医疗结算环节的风险防范研究

李丹，周常蓉

(华中科技大学同济医学院附属同济医院财务处，武汉市 430030)



◁经济管理▷

医疗结算环节的风险防范研究

李丹，周常蓉*

(华中科技大学同济医学院附属同济医院财务处，武汉市 430030)

任何一家医院在医疗结算环节中都会经历风险，这是医院在管理过程中的必然，是医院运营发展中普遍存在的客观问题。笔者分析了医疗结算环节风险产生的原因、医疗结算环节的风险防范措施及遇到的问题，提出未来医疗结算环节风险防范工作的发展方向，以降低医疗结算环节风险的发生。

医疗结算；风险防范；内部控制；资金管理；票据管理

【DOI编码】10.3969/j.issn.1672-4232.2015.03.028

医疗结算环节的风险是指医院在医疗结算的各个环节中，由于难以预料和无法控制的因素，使财务系统运行偏离预期目标而形成经济损失的可能性[1]。从以上的定义可以看出，在医疗结算环节无论是业务活动还是财务活动中，管理的某一方面、某一环节甚至是某一细节出现问题，都有可能出现风险，导致医院的资金外流或者社会公信力下降，给医院带来一定的损失。由于医院的经营收入主要来源于医疗结算环节，即门诊收入和住院收入，医疗结算环节的风险防范的好坏直接决定了医院的生存，关系到医院的发展和壮大。因此，只有认识到风险的存在，准确预测风险，采取强有力的风险防范措施，加强内部控制，从而降低风险的发生[2]。

1　医疗结算环节风险产生的原因

医疗结算环节风险产生的原因既有外部因素，也有内部因素，而且在此环节中风险的原因也不尽相同[2]。换而言之，造成医疗结算环节风险的外部因素可以归结为社会因素和政策因素。而内部因素可以归纳为制度因素、人员因素和流程设计因素等。

1.1外部因素

随着我国卫生体制改革的不断深入，卫生补偿机制的重大调整，国家对三级甲等医院为代表的公立医院的性质作出了明确的界定，规定了公立医院为非盈利的性质[3]。因此新《医院会计制度》的实施，收费科目、收费项目和核算要求的变化等都对医院的收入产生重大的影响。在此环境的改变下，以三级甲等医院为代表的公立医院在医疗结算环节的管理和风险控制方面也面临着巨大的压力，在缺少了药品收入的补充以后医院可能会面临资金紧张的状态，特别是在一些应收账款无法收回，医疗事故的发生，财政拨款减少等情况下资金紧张对医院的影响会越发明显[2]。而且，医院外部环境的复杂多变和难以预测等诸多不确定因素都会产生风险，竞争者新技术的研发、分院的建立等情况都会造成外部竞争环境的变化。如果不能及时有效地解决外部因素造成的风险，势必会造成医院在运营过程中“缺血”，影响医院的持续发展，使医院面临更大的运营责任和市场风险。

1.2内部因素

在医疗结算环节中由于内部因素造成的风险同样值得高度重视，内部因素主要包括制度的建设、人员的配置、流程的设计等。具体来讲，制度的建设是整个医疗结算环节能够正常运行的前提和基础，完善的制度应该是涵盖于业务的全流程、全方位。如果缺乏完善的制度医院就会出现无章可循的现象，出现工作人员操作不规范，存在失误、舞弊等行为，形成风险[2]。人员的配置是整个医疗结算环节能够正常运行的关键和重点，合理的人员配置应做到不相容职务的分离和保证人员整体的综合素质较高。流程的设计是整个医疗结算环节能够正常运行的保障和筹码，优化的流程设计应该一方面使每项业务循环链必须经过不同的部门，保证业务循环中的相关部门之间相互检查，使出现的问题及时得到纠正；另一方面确保工作人员在处理环节内的业务时严格执行相关的制度，而不能绕过制度的约束。整个医疗结算环节的内部风险控制犹如一根链条，在此环境中只要有一个部分是脱节的或者没有做到环环相扣就会造成整根链条断裂，导致医疗结算工作无法正常运行，从而造成医院呈现混乱的局面。

2　医疗结算环节的风险防范措施

医疗结算环节是实现医院收入的主要来源，是资金安全管理的重要环节，也是医院内部控制的重要部分。因此，加强和优化医疗结算环节的风险防范工作对实现医院稳定有序发展具有重要意义。笔者拟以同济医院为例，探讨医疗结算环节的风险防范措施。

2.1现行相关制度的建设

诺贝尔经济学奖获得者奥地利经济学家哈耶克提出制度设计的关键在于假定，从“好人”的假设出发，必然设计出坏的制度，导致坏结果；从“坏人”的假设出发，则能设计出好制度，得出好结果，所以制度的设计者在设计制度的过程中必须把人假设为“经济人”，把人看作是追求利益的，甚至是自私的人，这样制定的制度出才是有效的制度。一套完善的制度可以促进医院管理观念的更新，强化内部控制管理，更重要的是完善的制度对于医院完善运营机制、优化就医环境具有非常重大的意义，有利于医院的可持续发展[7]。

2.2不相容职务的分离

医疗结算环节的各个岗位的设置关系到医院几十亿资金的不间断结算工作的有序进行，是风险防控的关键点。医院必须根据医疗结算环节相关业务对所涉及到的相关岗位权限职责范围进行设定，并相互制约、相互控制，实现不相容职务的相互分离。运用医院信息系统对相关岗位进行授权，每个人员都必须用自己唯一的用户名和密码进入系统，进行设定权限内的各项操作，个人无法自主改变自己的权限，减少谋取私利的风险。

2.3医疗结算环节的资金管理

资金相当于医院运营的“血液”，良好的资金管理模式有利于资金的优化配置，直接关系到医院的进步与发展，所以医疗结算环节的资金管理是医院资金管理的源头，为确保医院资金的有效管理就要从源头抓起，必须遵循“当日账当日清”的前台管理，电子化的退费模式，强有力的后台监管和审核机制，应收款项的及时催缴，收费系统收入报表的审核与校验等措施为医院资金保驾护航。

2.3.1收入管理。在整个医疗结算环节过程中患者缴纳的费用基本都是以就诊卡为媒介，通过财务收费窗口或者自助设备收取，且每次缴费记录都必须通过门诊收费系统操作，确保所有的资金统一入账。各执行科室只能通过刷患者的就诊卡扣除相关费用，非物价审核项目不能在系统中收费，无法打印报销票据，所有就诊结算必须刷卡执行，确保医院资金不外流，保证资金安全。

结算员每日按电脑统计金额将所收取的款项在当天下班离岗前全部交清，不得无故拖延。次日，门诊大出纳根据系统结账后打印出的门诊收入日报表上显示的各结算员应交账款的金额和结算员实际所交账款的金额进行核对无误后交指定银行收银员点钞进账。

自助设备的交账同样也需要做到当日账当日结，将钱箱中现钞金额存入医院账户，并填写银行现金缴款单，注明长短款，盖章后将现金缴款单交门诊大出纳，在系统中登记。

最后门诊大出纳将归属为同一结算日的所有现金缴款单、门诊收入报表等单据整理后，交会计科审核入账。

月末，医疗结算科科长编制门诊收入月报表，报财务处、会计科、经管办。

2.3.2退费管理。医疗退费是医疗结算环节资金管理工作的一个关键点，也是最容易出现问题的一个方面，要降低因退费发生的资金风险，最有效的方法就是优化退费流程。

目前，对于门诊患者基本上采用的是电子退费管理，这样不仅可以避免恶意退费者假冒医生签字，减少患者等待及往返时间，也可以使退费信息传递更加准确，防止由于监管乏力、制度不完善造成的贪污犯罪。

住院患者和其他不能进行电子退费的门诊患者退款，必须原票据各联齐全， 并由经办医生和辅助检查科室的医生签字，确认患者没有取药或做该项检查治疗方可作退款处理。所有退款过程采用冲账方式，保留操作痕迹，以便财务部门的监督检查，防止舞弊现象的发生。

2.3.3应收款项管理。在医疗结算环节的应收款项主要是由于部分急诊欠费患者的医疗款、应收住院患者的医疗款等。由于这些应收款项发生频繁且金额较大、范围较广，如果账款分类不规范，催缴核销不及时，容易造成医院的呆账坏账越来越多[4]。应收款项采用专人管理，相关应收账款的信息在系统中能够准确提取，门诊急诊患者办理欠费记账需经急诊科室批准，由正式医生开具《急诊患者抢救通知单》方可进行欠费记账，并押患者、家属或肇事者等的有效证件，在欠费结清后归还；住院患者在出院之前需将欠费结清后才能办理出院结算手续。为了加强诊疗科室催款力度，对于应收款项未及时结清的科室，财务处将扣减该科室当月的科室收入，影响当月该诊疗科室的绩效。这一系列的措施的目的在于使应收资金尽快回笼，降低资金风险。

2.4票据管理

随着计算机技术的不断发展和医院信息系统的逐步完善，医疗结算环节的票据管理也逐步进入数字化管理时代。通过引入医疗结算票据管理系统，通过该系统可以对票据流转的各个过程实现电算化、智能化管理，将所有的票据信息都储存在数据库内，便于查询和管理，从而提高票据管理的效率。票据的流转过程实质就是收入的实现过程，这个过程也是票据管理的关键。票据的流转过程主要包括：票据申购→票据发放、登记、生成报表→票据领用、使用→票据审核、清查→票据核销。通过理顺票据管理流程，实现了票据管理无缝连接、环环相扣[5]。

2.5备用金管理

医疗结算环节的备用金分为大库备用金和结算员个人备用金两类，在工作中通过相关的制度明确备用金用途、领用流程、审批流程、盘盈盘亏的处理、惩罚措施，防止备用金被挪用[6]。

3　现行医疗结算环节风险防范所遇到的问题

由于医疗结算环节的风险具有多变的特点，随着医院的发展，内外部环境的变化，相应的风险内容也在不断变化，在现行的工作中依然存在着一些问题，这些问题如果不能得到医院管理层的高度重视并及时采取有效的解决方法，就会形成潜在的风险，阻碍医院的发展[7]。

3.1制度的执行力不够

虽然医院的相关制度的建设比较完善，且每年都在对制定的相关制度不断进行修正和增减，但许多制度只是停留在制定，执行力不够，主要表现在有的没有完全按照制度执行，制度的执行力被大打折扣；有的根本就没有按照制度的制度执行，制度形同虚设。

3.2人员素质方面的问题

一方面，人员的综合素质不高，在工作中风险意识淡薄，人员素质是一项常抓不懈的工作，只有提高人员素质才能从根本上解决问题；另一方面，关于人员的业务培训开展的比较少，业务培训只是浮于表面，没有对相关岗位的人员进行考核，出现要求熟知的相关制度和业务操作不能很好地掌握，业务操作不熟练的情况，导致犯错的几率升高，不能胜任本职工作，给科室和医院带来一些不良的影响。

3.3各科室间不够配合

风险防范措施做的好与坏还依赖于医疗结算环节业务链流经的各个科室间相互协作和鼎力支持，只有这样风险防范工作才能落到实处，取得比较好的效果。但就目前的情况来看，各科室间的配合力度还有待加强，同一类业务在一个科室是一种做法，在另一个科室却是另一种做法，一些科室只是看到近期的利益，不愿意接受改革，没有将眼光放长放远，没有站在全局的层面上思考问题，这样会使医院管理的脚步放慢，成为医院发展路上的“绊脚石”。

3.4流程的设计存在不严谨的方面

风险防范还需要依靠流程的监管，是医疗结算环节中各项业务规范操作的保证和相关操作强制执行的关键，但是在实际工作中笔者发现有一些业务流程要求操作员必须执行的操作由于流程设计的不够严谨，导致这些要求执行的操作由于人员原因被绕过，导致流程的监管力度大大缩水。

4　未来医疗结算环节风险防范工作的发展方向

基于风险产生的原因，结合医院的发展情况，现行的风险防范的措施以及现阶段所遇到的相关问题，制定出医疗结算环节为了的风险防范工作的发展方向，使医院的医疗结算工作向着合理、科学和健康的方向发展，具有非常重要的意义。

总的来说，要建立健全完善的制度，任何个人或部门不能单独控制任何一项或一部分业务，必须进行组织上的责任分工，每项业务通过正常发挥其他个人或部门的功能进行交叉检查或交叉控制。在人员配置方面，要提高结算人员整体素质，要对结算员进行专业的培训使其具备必要的专业技能和财务常识，熟悉国家有关法律法规和国家统一会计制度，遵守职业道德和职业操守。另外，要建立完善的金字塔式管理梯队，实行层层管理，责任到人，使管理落到实处。而且要不断运用现代科技成果进行管理，勇于创新，加强内部控制，从而降低医疗结算环节风险的发生。

[1]郭莲.公立医院财务风险防范与对策研究[J].财经界，2013,31(24)：165,167.

[2]付涵雨.公立医院财务风险控制[D].成都：西南财经大学，2009.

[3]许亚丽.关于公立医院加强财务管理的几点思考[J].科技致富向导,2014,22(3):117,147.

[4]王晓京，王涤非，徐红霞，等.公立医院医疗收费监管规范化研究[J].中国医院，2013，17(5)：59-60.

[5]周常蓉，李丹.医疗结算环节的票据管理：以同济医院为例[J].现代医院管理，2014，12(6)：31-32.

[6]冯骊琛.公立医院财务关键岗位风险点与防范措施[J].中国卫生经济,2012,31(9):87-88.

[7]窦少杰.公立医院财务风险的防范与控制策略[J].企业改革与管理,2014,22(4):202.

(编辑徐佳)

2015-02-09

R197

B

1672-4232(2015)03-0083-03

周常蓉(1979-)，女，本科；研究方向：医疗结算管理。