中医论治高血压早期肾损害的概况

罗国东，葛华迅，刘龙民

(上海中医药大学附属普陀医院，上海 200062)

中医论治高血压早期肾损害的概况

罗国东，葛华迅，刘龙民

(上海中医药大学附属普陀医院，上海 200062)

中医；高血压；早期肾损害；眩晕；本虚标实

高血压影响着近10亿人的健康，是心血管疾病的首要危险因素之一[1]。高血压与肾脏的关系十分密切。高血压是导致肾衰竭最常见的病因，如果不早发现、早治疗，最终会导致死亡。在过去10年中，美国终末期肾病(ESRD)的发病率以每年9%的速度增长，其中因高血压而引起的ESRD新患者占28%，这提示着临床上应用抗高血压药治疗来保护肾功能的作用还不够理想[2]。因此，重视对高血压早期肾损害的防治对预防与减少ESRD具有重要的意义。目前尚无既能有效控制血压，又能保护肾损害的理想药物。中医论治高血压早期肾损害标本兼治，既可有效控制血压又能保护肾器官，是一种实用有效的治疗手段。现将中医论治高血压早期肾损害的情况综述如下。

1 防治高血压早期肾损害体现治未病思想

治未病是中医治则学说的基本法则，《素问·四气调神大论》曰：“是故圣人不治已病治未病。”强调在疾病未发之前应进行防治。《素问·刺热》篇：“肝热病者左颊先赤……病虽未发,见赤色者刺之,名曰治未病。”“病虽未发”即指机体已经受邪但还处于无症状或症状尚轻的阶段，这时应“见赤色者刺之”，采取一定的防治手段来阻断疾病发展，使这种潜病态向健康方向转化。张仲景的《金匮要略》言：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”强调“既病防变”，进行预防性治疗，防止继发病的产生，杜绝疾病发展和传变。

高血压肾脏损害早期症状隐匿，出现症状后，已错过了最佳治疗时机，血压持续升高与进行性肾脏损伤形成恶性循环，从而促进了ESRD和年龄相关性肾功能减退的发生[3]。因此，当高血压出现或还未出现肾损害时给予积极防治具有必要性。王世荣等[4]认为治未病思想在防治本病体现为未病先防，预防高血压早期肾损害及肾功能不全的发生；既病防变，积极治疗高血压早期肾损害，延缓肾功能不全进展，防止ESRD及并发症的发生。对高血压早期肾损害早预防、早发现、早诊断、早治疗，充分体现了中医治未病思想。

2 历代医家的认识

中医学并无高血压早期肾损害这一概念，多数以头晕、目眩等为主要表现，或可伴有腰膝酸软、夜尿频多等，故临床上主要从“眩晕”“肝风”“风眩”来论治，也可从“腰痛”“肾劳”“水肿”“脉胀[5]”等范畴来进行辨证。古代医家多从风、痰、虚、瘀来论治眩晕。《素问·至真要大论》：“诸风掉眩，皆属于肝。”风性动摇，而致掉眩，故有“无风不作眩”之说。刘完素的《素问·玄机原病式》提及“风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则为之旋转”，认为风火是眩晕的病因。张仲景认为痰饮是眩晕的原因之一，虽未有专论，但有泽泻汤、小半夏加茯苓汤从痰论治冒眩，奠定了“因痰致眩”及其治疗的基础。元代医家朱震亨提出 “无痰则不作眩”说，《杂病源流犀烛》谓：“盖无痰不能作眩。”《内经》论述眩晕强调邪气上行空窍而致眩:“故上气不足，脑为之不满……目为之眩。”李东垣提出脾胃虚弱，元气不足可致头目昏眩。张景岳力倡“无虚不能作眩”，认为眩晕一证，虚者居其八九。虞抟《医学正传》提出“血瘀致眩”。杨仁斋的《仁斋直指方》云:“瘀滞不行，皆能眩晕。”虽然高血压早期肾损害不能完全等同于眩晕，但它们的病因病机是相似的，这些认识也为论治高血压早期肾损害提供了依据。

3 现代医家的认识及研究

3.1以虚为本

3.1.1肝肾亏虚 高血压病属于慢性病，久病必损及肾之精气，随着年龄增长，精气进一步亏损，虚为百病之由，肾主髓，肾元亏虚，髓海不足，则发为眩晕。肝肾阴虚是其中最常见的证型，肝肾同源，肾阴亏耗，母病及子，肝阴亦不足，则肝阳上亢，风阳上扰，而为眩晕。肾气虚损，则肾之封藏失职，关门欠固，精微物质下注，致高血压早期肾损害。陈娟等[6]认为本病的病因病机与眩晕相似，肝肾亏虚在发病中起到至关重要的作用。郭安[7]认为肾元不足为本病的启动因素和发展转归的根。杨帆等[8]发现本病患者阴虚证候积分最高，与无肾损害的高血压患者相比有明显差异，并结合其主要病位在肝肾的观点认为本病的病理基础是肝肾阴虚。

很多医家基于本病以肝肾亏虚为本，立补益肝肾、平肝潜阳为法治疗本病，多获良效。临床研究发现，以滋补肝肾、平肝潜阳的益肾平肝方可有效降低原发性高血压早期肾损害患者的白昼和夜间血压，可调节24 h动态血压昼夜节律，明显降低患者的尿微量蛋白，对血清内皮素(ET)、一氧化氮(NO)有积极影响，该药的降压及肾保护作用可能是通过影响血管内皮功能实现的[9-10]。益肾平方可以显著降低自发性高血压大鼠(SHR)血压和血白细胞介素-1(IL-1)、IL-6、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)量、血清NO含量、能显著升高ET水平，还能明显改善SHR的肾脏超微结构[11-12]。而具养肝阴、滋肾水功效的养肝益水颗粒的研究亦显示，其能降低高血压早期肾损害患者的尿微量蛋白、ET,明显升高NO，对患者的肾叶间动脉血流也有积极影响，从而对肾脏起到保护作用，延缓肾功能不全的进展[13-14]。交感神经活性的过度激活是高血压病的重要机制之一，它可以促进肾小球硬化和蛋白尿形成[15]。近期研究[16]发现，养肝益水颗粒可有效降低SHR大鼠血压、血浆儿茶酚胺水平、血清胱抑素C(Cys-C)水平和肾上腺指数；升高SHR大鼠血浆儿茶酚胺抑素水平与儿茶酚胺水平之比值，通过调节交感神经活性降低血压，保护肾脏。

3.1.2脾气亏虚 脾气亏虚亦为本病的一个重要发展因素。杨帆等[8]通过中医证候学观察发现本病脾脏证候积分仅次于肝肾,而气虚证候积分值最高,与无肾损害的高血压患者比较差异有统计学意义,可见脾气虚损在本病的发展过程中起着重要作用。中医学认为，脾为后天之本，肾为先天之本，脾肾二脏联系紧密，脾虚则运化失司, 无以充养肾之气血阴阳，致肾气亏损。脾气虚则痰湿浊内生，亦不能推动气血，致痰瘀内停阻络，这些均易导致高血压早期肾损害。仲昱等[17]认为，除平素脾虚，饮食不节，脾虚湿困外，肾虚失养，土被木侮，均易致中气不足、脾失健运。因此，本病不仅要重视肝肾阴虚、阴虚阳亢证候，脾气亏虚也是不容忽视的。

杨晓萍等[18]认为本病的病机是由阴虚阳亢逐渐发展为脾肾气虚，其将60例本病患者分为益气活血法治疗组和依那普利对照组各30例，治疗组在中医症状总疗效、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、尿酸(UA)及中医症状积分上优于对照组(P<0.05)。李彦霞等[19]认为脾肾两虚是本病的主要病机，用芪地固肾丸治疗本病，发现其能明显降低尿微量白蛋白。黄琳等[20]认为肾气不足是本病发生的根本，脾虚失运为其发展和转化的重要因素，痰浊阻滞经络是发展的主要病理产物，用具有健脾益气、活血化浊功效的复方芪麻胶囊与基础降血压药物同用治疗气虚痰浊型本病患者，发现复方芪麻胶囊一方面能降低尿微量白蛋白，改善肌酐清除率，减轻及延缓高血压病早期肾损害的发生，另一方面能明显改善患者的临床症状，而且降压效果较明显。

3.2瘀痰阻络为标 高血压早期肾损害亦存在着既为致病因素又是病理产物的痰、瘀。高血压发展到肾损害往往需要数年甚至数十年之久，久病成瘀入络，瘀痰阻肾之脉络则肾失封藏，精关欠固，精微外溢，出现尿浊。严冬等[21-22]认为本病是肾虚不能固摄精微，加之痰浊、血瘀瘀阻肾络,壅而外泄。张彬[23]认为在气虚的基础上并发血瘀是疾病发展的必然趋势，当出现肾脏损害时，血瘀尤为明显。在肾损害早期阶段，当以活血化瘀为重。

李国龙等[24]观察丹红注射液合贝那普利治疗本病的疗效，治疗后观察组血β2微球蛋白(β2-MG)、尿微量白蛋白、血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)、尿N-乙酰-B-D氨基葡萄糖苷酶(NAGE)水平均较贝那普利对照组减少明显 (P<0.05)。复方丹参滴丸由丹参、三七、冰片组成，有活血化瘀、理气通络功效，其对高血压肾病患者肾功能的保护作用优于单纯使用西药治疗，且不良反应少[25]。张晓斌等[26]认为本病久病多瘀，兼具浊毒、痰湿，在常规西医治疗基础上加用丹黄降痰汤治疗本病总有效率88%，较常规西医治疗组高28%。

3.3虚实夹杂是其特点 高血压引起肾损害多病程长，是数种病理因素长期作用的结果，且患者多为中老年人，个体差异明显，病机复杂。总体来说，本病属偏虚居多，亦有偏实者，但其最大特点是本虚标实、虚实夹杂。王波等[27]认为本病病机演变具有一定的规律：虚证为病机之本，实证为病机之标，虚实夹杂为病理之常，多见肾虚痰瘀阻络。杨帆等[8]通过对120例本病患者进行中医证候学分析,得出本病的主要病机为肝肾阴虚兼气虚血瘀。在高血压早期，多表现为肝阳上亢、气血亏虚、肾精不足及痰湿中阻等证[28]。随着疾病的发展，肝肾亏虚、脾肾亏虚、肝阳上亢，及痰瘀阻络，兼有风火，各种病理因素虚实夹杂，遂致肾损害。

高血压早期肾损害以肝肾阴虚为本，湿浊瘀血之邪黏腻伤正益甚，虚实夹杂，致开阖失司精微下注，而出现夜尿增多、蛋白尿等，治疗应兼顾虚实，当滋肝肾之阴与化湿浊、活血络并重，丁启[29]发现自拟滋肾化浊方能降低患者血压、尿微量白蛋白、尿NAG酶、尿β2-MG，保护肾功能。严冬等[21-22]认为高血压病早期肾损害本虚标实，虚实夹杂，病机关键是肾虚络瘀，宗六味地黄丸之意化裁，拟清肝滋肾、通络活血的复方降压益肾颗粒，结果证实其能够减少患者尿NAG、β2-MG、尿微量白蛋白水平，降低肾阻力指数(RI)，提高肾血流速度，改善肾脏血流进行肾脏保护；其还可能通过减少SHR大鼠TGF-β1的分泌、抑制血管收缩因子ET-1，进而抑制肾小球细胞外基质的沉积，改善肾脏硬化，从而保护肾脏。徐宏等[30-31]认为高血压早期肾损害发病机制以肝肾阴亏、肝阳上亢为本，瘀血内阻为标，治疗原则当为滋肾潜阳活血，拟定益水生新饮。结果显示，益水生新饮能降低患者尿微量白蛋白、α1-MG，降低红细胞聚集指数，改善血浆黏度、全血黏度，还能下调SHR大鼠肾组织生长转化因子-β1(TGF-β1)、结缔组织生长因子(CTGF)和细胞外基质(ECM)的桥连接蛋白(FN)，减轻早期肾脏肾小球硬化和肾间质纤维化的程度，起到延缓高血压肾损害的进展和肾脏保护的作用。

4 结语与展望

对高血压早期肾损害进行积极防治是必要的，体现了中医治未病的基本法则。高血压早期肾损害属“眩晕”的范畴，古代医家多从风、痰、虚、瘀来论治眩晕，其中也暗含从肝、肾、脾来论治眩晕。现在医家认为本病以肝肾脾亏虚为本，以痰瘀阻络为标，或兼具风火。其病机最大特点为虚实夹杂， 临床上治疗多以补益肝肾、平肝潜阳、活血化瘀、通络化痰为主。中医药防治高血压早期肾损害能消除症状，降低24 h动态血压、尿微量蛋白、尿NAG，对血ET、NO、高敏C反应蛋白( hs-CRP)等指标也有积极影响，能升高肾叶间动脉、肾主动脉峰值流，降阻力指数(RI)等。其机制可能是通过调节RAAS系统、交感神经系统，影响血管活性物质、血管调节系统等来实现的。中医辨病与辨证相结合、中西医相结合治疗，取长补短，往往能取得令人满意的疗效，且不良反应少、经济效益高。当然，仍有一些问题是需要注意的，中医药论治高血压早期肾损害的辨证规律、治疗方案及疗效评价标准等都还不够完善，缺乏足够的研究资料。中医辨病辨证、中西医如何有机结合也是进一步要探讨的重要环节。总之，中医药确是治疗高血压早期肾损害的较理想的方法，值得大力发展和推广。相信通过广大医疗工作人员的努力，中医药必将成为防治高血压早期肾损害不可或缺的环节。

[1] Boyden LM,Choi M,Choate KA,et al. Mutations in kelchlike 3 and cullin 3 cause hypertention and electrolyte abnormalities[J]. Nature,2012,482(7383):98-102

[2] Ruliope LM. The kidney as a sensor of cardiovascular risk in es-sential hypeftension[J]. Am Soe Nephrol，2002，13：S165-S168

[3] J L.Izzo Jr.,D A.Sica,H R.Black.高血压手册[M]. 王文，高玖鸣，马丽媛，译. 4版. 北京：人民军医出版社，2011：253

[4] 王世荣,平高华. 中医治未病思想在高血压肾损害防治中的运用思路[J]. 中西医结合心脑血管病杂志，2009，7(10)：1211-1212

[5] 王清海. 论高血压的中医概念与病名[J]. 中华中医药学刊，2008，26(11)：2321

[6] 陈娟，倪秀琴，魏仲南. 早期高血压肾损害的中医临床辨治思路[J]. 光明中医，2011，26(4)：687

[7] 郭安. 高血压性肾损害(肾衰竭期)湿浊内蕴证的临床研究[J]. 中国中西医结合肾病杂志，2007，8(11)：666-668

[8] 杨帆，戴小华，王建彬. 原发性高血压早期肾损害中医证候学观察[J]. 安徽中医学院学报，2007，26(2)：8-11

[9] 朱喜英， 梁贤栋， 胡宗仁，等. 益肾平肝方对高血压早期肾损害患者动态血压、肾功能及血管内皮功能的影响[J]. 中成药，2010，32(4)：544-547

[10] 梁贤栋，朱喜英，胡宗仁，等. 益肾平肝方对阴虚阳亢型高血压病人动态血压及血管内皮功能的影响[J]. 时珍国医国药，2010，21(3)：559-561

[11] 朱喜英，常晓铁，刘龙民. 益肾平肝方对肝阳上亢型高血压大鼠血压及炎性细胞因子的影响[J]. 上海中医药杂志，2012，46(5)：85-87

[12] 朱喜英，梁贤栋，胡宗仁，等. 益肾平肝方对自发性高血压大鼠血清NO和ET含量的影响[J]. 上海中医药大学学报， 2010，24(2)：65-66

[13] 邵正斌，杨 帆，戴小华，等. 养肝益水颗粒对高血压病早期肾损害尿微量蛋白及一氧化氮和内皮素的影响[J]. 中西医结合心脑血管病杂志，2008，6(11)：1281-1283

[14] 陶永，杨 帆，戴小华，等. 养肝益水颗粒对原发性高血压早期肾损害患者肾叶间动脉血流的影响[J]. 安徽中医学院学报，2007，26(4)：8-10

[15] Fisher JP，Young CN，Fadel PJ． Central sympathetic overacttivity：maladies and mechanisms[J]. Aut Neurosci，2009，148(1/2)：5-15

[16] 丁伯春，龙子江，周宜轩，等. 养肝益水颗粒对自发性高血压大鼠血浆儿茶酚胺抑素和儿茶酚胺水平的影响[J]. 中成药，2013，35(8)：1757-1760

[17] 仲昱，王钢，倪斌. 从脾肾认识高血压肾损害的发展演变规律[J]. 天津中医药，2005，22(2)：111-113

[18] 杨晓萍，张彤，盖云. 益气活血法治疗高血压性肾损害早期的临床研究[J]. 中西医结合研究，2011，3(5)：225-228

[19] 李彦霞，左爱新，曹冉，等. 中西医结合治疗高血压病早期肾损害40例临床观察[J]. 江苏中医药，2008，40(9)：32-33

[20] 黄琳，王清海，丁大珍，等. 复方芪麻胶囊对高血压病早期肾损害的影响[J]. 中国实验方剂学杂志，2010，16(7)：192-194

[21] 严冬，方祝元，钱玉良，等. 降压益肾颗粒治疗高血压病早期肾损害及对肾血流的影响[J]. 中国中医基础医学杂志，2011，17(9)：988-989

[22] 严冬， 钱玉良， 严士海，等. 降压益肾颗粒对自发性高血压大鼠早期肾损害中TGF-β1表达的影响[J]. 中成药，2013，35(2)：237-242

[23] 张彬. 论气虚血瘀在高血压肾损害发病过程中的作用[J]. 上海中医药大学学报，2005，19(4)：111

[24] 李国龙，刘志远，崔伟娜，等. 丹红注射液联合贝那普利治疗老年高血压合并早期肾损害的临床观察[J]. 中西医结合心脑血管病杂志，2010，8(1)：7-8

[25] 张美玲. 复方丹参滴丸治疗高血压病早期肾损害临床观察[J]. 中国医学创新，2011,8(17)：62-64

[26] 张晓斌，孔德坤，付明. 丹黄降氮汤治疗高血压病早期肾功能损害[J]. 山东中医杂志，2008，27(4)：234-235

[27] 王波，戴小华. 高血压早期肾损害中医辨证规律探讨[J]. 安徽中医学院学报，2011，30(6)：5-7

[28] 张伯叟，董建华，周仲瑛，等. 中医内科学[M]. 上海：上海科学技术出版社，1985：204-206

[29] 丁启. 自拟中药滋肾化浊方治疗高血压早期肾损害临床观察[J]. 中医药临床杂志，2012，24(1)：41-42

[30] 徐宏. 益水生新饮对高血压早期肾损害患者血液流变学及ALB和a1MG的影响[J]. 西部中医药，2013，26(6)：4-6

[31] 徐宏，罗学文，邹川，等. 益水生新饮对自发性高血压大鼠早期肾脏损伤的保护作用[J]. 世界科学技术—中医药现代化，2013，15(5)：975-981

刘龙民,主任医师,E-mail: longminliu@126.com

上海市卫生局中西医专项计划(2009ZXY005)；上海市普陀区卫生系统“315”工程人才培养计划(B-132)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.04.042

R544.1

A

1008-8849(2015)04-0448-03

2014-04-05