不同肝素浓度血液透析临时性导管封管效果的Meta分析

李莉莉 史平 刘明晨 姚惠萍

(1.湖州师范学院，浙江 湖州 313000;2.浙江省人民医院，浙江 杭州 310014)



不同肝素浓度血液透析临时性导管封管效果的Meta分析

李莉莉1史平1刘明晨2姚惠萍2

(1.湖州师范学院，浙江 湖州 313000;2.浙江省人民医院，浙江 杭州 310014)

目的 探寻血液透析临时导管肝素封管的合适浓度，以指导临床应用。方法 检索Pubmed、Cochrane Library、EMBASE、万方、CNKI、CBM等数据库和相关杂志中符合纳入标准的随机对照试验，并使用Revman 5.0软件进行Meta分析。研究终点指标包括导管相关感染、出血、导管不畅、导管留置时间、APTT值。结果 共纳入6篇文献，其中有1篇含有2项随机对照实验，纳入288例研究对象，其中实验组146例，对照组142例。Meta分析结果：(1)导管留置时间：低浓度肝素液封管对导管留置时间较短(WMD=3.69，95%CI0.53～6.85，P=0.02)；(2)APTT:与高浓度肝素液封管相比，低浓度肝素液封管可以减缓APTT值的延长(WMD =7.0，95%CI0.30～13.85，P=0.004)；(3)出血：与高浓度肝素液封管相比，低浓度肝素液封管出血例数少(RR=2.17，95%CI1.05～4.48，P=0.04)；(4)导管感染：两者在管路感染方面差异无统计学意义(RR=0.64，95%CI0.31～1.33，P=0.23)；(5)管路通畅度：两者在维护管路不畅方面差异无统计学意义(RR=0.62，95%CI0.28～1.37，P=0.24)。结论 低浓度肝素封管可以减缓APTT值的延长，降低出血的发生率，同时可使导管留置时间降低。

肝素； 血液透析； 临时性导管； meta分析

血液透析是终末期肾功能衰竭患者及危重症患者的主要治疗方法，是延长患者生命的有效措施[1]。因此，对于血液透析患者来说，建立有效的、 能反复应用的血管通路是其维持生命的基本保证[2-3]。临时透析导管具有安全、可靠、留置时间长的优点，已成为最常用的血液透析通路[4]。治疗过程中，保持导管通畅、延长使用时间、保证透析效果是血液净化医护人员面临的重要问题，管路通畅与否直接影响治疗的有效性[4-5]。肝素钠生理盐水溶液是目前使用最广泛的封管液，但是临床上不同透析中心采用的肝素封管液浓度相差甚远，何种浓度具有最佳的抗栓效果及良好的安全性尚未有一致意见[6-7]。为了进一步探讨肝素封管液的适宜浓度，本文系统评价血液透析患者临时透析导管不同浓度的可行性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

1.1.1 研究类型 纳入国内外已发表的、比较成年血液透析患者临时性导管不同肝素封管液浓度效果的所有随机对照实验。

1.1.2 研究对象 成年血液透析患者，透析次数>2次，不受年龄、种族、病情的影响。

1.1.3 干预措施 实验组：一种高浓度肝素液(≥2 500 U/mL)封管；对照组：另一种相对低浓度肝素液(<2 500 U/mL)封管。

1.1.4 结果测量指标 (1)主要结局指标：APTT值的变化、出血情况、管路不畅情况。(2)次要结局指标：导管相关感染、导管留置时间的变化。

1.2 排除标准 (1)所有无对照实验、非RCT、病例对照、自身对照。(2)纳入条件为非成年人。(3)强调肝素封管效果，但并非肝素与肝素的比较。(4)长期中央静脉置管。

1.3 文献检索策略

1.3.1 文献检索范围 (1)中国生物医学文献数据库( CBM d i sc)。(2)中国学术期刊网全文数据库(CNKI)。(3)万方数据库。(4)Medline。(5)Embase。(6)Cochrane Library。检索日期为创建至今，全面收集关于肝素封管液浓度的RCT 文章，并追踪检索纳入文献的参考文献。

1.3.2 检索词 (1)中文检索词：血液透析，连续性肾脏替代治疗，肝素，封管，临时性导管。(2)英文检索词：haemodialysis ,CRRT, contionuous renal replacement therapy, continuous blood purification,heparin locking/lock solution ,locking/lock solution.检索时放宽了对临时性导管的限制。

1.3.3 检索限制为临床实验性研究(Clinical trial)，研究对象为血液透析患者。 所有文献均检索至2014年9月。

1.4 文献质量评价与数据提取 由两名评价者根据纳入标准和澳大利亚JBI循证卫生保健中心对RCT评价原则分别独立筛选文献，如遇任何分歧，通过讨论解决，如若无法解决，则征求第三者意见；如临床试验文献资料不全，尝试与原作者联系，由其补充，若无法获取原始资料，则剔除；对同一实验方法发表的多篇文献，选取其中质量好的纳入。根据随机分配的方法、分配方案的隐藏、盲法和失访来评价文章的方法学质量,即纳入研究的真实性；如果前3项均正确,并详细报告失访和退出,可评为A级；如果4项当中有任何一项未描述,应评为B级,即存在偏倚的可能性为中度；如果有任何一项不正确,则评为C级,即高度存在偏倚。

1.5 统计学方法 采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.1软件进行统计分析。对于二分类值型类资料进行异质性分析时，如果试验结果不存在显著异质性(P≥0.1，I2≤50%)采用固定效应模型分析；如果试验结果存在显著异质性时(P≤0.1，I2≥50%)，则采用随机效应模型分析。 对连续型数值资料采用均数加权标准差(WMD)表示。对分类资料计算RR值，所有分析均计算95%CI。

2 结果

2.1 检索结果及纳入文献的特征 初检到 358篇文献，根据纳入和排除标准，最终纳入6篇[4，8-11]，2篇中文文献(2项实验)，4篇英文文献。纳入研究的过程，见图1；纳入研究的基本特征，见表2。

图1 文献筛选图表

作者 年份干预组与对照组样本量/例年龄/岁结局指标随机序列分配隐藏盲法邵卫红[4]2013纯肝素钠浓度为6250U/mLvs低肝素钠浓度为1250U/mL/625U/mL3848.6±11.4导管留置时间及置管处渗血、导管堵塞及感染、PT、TT、APTT未交代未交代[8-10]未交代Hu[8]2011高肝素钠浓度为5000U/mLvs低肝素钠浓度为1000U/mL18466±17APTT、导管不畅、导管感染、出血、导管留置时间未交代未交代未交代

续表1 纳入研究的基本特征

2.2 纳入研究的质量和偏倚 6篇文献实验设计都采用了随机分组的方法，但对随即的具体实施只有1篇文章提到，2篇提及盲法，6篇都报道了实验组和对照组的基线情况，两组基线差异均无明显统计学意义，具有可比性。 其中2篇为B级，4篇为C级。

漏斗图是检验文章发表偏倚最常用的方法学，但本研究由于纳入文献数量较少，不宜进行分析。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 导管留置时间 不同浓度肝素封管对导管留置时间值的影响共纳入4个研究，共248例研究对象，P<0.1故采用随机效应模式， 4项研究结果表明，低浓度肝素溶液封管导管留置时间较短，二者差异有统计学意义(WMD=3.69，95%CI0.53～6.85，P=0.02),见图2。

2.3.2 APTT值的延长 封管后APTT值的影响共纳入4个研究，288例研究对象，P<0.1故采用随机效应模式，低浓度肝素液封管后APTT延长时间较短，差异有统计学意义(WMD=7.0，95%CI0.30～13.85，P=0.004)。见图2。

图2 不同肝素浓度对导管留置时间和APTT值延长的分析

2.3.3 导管出血情况 封管后导管出血的变化值共纳入5个研究，508例研究对象，P=0.47，>0.1，故采用固定效应模式。结果表明低浓度肝素液导致导管出血的情况少，差异有统计学意义 (RR=2.17，95%CI1.05～4.48，P=0.04)。见图3。

2.3.4 导管感染 不同浓度肝素封管对导管留置时间值的影响共纳入4个研究，288例研究对象，P=0.18，>0.1，故采用固定效应模式。研究结果表明，在导管留置时间上二者差异无统计学意义(RR=0.64，95%CI0.31～1.33，P=0.23)。见图3。

图3 不同肝素浓度导致导管出血和导管感染的分析

2.3.5 管路不畅 不同浓度肝素封管对导管留置时间值的影响共纳入4个研究，248例研究对象，P=0.07，<0.1，故采用随机效应模式。研究结果表明，在封管液导致的管路不畅方面二者差异无统计学意义(RR=0.62，95%CI0.28～1.37，P=0.24)。见图4。

图4 不同肝素浓度对导管不畅的影响分析

3 讨论

3.1 肝素液封管对管路的影响

3.1.1 肝素封管对导管留置时间和管路不畅的影响 长期留置中心静脉导管可形成血栓或纤维蛋白鞘[13-14]，从而导致导管血流不畅甚至堵塞，进而缩短其使用时间[15]。崔文鹏等[16]应用系统评价研究证明，应用纯肝素封管可以降低血栓发生率，延长导管使用时间，差异有统计学意义(WMD=14. 31, 95%CI8. 67～19.96，P<0.01)。Liao等[17]实验分析证明，低浓度或者无肝素封管液在防止导管功能不良方面并不比高浓度肝素(>5 000 U/mL)的效果差，但是缺乏大量的实验和数据证明。本研究结果同样表明：肝素虽然具有较强的抗凝作用，可以干扰凝血过程的多个环节[2-3]，高低浓度肝素液封管的留置时间没有差异，但敏感性实验结果却表明高浓度肝素液可以延长导管的使用时间。因此目前不能证明肝素封管液对管路功能的影响。

3.1.2 肝素封管对导管感染的影响 Ramanathan等[18]认为，通常在高血流的情况下，细菌不易生长，反之容易聚集；崔文鹏等[16]在中心静脉导管的5个RCT中共纳入340例患者，高、低浓度肝素液组各170例，各研究间无统计学异质性，采用固定效应模型进行效应量的合并，Meta分析结果显示，高浓度组感染发生率低于低浓度组，差异有统计学意义(OR=0.21,95%CI0.10～0.45,P<0.01)，这是对长期中心静脉导管的研究，而本文对于临时性导管的研究证明二者无差异，这可能与到端留置时间短、患者大多数为连续性血液净化有关。

本研究证明，临时性导管低浓度肝素液封管APTT值的延长缓和，有利于患者；然而对于出血风险做敏感性分析时两者差异无统计学意义，因此目前不能证明低肝素封管液能够降低出血率。

3.3 纳入研究的局限性 对研究没有进行漏斗图检验是因为纳入的研究较少。同时纳入文献还存在以下问题:(1)纳入研究的方法学质量:本Meta分析纳入的6篇文章7项研究，研究方法学质量为B级或C级，代表性不足，存在测量偏倚的中度可能性。(2)随机方法及随机方案的隐藏:由于封管操作性强，很难做到盲法(特别是双盲)，所以在对原始资料进行评价时，认为只要采用盲法均为盲法充分，对评价标准放宽等情况下，仍有研究未提及采用盲法，存在高度偏倚风险。(3)样木含量:纳入的5个研究中，有1项研究样本含量较小(样本量低于30例)，人群代表性差。

综上所述，临时性导管多用于连续性血液净化治疗，对于APTT的影响低浓度效果较好且明确，但今后需要随机方法及方案的隐藏明确、尽可能好的使用盲法、评价指标详细的多中心、大样本量的随机对照试验。

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Meta analysis of the sealing effect of temporary integrated catheter by different heparin concentration for patients with haemodialysis

Li Lili1,Shi Ping1,Liu Mingchen2,Yao Huiping2

(1.HuzhouTeachersCollege,HuzhouZhejiang313000; 2.ZhejiangProvincialPeople’sHospital,HangzhouZhejiang310014)

Objective To study the proper concentration of heparin lock solution for haemodialysis patients with temporary integrated catheter, and to apply in the clinical． Method The Pubmed，the Cochrane Library，EMBASE，WanFang，CNKI and CBM databases as well as the related journals，qualified randomized controlled trials were searched and included in a Meta-analysis using Revman 5．0 software．The endpoints included catheter related infection，bleeding complication，catheter malfunction (included catheter thrombosis) and the APTT.Result Three randomized controlled essays and one essays included two trails were included with 288 patients involved, 146 in the experimental team and 142 in the controlled team. Meta analysis results:(1)Time of catheter: the analysis demonstrated that low heparin lock concentration can make the catheter a short time (WMD=3.69，95%CI0.53～6.85，P=0.02);(2)APTT: compared with the high heparin lock concentration solution, the low one can decrease the APTT extend(WMD=7.0，95%CI0.30～13.85，P=0.004); (3)Bleeding: compared with the high heparin lock concentration solution there were few patients in low heparin groups suffered bleeding(RR=2.17，95%CI 1.05～4.48，P=0.04);(4)Infection: No statistics significance was showed in catheter related infection(RR=0.64，95%CI 0.31～1.33，P=0.23);(5)Catheter malfunction: No statistic significance was showed in catheter malfunction(RR=0.62，95%CI0.28～1.37，P=0.24). Conclusion Compared with the high heparin lock concentration solution, the low one can decrease the APTT extend, reduce the bleeding and shorten the time of catheter.

Heparin; Haemodialysis; Temporary integrated catheter; Meta analysis

李莉莉(1988-)，女，本科，护师，硕士在读，研究方向：重症护理

姚惠萍，E-mail:1390906298@qq.com

R471,R459.5

A

1002-6975(2015)23-2129-05

2015-04-25)