β的释放，避免引起肝星状细胞的活化，从而防止肝纤维化和肝硬化[29]。还有研究指出鳖甲煎丸联合恩替卡韦治疗较单用恩替卡韦对照组在改善乙肝肝纤维化指标方面具有明显优势,血清LN、HA、Ⅳ-C、PCⅢ及LSM值明显下降，此两种药物联合应用,既能抗病毒、改善肝功能,又能减轻炎症活动、改善微循环、改善和治疗肝纤维化[20]。周立文等[31]将45只雄性SD大鼠随机均分为正常组、模型组及复方鳖甲软肝片组(FFBJRGP组)，结果显示复方鳖甲软肝方可有效改善肝纤维化大鼠肝功能，其通过降低肝纤维化大鼠COX-2水平可能是其防治肝纤维化的作用机制之一。白辰等[32]将SD大鼠随机分为正常组、模型组、秋水仙碱组、一贯煎组。造模后，一贯煎组和秋水仙碱组予相应药物灌胃、正常组和模型组以0.9%氯化钠溶液灌胃。结果显示一贯煎可拮抗CCl4诱导的大鼠肝纤维化，其机制可能与调节肝组织内金属蛋白酶-1(MMP-1)含量，促进胶原纤维降解有关。

3 讨 论

现代医学中的肝纤维化根据其主要临床表现可归属于祖国医学中的 “胁痛”“积聚”“酒癖”“黄疸”等病证。《灵枢经·五邪》篇谓：“邪在肝，则两胁中痛”，《张氏医通·积聚》云：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之”。《丹溪心法·痛满》曰：“胁痛……有死血”。诸病源候论(卷二十)·癖病诸侯》:“夫酒癖者，因大饮酒后，渴而引饮无度，酒与饮俱不散，停滞于胁肋下，结聚成癖 ……”。叶天士在《临证指南医案》明确提出“久病入络”“久痛入络”之说。叶氏认为络脉不仅循行于体表肌肤,还潜行于人体的深部,并有“肝阳直犯胃络”“肝络凝癖胁痛”等记载，明确指出多种疾病的发生、发展存在着共同病机，即“入络”形成“络病”。

大量临床和实验研究显示，中医药治疗肝纤维化确有疗效，能够延缓、遏制肝纤维化进程，其作用是多方面、多靶点的，着眼于肝纤维化发生发展的多个环节。中医中药抗肝纤维化治疗的研究，近年来已取得了许多有益的成效，较西药的治疗有其独特的优势。纵观文献，中药治疗肝纤维化作用机制归纳为抗炎、抗脂质过氧化，从而达到保护肝细胞，改善症状和肝功能，改善肝脏微循环，抑制肝窦毛细血管化，抑制HSC 的激活，促进ECM 降解，减少ECM 沉积等诸多方面，从而达到抗肝纤维化的目的，显示出中医药从多方面、多途径、多环节具有不同程度的抗肝纤维化作用，且疗效肯定、不良反应少，这为研究开发治疗肝纤维化更有效方剂指明了方向，具有很大的潜力，值得进一步开发和研究。但值得注意的是，目前针对肝纤维化肝细胞中NF-κB激活机制的中医药研究尚缺乏足够的实验依据。NF-κB作为一种重要核转录因子，不仅能够调节 HSC 和肝实质细胞中的炎症介质的表达，还参与了肝纤维化的形成时肝脏炎症反应，调控肝实质细胞的凋亡和 HSC 的活化、增殖及凋亡，但NF-κB激活的机制尚不完全清楚，进一步探讨和筛查出具有NF-κB抑制作用的中药方剂和中医药在NF-κB信号通路中的干预作用，必将对肝纤维化的中医药防治产生深远影响。

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2014年哈尔滨市科技创新人才研究专项基金(2014RFQGJ104)；第五批全国名老中医药专家学术经验继承

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.28.042

R575.2

A

1008-8849(2015)28-3184-04

2015-04-05