呼吸内科的护理风险与对策

李立平，段红艳，刘卫静，马 玥

（玉田县医院护理部，河北唐山064100）

呼吸内科的护理风险与对策

李立平，段红艳，刘卫静，马 玥

（玉田县医院护理部，河北唐山064100）

该文为了探讨呼吸内科护理安全面临的风险与相应的对策，总结并分析了该院呼吸内科多年来在护理工作中遇到的多种安全风险事件，并根据该院既往的处理对策及干预措施，结合目前新型的护理理念，提出相应的护理对策。该文阐述了呼吸内科的护理工作中存在人员风险、管理风险、操作风险和意外风险等多种风险事件，护理管理者和实践者可通过提高自身素质、落实安全制度、转变工作模式和加强护理沟通进行有效应对和干预，从而达到保证护理安全和保障患者权益的要求。

护理工作；医院管理；护理风险；呼吸内科

护理安全被公认为是护理质量的生命线，从其定义——“在实施护理的全过程中，患者不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡”可以看出，护理安全对于患者的安全是至关重要的[1]。护理安全是日常护理管理工作中必须常抓不懈的关键环节。近年来，随着医疗改革的不断深入，全民卫生意识的不断提高，各级各部门对医疗工作的不断重视，患者的护理安全日益成为业内外关注的焦点，同时，护理风险随之增加。如何有效控制护理风险，确保护理安全，成为护理管理者面临的难题。2010～2012年，本院呼吸内科针对既往护理工作中的一些潜在风险制订了一系列对策，努力加强安全管理和风险教育，有效地降低了护理风险事件的发生率，取得了一定效果，现分析如下。

1 护理风险分析

1.1 人员风险 人的因素是护理工作的首要因素。本院为一所二级甲等综合医院，目前护士的学历层次参差不齐，有一部分为中专学历，一部分为大专学历，少部分为本科，虽较以往有所提高，但日常工作中表现出的综合能力并不完全令人满意。有些护理人员缺乏足够的风险意识，未能够及时发现或预见潜在安全隐患，对工作中应严格遵守的“三查七对”制度认识不够。如发现患者擅自离开病区，未及时进行找寻，一旦个别患者因久病厌世而自杀，其后果的严重性不言而喻[2]。少数人员工作中缺乏高度的责任心，观察病情和考虑问题浮于表面，对临床症状和体征等意义了解不深入，因此不能及时发现病情的进展；对于较为复杂的病情或合并多种疾病的情况重视不足，粗心大意，容易延误重要的处理；基本功不够扎实，急救技能掌握不足，直接影响了抢救效果；责任制度落实不严格和操作流程执行不规范，容易造成护理差错，激发护患矛盾；本科护理人力资源相对缺乏，加之患者护理需求增多，人均工作负荷过重，造成工作状态差、注意力不集中、易出差错。

1.2 管理风险 管理因素是众多护理风险的源头。以往的护理质量管理体系尚不完善，日常工作的成效评价主观甚至无法评价，很难提高；护理管理的监控手段主要是专项考核，未深入工作中系统地评价护理风险的综合体系，各环节质量无法完全监控，造成许多人只会应试，不会工作；缺乏细节的护理管理理念，有些应急预案和细节性的工作落实不到位，疏于检查，因此常常无法达到预期效果；护理核心制度在执行上打折扣的现象多，不少制度有规定无落实，这是造成护理缺陷较高和损失较大的风险；管理制度不完善及工作流程不规范往往容易导致护理工作上的疏漏[3]。如有的护士就依靠学生完成任务，由于学生没有临床经验，沟通解释不到位，观察能力不够，患者的心理变化没有及时发现，极易发生患者割腕自杀意外[4]。

1.3 操作风险 呼吸内科的专科操作较多，内容较复杂，特别是涉及许多仪器及参数，稍有操作不当可引发严重的不良后果。例如，在氧疗时要严格控制吸入氧浓度和吸氧时间，高于或低于规定参数将导致氧中毒或缺氧；个别患者对氧疗的依从性较差，往往因为不适或疏忽而自行停止治疗，无法达到预期的治疗效果；慢性阻塞性肺疾病的患者通常采用持续低流量吸氧治疗，若吸氧浓度过高反而会造成二氧化碳潴留，引发或加重呼吸衰竭，甚至危及生命；在雾化吸入治疗后没能帮助或指导患者翻身、拍背，促进排痰；对于长期卧床的患者未进行预见性的护理干预，导致患者发生压疮或下肢静脉血栓[2]。另外，呼吸内科绝大多数患者均需行吸痰治疗，若处置前对患者病情评估不足，常发生吸痰时间和吸痰间隔的处理不当，可加重患者的病情[5]。手卫生执行力度不够，护士操作前进行了洗手，但操作后没有洗手的情况较多。这也是导致医院内感染的因素之一。

1.4 意外风险 呼吸内科的患者多患有咳嗽、咳痰、咯血等症状，若呼吸道分泌物或排出物引流不畅或护理方式不当，易导致患者窒息；若伴有其他系统的疾病，如喉返神经损伤、脑血管意外、癫痫等，导致饮水和进食呛咳、吞咽困难、呕吐胃内容物误吸而使患者窒息。胸腔闭式引流是呼吸科治疗气胸、胸腔积液的常用手段，但若固定不妥、动作过大或牵拉过度会造成管道脱落，甚至存在患者计划外拔管的可能。而且，呼吸内科住院患者以中老年居多，且大多数患者的基础状况较差，平衡功能及定向力下降，肌力、视力和反应能力均较差，在无保护措施的情况下容易发生跌倒；使用了抗过敏药（主要是组胺受体阻滞剂）、利尿药（如卡托普利、氢氯噻嗪、双氢克尿塞、螺内酯等）、血管扩张剂（如硝酸酯、肼屈嗪等）、降糖药（磺脲类、双胍类等）等容易导致困乏、低血压、低血糖的药物也可能发生跌倒而造成意外。肺性脑病的患者晚期可出现谵妄、兴奋、烦躁等表现，若肢体固定不牢易发生坠床事件[6]。

2 护理对策制订

2.1 提高工作责任心 对工作、对患者充满责任心是做好护理工作的前提和基础，因此，必须开展经常性的教育，时刻提醒护理人员对于自身应当完成和已经完成的工作高度负责，对于正在完成的工作应具有慎独精神，坚决杜绝麻痹大意的思想。

2.2 提高综合素质 鼓励护理人员特别是刚入职和学历层次较低的护士参加多种形式的继续教育培训，提高自身综合素质，同时在日常工作中持续、动态地考察和评价每名护士的综合能力。

2.3 提高风险意识 每季度召开护理质量分析会，学习医疗和护理的相关法律法规，分析、总结前一阶段的典型案例，并组织讨论，力争杜绝今后再有类似的事件发生，工作疏忽造成严重后果需要承担法律责任，尽可能避免纠纷。对日常工作中遇到的风险事件当场进行纠正和改进，不断提高护理的风险意识和法律意识[2]。

2.4 提高操作技能 每周定时召开业务学习讲座，由科室高级职称、高年资中级职称人员为全科授课，讲授本人最擅长的业务专项和操作技能，并进行一对一操作辅导和培训考核，对日常工作中常用的仪器（如血糖仪、输液泵、主动脉球囊反搏（IABP）泵、监护仪、心电图仪、除颤仪等）和操作（如吸痰、吸氧等）或难度较大的操作（如心肺复苏等）经常性地复习、巩固，确保每名护理人员都熟练掌握本科室的常用和急救操作技能，敏锐的观察能力，快速的处置能力，能够在平诊和急诊情况下为患者提供有效的护理服务。

3 落实安全制度

3.1 制订护理安全规范 在既往呼吸内科护理质量标准的基础上继续完善，根据最新的诊疗指南修订专科护理的常规和急救操作等内容；成立质量控制小组，形成所有护理人员齐抓共管的质控环境，发现问题及时纠正；建立非惩罚性的不良事件匿名上报系统和护理质量改进追踪系统，人人均参与护理质量的提高[7]。

3.2 制订专科应急预案 针对呼吸专科情况的多种常见意外事件制订应急预案，并在业务学习时进行复习和模拟操作，使每名护士真正掌握发生意外事件后在第一时间的处理措施[6]。

制订意外防护措施：增强医护人员和患者安全意识[8]。加强病房管理，注重细节，每例患者入院后，由高年资护士充分评估患者病情，对于存在护理意外高危因素者，将相应的高危因素以专门的警示标识贴于床头，并叮嘱患者及家属高度重视，或采取相应措施处理，以最大限度减少不必要的意外事故。例如，有窒息或误吸危险因素的患者，应在入院后检查中心负压装置，并在抢救车上备好气管切开等设备；嘱易跌倒的患者尽量减少走动，避免单独下床；对于有坠床意外高危因素的患者应提起床边护栏，必要时使用束缚带；妥善处理各种引流装置，并做好明确标识，避免患者因不慎计划外拔管，告知患者意外拔出的紧急处理，并嘱拔除引流需医务人员操作[7]。

3.3 制订用药安全制度 （1）严格执行“三查七对”制度，要真查真对，查对时应口中念出相应内容，注意力应集中；（2）实行“双人核查”制度，药疗医嘱执行前必须双人检查，明确药物的作用，以及是否有配伍禁忌等；（3）高警示药物必须专人管理，保存时应标明“高危药物”并上锁，使用前仔细核对；部分“高危”口服药严格实行“送药到手、服下才走”的原则，并注意观察患者生命体征的变化；（4）一旦发生药物不良反应，应立即向护士长和医生汇报，并严格登记，全科通告。

4 转变工作模式

4.1 全程规范护理流程 护理记录可以反映患者的病情进展、演变和结局，记载了患者就诊期间的药疗、处置、手术、护理、膳食等全程的信息，与住院病程记录相同，都是患者住院期间的重要医疗文件，也是患者与医疗单位产生纠纷时的重要法律依据，因此，其书写必须真实、准确、及时、规范。严格做到“写即我所做，做即我所写”，并根据常见病、多发病的临床路径，率先制订护理记录规范和标准处置流程，每例患者的临床处置均按照标准流程执行，遇有特殊情况及时调整，最大限度地从制度上减少工作流程的漏洞，同时严把质量关，护理组人员可相互抽查各自的记录，以保证记录内容的时效性和准确性[9]。

4.2 合理利用人力资源 根据本专科具体的人员配置、工作能力和作息安排进行合理化分工，调动现有的人力资源的潜在工作积极性；改进护理工作模式，实施责任制护理，分组负责，全程管理，确保每例患者的服务项目落实到人；实行人性化管理，执行弹性排班制度，每周进行预排，根据个人工作能力、家庭情况、健康状况灵活调整；明确加班工作的物质奖励和休假奖励措施，保障每一名护士的劳动权益和休假权利，力争达到全员满意。

5 改善病房环境

大力改善护理人员工作环境和患者病房环境，合理布局，配备各种医疗设施，病房保持空气清新、温度适宜，地面使用防滑地板，床位增加护栏，墙壁四周安装扶手，为患者提供安全、便利的修养环境[10]。

6 加强护理沟通

6.1 微笑服务 在临床工作中每天都会遇到不同地区、不同年龄、不同文化背景和不同职业经历的患者，在接诊患者的过程中，应特别强调微笑服务的理念，说话平和，语言得体，在遇到情绪激动的患者或家属时，应先平复自身心理波动和情绪变化，做到“冷静一分钟”，也即不急于向患者或家属解释或争辩，而要冷静地考虑如何处理当前的紧张局面，怎样的表达和表情能让患者更加满意[11]。可开展一些模拟训练，由一些沟通交流能力强的护士进行示范[4]。

6.2 诚心沟通 对于病情复杂、有高危风险因素的患者应提前进行沟通，充分做好入院宣教和健康宣教，工作空闲应主动到病房巡视，与患者深入交流，进行心灵的沟通，力争实现无障碍护患沟通。病情变化大或需特殊注意的患者应加强巡视，随时向患者及家属交代病情，使其有心理准备[12]；科室建立各种疾病的沟通指南和规范，每个病种可能涉及的医疗和护理的关键环节都以文字的形式列出，出现问题及时查对，以便充分履行告知义务；同时设立“意见墙”，方便患者及家属随时向医护人员提出意见和建议，建立和谐的护患关系，减少潜在的风险和纠纷[13]。

综上，护理安全是护理工作永恒的话题。当今世界，护理管理模式正面临新的转变，护理安全工作也正在向着服务化、系统化、规范化的方向迈进。每一名护理工作者和护理管理者都应铭记护理风险事件意味着患者生命威胁。因此，护理管理者应注重并落实护理风险教育，包括人员风险、管理风险、操作风险和意外风险；护理实践者应学习并践行护理安全对策，包括提高自身素质、落实安全制度、转变工作模式和加强护理沟通。唯有不断发现护理风险，严格控制护理质量，采取有效防范对策并进行干预，才能真正做到既保证护理安全又保障患者权益。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.15.064

B

1009-5519（2015）15-2391-03

2015-01-20

2015-03-10）

李立平（1965-），女，河北玉田人，主管护师，主要从事临床护理和护理管理工作；E-mail：Xyy8033@163.com。