加减三仁汤治疗难治性免疫性血小板减少症30例*

加减三仁汤治疗难治性免疫性血小板减少症30例*

★靳松1张慧2吴敏2黄琳1王雪1

(1.江西中医药大学南昌 330006 2.江西中医药大学附属医院血液科南昌 330006)

摘要：目的：观察加减三仁汤治疗难治性免疫性血小板减少症(RITP)的临床疗效。方法：收集56例确诊RITP的患者，给予观察组30例口服中药加减三仁汤，与强的松组26例比较治疗后的中医症候积分、血小板计数及血小板膜糖蛋白CD41、CD61水平，并记录中药改善糖皮质激素副作用情况。结果：观察组在改善中医症候方面明显优于对照组(P<0.01)；两组均能提升血小板计数和CD41、CD61水平，组间比较无显著差异(P>0.05)；加减三仁汤在改善激素副作用方面有一定的效果。结论：加减三仁汤是治疗RITP的重要方法，值得临床推广。

关键词：难治性血小板减少症；脾虚湿困；湿热中阻；加减三仁汤

免疫性血小板减少症(ITP)为自身免疫性出血性疾病,有15%～35%的患者对激素呈现明显的依赖性，或经激素、脾切除等治疗无效,均称之为难治性免疫性血小板减少症(RITP)[1]。RITP病程迁延，在临床上往往以本虚标实、虚实错杂为特征。临床多从“气阴两虚，血瘀内阻”[2-3]遣方用药，从湿论治者罕见。笔者在临床实践中发现，有较多疗效差的RITP患者痰湿证明显，且以中焦湿阻多见，治疗中应用化湿运脾之法往往达到理想疗效。

1资料与方法

1.1分组以我院收治的56例患者为观察对象，按照随机、对照原则分成2组。观察组30例中男11例，女19例；年龄18~59岁，平均(35.77±13.00)岁。对照组26例中男12例，女14例；年龄19~60岁，平均(35.27±14.65)岁。2组患者的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2诊断标准ITP诊断标准参照2012年《成人原发免疫性血小板减少症诊治的中国专家共识(修订版)》[4]。RITP诊断标准参照姚尔固《特殊血液病诊断与治疗(6)——难治性ITP诊断标准》，凡确诊为ITP且具有下列条件之一者即可认为难治:⑴用标准量糖皮质激素(泼尼松1~2mg/kg·d) 治疗4周,血小板数仍<50×109/L;⑵用标准量糖皮质激素治疗, 血小板恢复正常, 但减量时血小板数随之下降;⑶脾切除(含副脾切除)或脾栓塞或脾放疗后, 血小板数仍<50×109/L或血小板一度恢复又下降, 需内科继续治疗者;⑷血小板数<10×109/L或伴出血的重症患者。

1.3治疗方法观察组30例患者均予加减三仁汤：白蔻仁8g，杏仁10g，薏苡仁20g，法半夏10g，肿节风20g，牛西西15g，生蒲黄10g，川牛膝15g。加减：湿热中阻加黄连、丹皮、生地、砂仁、旱莲草等；脾虚湿困加黄芪、太子参、白术、当归、茯苓等。对照组：醋酸泼尼松片(强的松片)，起始剂量为1mg/kg·d，晨起顿服。减量方法：待血小板升至正常或接近正常后，逐步减量(每周减2.5~5mg)，最后以 5~10mg/d 维持 3~6 个月后停用。治疗期间有出血严重者加用止血药或输注机采血小板或丙球冲击治疗。

观察时间：以3个月为一疗程，评价1个疗程疗效。

1.4观察指标比较两组患者治疗前后中医症候积分、血小板计数及血小板膜糖蛋白CD41、CD61，记录治疗期间两组出现胃肠不适、失眠、食欲亢进、体重增加、腹胀、痤疮等糖皮质激素副作用的例数。

1.5疗效评价标准

1.5.1中医症状积分标准参照国家卫生部2002年《中药新药临床研究指导原则》 的标准拟订，记录治疗前后紫癜、其他部位出血、纳呆、口苦口腻或口干、神疲乏力、头昏等症状积分，按轻、中、重分别记为1、2、3分。

1.5.2疗效判断标准参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》2002 年版中制定的特发性血小板减少性紫癜症候疗效判断标准。临床痊愈：中医症状量化积分较治疗前减少≥95% ；显效：中医症状量化积分较治疗前减少≥70%，但不足95%； 有效：中医症状量化积分较治疗前减少≥30%，但不足70%；无效：中医症状量化积分较治疗前减少不足30%，或中医症状量化积分较治疗前增加。

1.6统计学方法采用SPSS17.0统计软件对所有收集资料进行统计学处理，等级资料采用Ridit检验，两组均数采用t检验,样本率比较采用卡方检验。

2结果

2.1两组中医症候疗效比较见表1。

表1　两组中医症候疗效比较　例

2.2中医单项症状积分见表2。在改善口苦口干、纳呆、大便粘滞或溏泄、神疲乏力、头昏等症状方面，两组比较差异显著(P<0.01)，观察组优于对照组；而在紫癜、出血、面色晦暗症状改善方面，两组比较无统计学差异(P>0.05)。

2.3血小板计数见表3。观察组与对照组均可明显改善血小板计数，两组无显著性差异(P>0.05)，疗效相近。

2.4血小板膜糖蛋白CD41、CD61水平见表4。两组均可有效升高ITP患者的CD41、CD61值，疗效相近(P>0.05)。

2.5糖皮质激素副作用改善情况见表5。观察组可以有效改善胃肠道不适、失眠、体重增加、腹胀、痤疮、食欲亢进等激素副作用，疗效优于对照组(P<0.05)。

表2　两组中医单项症状积分比较±s)　分

表3　两组血小板计数比较　×109/L

表4　两组血小板膜糖蛋白CD41、CD61比较

3讨论

ITP属中医学“衄血”“紫斑”范畴。《内经》最早提出“火热气虚致衄”，而张仲景在此基础上提出“阴虚内热致衄”观点。张景岳对血证病因病机的阐述则较为全面，将病机概括为“火盛”与“气伤”两方面，即火热邪毒薰灼，而致血热妄行及气虚不摄，血溢脉外两类。血证属本虚标实之证,其病机不外乎热、虚、瘀,以虚为本,热、瘀为标。后世辨证论治也多参照此论述，然笔者通过多年临床研究发现，RITP之所以难治，除热、虚、瘀等致病因素外，部分患者由于火热日久耗伤气阳，或因长期使用激素(中医认为激素为外源性的“纯阳”之药)，损伤脾胃，导致机体运化不利，内生湿邪；或久病体虚，外感湿邪，内湿外湿，阻于中焦，使三焦气机不畅，气滞则血瘀，血不行经，衄血缠绵难愈。“湿久生热”，热以湿为依附，湿不去则热不清，缠绵病久致阴阳俱损，脏腑气化失司，进一步加重病情。

笔者认为，临床治疗应当以健脾化湿为法，在化湿醒脾的基础上疏利气机，使血畅行脉内。湿邪与三焦气化密切相关，故组方选药又当讲究宣畅三焦，因势利导。三仁汤出自清代吴鞠通《温病条辨》，用于治疗湿温初起或暑温挟湿之湿重于热证。笔者组方，药取三仁汤主药杏仁、白蔻仁、生薏仁：杏仁性微温，味苦，主入肺经，宣利上焦肺气；白蔻仁入脾胃经，气味芳香，化湿调中；生薏仁甘淡，性凉，归脾、肺经，生用之一取其化湿之力，渗利下焦湿热，二取其健脾之功，使中焦健运。三药合用，重在中焦，兼顾上、下焦，务使湿热之邪从三焦分消，相辅相成，故为君药。法半夏功善燥湿化痰，助君药化湿之效。肿节风、牛西西皆善凉血止血、清热解毒，配合辛甘之炒蒲黄,凉血和营、止血而不留瘀。久病肝肾不足，以川牛膝补益肝肾、养肝藏血、引血下行。现代药理研究[5]，三仁汤能抑制机体炎症反应、调节Thl/Th2平衡，据此推测其在平衡免疫指标CD41与CD61方面的机制与此相关。在本研究中，加减三仁汤整体调节的论治方法，改善了激素副作用，在一定程度上提高了患者的生存质量，拓宽了中药在临床运用中的范围。

表5　两组激素副作用情况　例(%)

由于观察时间较短、症状量化的客观化难以实现、样本量较小等不足，本课题尚有诸多问题值得商榷，亦未能对中药治疗ITP机制加以研究，我们将在后续的实验中，通过扩大样本量、延长观察时间、客观化中医观察指标以及建立相应的动物模型进行验证。

参考文献

[1]陶洁,赵京京,张伟华,等.糖皮质激素治疗新诊断原发免疫性血小板减少症的疗效相关因素分析[J].山西医药杂志,2014,43(15):1 771-1 774.

[2]金伟.特发性血小板减少性紫癜的中医病机及治则探析[J].光明中医,2011, 26(1):51-52.

[3]谭晶,蒋文明.中医药治疗难治性特发性血小板减少性紫癜概况[J].湖南中医杂志,2011,27(6):121-122.

[4]中华医学会血液学分会血栓与止血学组.成人原发免疫性血小板减少症诊治的中国专家共识(修订版)[J].中华血液学杂志,2011,32(2):214-216．

[5]任玺.三仁汤对脾胃湿热证大鼠Thl/Th2细胞因子、胃粘膜上皮细胞凋亡蛋白Fas、Bcl-2的影响[D].广州：南方医科大学,2012：121.

收稿日期：(2015-04-28)编辑：秦小珑

中图分类号：R289.5

文献标识码：B

基金项目：江西中医药大学研究生创新基金项目(JZYC12CO8)；江西省研究生创新基金项目(YC2013-S242)。