脑外伤后血流变化的相关因素

韩 毅，刘 涌，张广宇，杜立建

(1. 河北省石家庄市中医院，河北 石家庄 050051；2. 河北医科大学第二医院，河北 石家庄050000)

综 述

脑外伤后血流变化的相关因素

韩 毅1，刘 涌1，张广宇2，杜立建1

(1. 河北省石家庄市中医院，河北 石家庄 050051；2. 河北医科大学第二医院，河北 石家庄050000)

脑外伤；脑血流；血液流变学；相关因素

颅脑外伤时所受的外力可直接造成颅骨骨折及脑挫裂伤，重者死亡、长期昏迷；有的脑外伤患者在急性创伤恢复后仍有许多自觉症状存在，如记忆力下降、头痛、头晕等，称为脑外伤后综合征(posttraumaticsyndrome)，对日常生活、学习造成了一定影响，这些临床变化多源自于急性创伤后出现的继发性脑水肿、继发性脑缺血及脑再灌注损伤，继发性损伤的轻重和病情的轻重成正相关，也和临床症状轻重成正相关。在继发性脑损伤中，脑血流的流速改变、血管内皮细胞损伤、自主神经调节及心血管调节功能的紊乱都对脑血流改变造成了影响，而且脑供血的变化被认为是引起继发性颅脑损伤的一个重要原因。经过多年的临床观察，发现在脑损伤后的早期及恢复期，可出现机体大循环变化，脑微循环变化及血液流变学等一系列变化；在脑外伤后病情发展的不同阶段，脑血流改变不同，甚至同一时期不同脑组织的血流变化也不相同，这些变化可能和出现的一些临床症状相关。笔者就近年来脑外伤后的脑血流变化因素做一综述，以期对脑外伤后脑功能的恢复及脑外伤后综合征的病因有更全面、更客观的认识。

1 脑外伤后自主神经变化

人类的大脑是全身调控的司令部，脑组织中存在有心脏调节、血管调节、呼吸调节及体温调节等多种调节中枢，当出现脑外伤时，脑组织受到不同程度的冲击和损伤，易出现神经调节紊乱和神经功能障碍。

1.1颅脑创伤时机体反应 头部遭受到外力冲击，直接暴力造成的神经细胞损害不容忽视。脑部的直接暴力可引起脑部震荡，脑组织在颅腔内震荡移位，神经细胞、神经纤维、脑血管系统受到撞击和机械牵拉，可造成脑细胞分子功能紊乱，脑血液循环改变，神经传导阻滞；在以动物模型制作的脑外伤模型中，可观察到脑细胞内线粒体肿胀、神经元轴突肿胀，轴突传导或脑细胞代谢酶系统紊乱。头部遭受到直接暴力时的较短时间内，大脑、高位脑干功能可出现暂时中断，并抑制低位脑干的传输，自主神经对心血管的调节发生紊乱，主要是交感神经受到抑制，可引起心率减慢、呼吸减弱、血压下降等一系列反应，交感神经受抑制时间越长，病情越重；随着时间推移，脑细胞功能可由低位脑干向大脑皮层逐渐恢复，是病情好转的一个信号。脑神经功能受抑制的过程一般很短暂，随后交感神经兴奋性逐渐增高，机体逐渐表现出应激反应的状态，心率增快，呼吸不规则，自主神经调节心血管系统处于紊乱状态[1]。当颅内压增高时，可抑制快速心律失常的反应，而出现心率减慢，血压升高，呼吸减慢，即颅高压三联征，尤其要注意当心率位于正常区间时并不代表病情稳定，而心率的变化趋势可能更能说明病情的变化。

1.2自主神经系统调节的监测 自主神经系统(autonomicnervoussystem)分为交感神经系统和副交感神经系统，主要调节心肌、平滑肌的活动，对效应器的支配具有紧张性作用，这种紧张性来自于中枢，中枢的紧张性则由神经反射、体液因素等多种因素维持。脑干副交感核、下丘脑室旁核和儿茶酚胺(CA)神经彼此联系，共同参与了调节心血管活动。急性脑损伤后易出现交感-迷走调节平衡紊乱，Rapenne等[2]和Biswas等[3]提出心迷走神经张力指数概念，通常称为心率变异度(heartratevariability,HRV)，目前可以评价交感-副交感神经的平衡状态。通过连续记录心电图24h动态变化，通过计算机计算出HRV各项参数，HRV分析中的时域分析参数：相邻正常R—R间期标准差(SDNN)、R—R间期平均值的标准差(SDANN)、R—R间期标准差的平均值(SDNNIndex)、相邻正常R—R间期差值的标准差(RMSSD)、R—R间期的总个数除以R—R间期直方图的高度(HRVTriangu-larIndex)、NN间期直方图、NN间期差值直方图。频域分析参数为总能谱功率(TP),低频功率(LF)0.039～0.150Hz,高频功率(HF)0.150～0.400Hz。HRV频域分析指标中,LF的高低受交感神经和迷走神经系统共同影响,而HF只受迷走神经系统的影响。通过监测HRV的频域和时域变化，发现脑损伤的严重程度和HRV及迷走成分的改变程度相关，HRV下降可增加心血管事件的发生率。HRV中LF/HF的比值可反映交感成分的活性，间接反映脑干血管调节中枢功能的完整性；当颅内压(ICP) >30mmHg(1mmHg=0.133kPa)或脑灌注压(CPP)<40mmHg时,LF/HF明显下降；当GCS<10分时总HRV明显下降，GCS<10分时，总HRV基本正常。HRV改变的原因目前虽尚未明确,但通过对HRV的时域及频谱分析，可以认为HRV可作为一项重要的无创指标判断颅脑损伤预后，也可以作为判断治疗效果的一项指标。

1.3自主神经系统的调整 自主神经系统通过不同递质和受体调节血管的舒张、收缩状态。人脑血管中胆碱能系统通过M受体调节使血管舒张，通过肾上腺素能系统中的α1受体调节使血管收缩。人脑血管中的肾上腺素能神经纤维主要分布在动脉系统，颈内动脉系多于椎基底动脉系，大血管多于小血管，且颈上交感神经节发出交感纤维支配脑动脉，当颅脑损伤时下丘脑及低位脑干传出通路受到影响，导致去甲肾上腺素(NE)等儿茶酚胺释放增多[4]，脑血管系统出现动脉血管痉挛，造成大脑皮层、小脑、海马等部位供血不足。有学者测量狗在颅脑损伤时的脑血流变化，发现伤后4h即可出现脑血流分布不均，脑皮质血流较对照组可下降约30mL/(100g·min)以上[5]。临床中常用TCD测量大脑动脉流速来判断脑血管的痉挛程度，血流速度越高说明血管痉挛程度越大，脑组织供血相对减少。目前经常测量的血管有大脑中动脉(MCA)和椎动脉(VA)；因MCA为颈内动脉的终末动脉，侧枝循环较差，可以用MCA血流速度的变化评价脑部血液循环情况[6-8]。交感神经起自脊髓胸、腰段灰质侧角，位于椎旁节和椎前节中。支配脑动脉的交感神经纤维，主要来自颈上交感神经节。星状神经节主要由第6,7颈部神经节构成的颈部节，和第1 胸神经节融合而成,有时还包括了第2 胸神经节，其节后纤维分布于C3—T12节段的皮肤区域，在功能上属于交感神经节。杨玺等[9]选择颅脑外伤的患者进行星状神经节阻滞(stellateganglionblock,SGB)治疗。测量MCA、VA的Vm(平均流速)，结果显示SGB治疗组的Vm无一例超过120cm/s的正常值，且SGB治疗可明显降低伤后2d、4d、7d的MCA与VA的Vm，降低脑循环阻力，提高脑血流量；而比较SGB治疗组和对照组的血压、心率、呼吸变化，发现差异无统计学意义；SGB治疗组无应激性溃疡发生，且头痛、头晕及记忆力减退的发生率显著低于对照组；充分说明交感神经兴奋在脑血管痉挛及相关并发症中所起的重要作用，也说明SGB的治疗是安全有效的。但SGB治疗需要麻醉师的支持，操作上有其特殊性，在推广上有一定难度。

2 颅脑损伤后心血管变化

心脏受心交感神经和心迷走神经支配、调节。脑外伤后，不仅脑细胞受损，心脏系统也会受累。心脏受脑外伤后，脑神经系统会出现短暂抑制，但这种短暂的抑制现象会很快消失，取而代之的是全身机体的应激状态表现。应激状态是机体的一种防御机制，应激会兴奋交感-肾上腺髓质轴和下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴，儿茶酚胺分泌增多，作用在心血管系统时表现为心率增快，心肌收缩力增强，血压升高；体内血管紧张素、肾上腺素、去甲肾上腺素、内皮素(ET)、5-羟色胺(5-HT)等水平升高,这些物质具有强烈的缩血管作用，加重心脏负担。右侧心交感兴奋时引起心率加快为主，左侧心交感兴奋以加强心肌收缩力为主，在脑损伤时往往不能区分是哪一侧受损更重。脑外伤可导致丘脑下部、脑干和自主神经系统功能紊乱，出现心脏功能变化，包括心肌缺血、急性心肌梗死、心律失常和心力衰竭；随着脑病的好转心电图异常亦随之好转，这种变化常称为脑心综合征(cerebral-cardiacsyndrome，CCS)，其严重程度和颅脑损伤的严重程度呈正相关。心血管中枢受累后可直接诱发心率及心律失常，多以快速心律失常为主，窦性心动过速、房性早搏、房颤及室性心律失常都是临床常见的。在心血管调节中，神经-体液调节起到了重要的作用，同时肾素-血管紧张素-醛固酮系统被激活及内皮素(ET)等具有强烈缩血管作用的因子被大量释放，血管阻力明显升高。当心脏供血增加、血压升高时脑灌注压升高，此时脑血管可能正处于痉挛期，脑血管自身调节紊乱，脑血管扩张程度不一致，出现脑部供血不均衡。当脑外伤合并心肌梗死时，室壁运动减弱，心脏射血分数明显下降，血压下降，势必造成脑供血障碍。另外，频发的心律失常或心力衰竭，及心肌缺血本身可造成全身血流动力学紊乱，血压不稳定，脑部供血也同时受到影响，在处理脑外伤时应特别关注心脏功能的变化。

3 脑血液流变学变化

在发生颅脑损伤时，脑部无氧代谢增加，血管内皮细胞损伤，自由基及纤维蛋白原含量增加，可引起红细胞脱水、红细胞变形性下降、聚集性增强，形成高黏血症，影响了脑微循环，加重了继发性脑损伤[10-13]。血液流变学的变化可在一定程度上反映脑微循环的改变。血液流变学涉及血小板黏附率(PAR)、红细胞压积(Hct)、血沉(ESR)、血浆比黏度(ηP)，全血比黏度高切变率(ηBh)和低切变率(ηBl)。刘佰运等[14]观察了86例患者，发现Hct的改变最明显，Hct越高血液黏度越大，患者的预后越差；同时指出了血液流变学的指标和病情的相关性；该研究还发现，有些患者的异常指标，在脑损伤后恢复期仍然存在，提示在脑损伤恢复期仍要注意血液流变学改变，血液流变学的改变多以血液黏度增加、血流减慢为主，可导致局部脑供血下降、脑细胞缺氧，乳酸清除减慢，脑细胞功能恢复受阻，这种变化可能和脑外伤后出现的头痛、头晕、及低颅压相关。造成血液流变学变化的原因可能有：①小动脉收缩减慢血流，局部血液发生湍流，血小板向血管壁两侧游动，同时血管痉挛后出现血管内皮细胞受损,毛细血管通透性增加,血浆外渗,局部血液浓缩,红细胞压升高。②外伤后脑血流量下降,脑缺血、缺氧明显,乳酸堆积,局部血浆渗透压升高,引起红细胞脱水；脑外伤后产生自由基，损伤细胞膜,产生Heinz小体,使红细胞变形能力下降，聚集性增强，可形成串珠样改变。③不恰当的限制入量,过度脱水。谢裕华等[15]采用逐瘀通腑灌肠法治疗脑外伤并观察患者各项血液流变血指标及颅内压降下降幅度，发现治疗组指标改善幅度均大于对照组,差异有统计学意义；通过活血化瘀治疗可提高治愈率，减轻并发症。这说明祖国的中医治疗在改善脑微循环方面有着独特的优势。

4 脑血流变化

脑外伤发生后机体出现的各种应激反应可迅速影响脑部供血变化，脑损伤后血管内皮细胞的损伤，机体释放的各种炎性因子都和脑血管痉挛联系密切，由此产生的脑缺血、缺血再灌注损伤及脑细胞代谢障碍是损伤急性期的主要病变，这些变化还可能引起神经细胞凋亡，对神经系统恢复产生影响。

4.1脑血流的调节 脑的血供主要来自颈内动脉和椎动脉，脑循环的特点是血流量大，耗氧量大且血流量变化小。由于脑组织和脑脊液不可压缩，颅腔容积固定，要想增加脑组织血液供应，只能靠增加脑循环的血流速度实现。正常情况下脑血流阻力变化较小，颈内静脉压变化也不大，颈动脉压就成为影响脑血流的主要因素。脑血流平均动脉压在60～140mmHg范围内变动时，脑血管可通过自身调节保持脑血流相对稳定，二氧化碳分压和低氧也可对脑血管的舒张造成影响，反而神经调节在脑循环中的作用不明显。

4.2脑外伤早期血流变化 脑外伤后的血流变化可以分为早期和恢复期。在早期，脑血流变化集中在脑微循环的障碍，主要是脑血管痉挛，脑供血减少；血脑屏障破坏，脑水肿加重，脑血管再次受到挤压，脑血流进一步下降，脑缺氧进一步加重，局部乳酸堆积，反过来又加重细胞脑水肿，如此恶性循环，致使继发性脑损伤比原发性脑损伤更加严重。影响脑损伤后脑血流变化的主要因素有：①血管的内皮细胞损伤，血小板聚集，释放血管活性物质(花生四烯酸、前列腺素、内皮素、自由基等)，可使脑血管发生痉挛，脑供血减少，以局部脑血流异常增快为主要特征。②应激状态可造成呼吸频率增快、过度通气，二氧化碳分压下降，脑血管收缩，脑血流量减少。③脑血管自身的解剖特点。大脑皮质有着丰富的毛细血管网，主要有颈内动脉和椎动脉供应，大脑皮质的毛细血管属于终末血管，一旦脑供血减少，大脑皮层就会成为较早受损伤的区域。尤其在颈内动脉系和椎基底动脉系供血的交界区更容易产生缺血改变。于晓军等[16]和王长卿等[17]报道动物脑损伤模型在脑损伤发生后15min即可观察到分布在脑干、脑实质、脉络丛的微动脉出现节段性变细，全脑供血受阻；在伤后后30min即可观察到毛细血管内皮细胞损伤。脑血管痉挛(cerebralvasospasm,CVS)发生后，可出现脑供血下降，脑细胞水中，局部酸性代谢物质增加。微动脉主要依靠局部酸性物质调节血流量，酸性物质增多后微动脉前括约肌扩张，血流量增加，而微静脉变化不大，导致微循环淤血，反而加重了脑循环障碍。脑血管痉挛是由多种因素及多种因子参与调节作用的结果，其中内皮素(ET)和一氧化氮(NO)是调节脑血管收缩的一对重要因子。ET中的ET-1是在ET转化酶(ECE)作用下与脑血管平滑肌的ET受体(ETR-A)结合，激活蛋白激酶C(PKC)，加强血管平滑肌收缩，同时增强PKC活性，致脑血管强直性收缩。NO可介导血管舒张因子P物质、精氨酸-血管加压素、ATP、ADP等的活性，对抗NE、5-HT等血管收缩物质的部分活性，从而抑制血管收缩。王朝辉等[18]观察到，脑外伤后前3d，脑脊液中ET浓度明显升高，NO浓度明显下降，结合TCD分析，认为ET升高及NO浓度下降与脑血管痉挛有着相关性。急性脑损伤中较轻的损伤即脑震荡患者，以前认为脑震荡无器质性损伤，但目前多项研究观察发现，发生脑震荡时，脑细胞仍然存在着细胞线粒体肿胀和细胞膜及细胞的功能障碍，其发生的基本原因就是脑部血流的变化。通过监测脑震荡患者早期脑干听觉诱发电位(BAEP)发现，可能在恢复期会出现脑血流动力学改变如脑血管痉挛及脑血流速度减低[19]。

4.3脑外伤后恢复期变化 脑外伤后恢复期的血流变化和脑外伤早期的血流变化很可能是不一样的。目前发现，脑外伤后恢复期的血流大部分呈减慢状态，和脑外伤后出现的头晕、头痛等临床症状可能相关，且脑血流速度越接近正常值，患者病情越轻；有的患者进入脑外伤恢复期时，CT检查已无明显的脑损伤影像，但通过SPECT却仍然可以看到局部的脑血流灌注损伤，这可能和脑外伤后综合征(post-traumaticsyndrome，PTS) 的发生相关[20-21]。脑血流减慢可造成的后果：①脑供血减少，血液淤滞，局部脑组织的供氧下降，直接影响脑细胞功能的修复。②脑供血减少可造成脑灌注压下降，颅内压下降，脑组织、脑血管在颅腔内受到牵拉，出现低颅压性头痛。刘诗翔等[22]对PTS和重型颅脑损伤患者的ACA、MCA、VA、BA的血流变化进行了对比观察，结果显示PTS组无论是大脑左侧还是大脑右侧血流均以血流缓慢为主；颅脑损伤组则以血管痉挛为主；且PTS组左侧半球血流较右侧缓慢(P均<0.05)，颅脑损伤组则无明显差异，更进一步说明了脑外伤恢复期脑血流变化的复杂性。

4.4脑血流和脑代谢障碍 在生理状态下，脑组织的耗氧量可以占到全身耗氧量的20%左右，约50mL/min；脑血流量也占到了心排出量的15%～20%，为50～60mL/(100g·min),且脑组织没有较多的糖原储备，氧储备量也相当少，常温下耐受缺血时间有限。当脑血流下降至25～30mL/(100g·min)时，就会出现精神障碍或意识障碍；当脑组织的灌注低于12mL/(100g·min)时，可形成梗死区；脑血流完全中断数秒钟，意识丧失，中断5～6min以上就会产生不可逆性脑损伤。脑外伤后在脑坏死组织周围可形成脑血流没有完全消失的半影区，半影区的灌注血流为15～18mL/(100g·min)[23]。如果脑供血得不到及时纠正，脑水肿发生范围广，脑功能障碍将进一步加重，可挽救的半影区脑细胞将大量减少。脑内所产生的代谢物质主要是通过脑部丰富的血液交换而带出体外，在脑外伤发生后，脑部血流量下降，血管内皮细胞受损，红细胞变形能力下降，肿瘤坏死因子、白介素相关因子等物质增多，血液淤滞，脑微循环出现障碍，导致细胞代谢紊乱，乳酸堆积，血脑屏障遭到破坏，细胞壁的离子交换功能下降，线粒体崩解，脑水肿加重，脑细胞功能受损。在一定时间内如果能恢复半影区的血流，就可在一定程度上恢复部分脑细胞功能。虽然恢复脑血流不一定能恢复细胞功能，但有效的血供和氧供是细胞功能恢复的基础，如何更有效地建立侧枝循环也是目前人们关注的问题。脑脊液中的乳酸变化，可更方便地对脑代谢功能障碍进行评价。脑外伤后颅内压水平与CSF乳酸含量呈平行关系。颅内高压可影响脑的正常氧化，引起脑及CSF乳酸酸中毒，导致脑血管麻痹、扩张,颅内压增高进一步发展,这样互为因果,使病情不断加重。因此,有效控制高颅压及脑水肿,纠正中枢神经系统酸中毒是重症脑外伤患者救治的重要措施。有学者制作了狗的颅脑损伤模型，测量了静脉血和脑脊液(CSF)中的乳酸变化，发现静脉血乳酸变化差异无显著性(P>0.05),而CSF中乳酸含量明显升高，且脑外伤颅内压水平越高CSF乳酸含量越高，二者成正相关(r=0.75,P<0.05)[24]。

4.5脑血流变化和脑细胞凋亡 近些年神经细胞凋亡成为了研究的热点问题，脑损伤后的神经元死亡可分为急性和继发性；急性期是坏死为主，而继发性死亡则以凋亡为主,是目前研究关注较集中的方向。根据目前研究显示，脑血流变化是细胞凋亡的基础，继发性死亡多出现在半影区,且约50%的神经细胞死亡是凋亡[25]。细胞凋亡的本质是主动死亡过程,细胞DNA的寡核小体间裂解。细胞凋亡常由于机体内外环境的刺激,启动基因密码调控，导致细胞死亡的过程。在脑损伤中,目前研究较多的有Caspases家族、bcl-2家族、c-fos原癌基因等。脑缺血、内皮细胞损伤、氧化应激、炎性因子的释放等因素均可诱发细胞凋亡，细胞凋亡的基因调控非常复杂，目前尚不完全清楚其具体发生机制；尚不明确细胞凋亡程序一旦启动是否会产生瀑布效应，是否呈现级联放大效应；即使半暗区的血流恢复至正常，已启动细胞凋亡的细胞能中断细胞凋亡程序，恢复正常功能，细胞凋亡是否和脑外伤后综合征相关；这些都需要进一步研究证实。

5 小 结

综合近年来的研究结果显示，脑外伤后出现的血流变化和微循环变化等是造成脑损伤、细胞凋亡的重要原因之一，后者是多种因素共同作用的结果，其中神经-内分泌系统起到了重要的作用。血管痉挛、血液黏度增加等一系列变化，诱发了脑缺血、血脑屏障破坏、脑细胞水肿等病理生理变化，是造成继发性脑损伤的重要原因之一。而脑外伤后恢复期的患者，脑血流同样不稳定，主要以血流减慢为主。这说明脑外伤后不同时期脑血流变化是不同的，且在脑组织内部的变化也不均衡。应该看到，脑血液循环是脑细胞功能恢复的基础，如何修复及重新建立被破坏的微循环，如何尽早、尽多的恢复半暗区的脑功能，打断已出现的细胞凋亡程序，还需要进行进一步的研究。

[1] 王忠诚. 王忠诚神经外科学[M]. 2版. 武汉:湖北科学技术出版社,2005：417-418

[2]RapenneT,MoreauD,LenfantF,etal.Couldheartratevariabilitypredictoutcomeinpatientswithsevereheadinjury?APilotStudy[J].JNeurousurgAnesthesiol,2001,13(3):260-268

[3]BiswasAk,ScottWA,SommerauerJF,etal.Heartratevarialilitya-fteracutetraumaticbraininjuryinchildren[J].CritCareMed,2000,28(12):3907-3912

[4]SokloskyIS,RoglisNI,AadnsLA,etal.Centralandperipheralbiogenicamineeffectsofbrainmissilewoundingandincreasedintracranialpressure[J].JNeurosurg,1992,76(1):119-126

[5] 刘明铎. 实用颅脑损伤学[M]. 2版. 北京:人民军医出版社,2003:68

[6]GuptaMM,BithalPK,DashHH.Effectsofstellategan-glionblockoncerebralhaemodynamicsasassessedbytranscranialDopplerultrasonography[J].BrJClin,2005,95(5):669

[7]OjhaBK,JhaDK,KaleSS.TranscranialDopplerinsevereheadinjury:evaluationofpatternofchangesincerebralbloodflowvelocityanditsimpactonoutcome[J].SurgNeurol,2005,64(2):174

[8]YokoyamaK,KishidaT,KazunaSK.Stellateganglionblockandregionalcerebrabloodvolumeandoxygenation[J].CanJAnesth,2004,51(5):515

[9] 杨玉玺，史忠，李军. 星状神经节阻滞对创伤性脑损伤患者早期脑血流循环的影响[J]. 重庆医学，2007，36(18)：1803

[10]ZinkBJ.Traumaticbraininjury[J].EmergMedClinNorthAm,1996,14(1):115-150

[11]VeleevEK.Themicrocirculatorybedandbloodrheologicalpropertiesintheacuteperiodofseverecraniocerebraltrauma[J].ZhVoprNeirokhir,1989,7(3):24

[12] 王怡,王仰泉. 实用临床血液流变学[M]. 北京:学苑出版社,1994：100-101

[13]IkedaY,LongDM.Themolecularbasisofbraininjuryandedema:Theroleofoxygenfreeradicals[J].Neurosurg,1990,27(1):1-11

[14] 刘佰运, 王忠诚, 富壮，等. 脑外伤后血液流变学变化的相关因素分析[J]. 中国急救医学，2000,20(2):73-74

[15] 谢裕华，刘建仁，陈瑞芳，等. 逐瘀通腑灌肠法对脑外伤后血液流变学影响的临床研究[J]. 时珍国医国药，2005,16(12):1230-1231

[16] 于晓军，肖飞，吴梅筠，等. 大鼠闭合性弥漫性脑损伤脑血管铸型的扫描电镜观察[J]. 法医学杂志，1998，14(2):65-66

[17] 王长卿，王洪生，陈晓峰，等. 大鼠急性局灶性脑挫裂伤后脑微循环研究[J]. 中华神经医学杂志，2007,6(10)：989-992

[18] 王朝晖,宋钢,夏国道,等. 脑脊液ET-1,NO浓度变化与重型颅脑外伤后脑血管痉挛的临床研究[J]. 中国微循环,2008,12(6):373-376

[19] 王慧. 脑震荡患者脑干听觉诱发电位变化与伤后脑血流动力学改变的相关性分析[J]. 浙江创伤外科,2013,18(3):330-331

[20]IchiseM,chungDG,WangP,elal. 9mTc-HMPAOSPECT,CTandMRIintheevaluationofpatientswithchronictraurnaticbraininjury:acorrelationwithneuropsychologicalperformance[J].JNuclMed,1994,35(2):217

[21] 吴务权，陈景森，刘其昌. 脑外伤后综合征脑血流变化的研究[J]. 浙江创伤外科,2005,10(2):105

[22] 刘诗翔，刘波，梁燕，等. 脑外伤后综合征与重型颅脑外伤的脑血流和血液流变学研究[J]. 中国康复理论与实践，2005,11(5):386-387.

[23]BackT.Pathophysiologyoftheischemiepeumbra-revisionofaeoncept[J].CellMolNeurobiol,1988,18(6):621-638

[24] 杨军，韩哲生，严秉瓯，等. 脑外伤后脑脊液及乳酸含量变化的意义[J]. 中华神经外科杂志，1991,7(1):28-30

[25]BredesenDE.Apoptosis:overviewandsignaltransductionpathways[J].JNeurotrauma，2000,17(10):927-938

河北省中医药管理局科研项目(2014213)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.34.039

R651.1

A

1008-8849(2015)34-3863-04

2015-03-14