单纯性甲基丙二酸血症误诊1例报道

任金敏

（河北医科大学第二医院儿科，石家庄050000）

1 临床资料

患儿，男性，6岁，以困倦少语，反应迟钝，智力倒退，肢体运动障碍3年，加重7d入院。患儿于3年前无明显诱因出现语言表达不清、少语、与人交流困难、反应迟钝、表情淡漠、走路不稳、易摔跤、智力倒退至当地医院就诊。经头颅CT、核磁共振、肌电图及各项常规血生化检查均显示结果正常。当地医院诊断为“儿童孤独症”。进行持续3年的感觉统合训练、语言训练等针对儿童孤独症方面的训练无好转。家长诉7d前无明显诱因患儿肢体运动障碍加重，不能直腰坐，不能站立、行走而来本院就诊。入院后体格检查：神清、反应迟钝、少语、交流障碍。双下肢肌张力增高，3级（改良Ashworth分级评定标准），右侧足内翻、尖足，左侧尖足，双下肢肌力，腹肌、竖脊肌肌力为Ⅲ级（Lovett分级评定标准），双下肢肌力Ⅱ级，腹壁反射正常，膝腱反射（＋＋＋），双侧巴氏征阳性。辅助检查：血、尿常规正常，血糖、生化、红细胞沉降率正常，脑脊液常规和生化正常。头颅CT、磁共振检查显示双侧大脑半球萎缩，肌电图正常。气相色谱／质谱检测尿液显示甲基丙二酸及甲基枸橼酸显著增高。诊断为“甲基丙二酸血症”。给予肌内注射大剂量维生素B12（1mg／d）3～5d，并低蛋白饮食。治疗2周后患儿可直腰坐，腹肌、竖脊肌肌力Ⅳ级，双下肢肌力Ⅲ级，下肢肌张力2级，语言较前流利，病情明显好转。出院后给予长期维生素B12维持治疗，辅以L-肉碱（100～300mg·kg-1·d-1）分3次口服，低蛋白饮食治疗，避免饥饿。随访半年，确诊为甲基丙二酸血症（维生素B12有效型）。

2 讨论

甲基丙二酸血症是一种遗传代谢性疾病，呈常染色体隐性遗传，在活产婴中总发病率美国报道为1／2.5万～1／4.8万。单纯型甲基丙二酸血症在活产婴中总发病率为1／8.0万～1／5.0万[1]。单纯型甲基丙二酸血症是由于甲基丙二酰辅酶A变位酶及其辅酶腺苷钴胺素缺陷所致，其中甲基钴胺素还是同型半胱氨酸合成蛋氨酸的辅酶。目前该病已发现7种亚型，cblC、cblD、cblF 3型由于同时导致腺苷钴胺素活性降低或缺乏，蛋氨酸合成障碍，患者表现为甲基丙二酸血症合并同型半胱氨酸症；甲基丙二酰辅酶A变位酶缺陷症（muto型、mut-型）及cblA、cblB型由于不影响甲基钴胺素活性，患者仅表现为甲基丙二酸血症学同型半胱氨酸水平正常，称为单纯型甲基丙二酸血症[2]。根据患者对维生素B12治疗的反应性可分为维生素B12有效型和维生素B12无效型[3]。本病中枢病变可见苍白球损害、弥散性脑白质损害、脑萎缩、周围神经也可受损，此外还可有骨质疏松、肝脾大、急性胰腺炎及肾脏损害[4]。确诊主要靠血、尿有机酸检查。此病最常见的症状是嗜睡、生长障碍、呕吐、肌张力异常、智力运动落后或倒退。而儿童孤独症是一种神经发育性疾病，通常起病于30月龄，以社会交往障碍、语言障碍、兴趣行为异常为主要特征[5]。

单纯性甲基丙二酸血症因发病年龄各异，临床表现缺乏特异性，极易误诊。本例患儿3岁起病，其父母诉其起病前语言、智力、运动发育情况与社会交往情况与同龄儿基本一致，并无儿童孤独症18月龄内社会交往障碍突出且持续存在的特征性表现。3年前医生只根据患儿头颅CT检查无异常和患儿少语、与人交流困难即判断其为儿童孤独症，而未详细询问病史、疾病进展过程、做详尽全面的体格检查，并对先天代谢病认识不足以致误诊。此例患儿情况提示，对于儿童临床出现肢体运动障碍、智力倒退、少语、个人交流障碍、反应迟钝等症状时，做好常规检查后，应注意遗传性代谢疾病方面及有机酸代谢方面的检查，以免误诊、漏诊。单纯型甲基丙二酸血症目前诊断主要靠血、尿有机酸检测，本例患儿确诊后给予大剂量的维生素B12试验治疗后疗效显著，分型为维生素B12有效型，需长期坚持维生素B12治疗为主辅以低蛋白饮食，左族肉碱有助于酸中毒急性发作的控制，也可以改善远期预后。本病例提示，医生诊断疾病不但要重视临床表现、常规辅助检查，还要详细询问病史、做全面的体格检查、关注疾病进展过程，并对少见病、疑难病有一定的了解和认识，才能减少误诊的发生。

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