全身运动评估在高危儿神经发育筛查中的应用

胡旭东，罗 燕，刘晓琼

（四川省自贡市第一人医院儿科 643000）

随着产科和新生儿重症监护技术的日益成熟，神经发育高危新生儿的存活率有了明显提高。但经抢救存活的高危儿仍面临着神经发育结局出现异常的高风险，包括严重神经发育障碍（如脑瘫）和轻微神经功能障碍［1］。2001年流行病调查报告显示，中国脑瘫儿童的患病率为1.92‰，每年新增脑瘫患儿约4万人。脑瘫儿童康复效果主要取决于能否得到早期诊断、早期康复训练，而脑瘫的超早期鉴别诊断是相当困难的。Prechtl教授建立的全身运动质量（GMs）评估可对幼儿神经系统的功能进行评估。本院儿科于2010年11月至2013年9月应用GMs评估技术随访高危儿神经发育245例，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 高危儿245例，诊断均符合实用儿科学诊断标准［2］。其中30～36周早产儿53例（21.63%），围产期窒息65例（26.53%）、缺氧缺血性脑病50例（20.41%），新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）19例（7.76%），先天性梅毒12例（4.90%），颅内出血20例（8.16%），双胎或多胎22例（8.98%），胆红素脑病4例（1.63%），明确诊断患有遗传代谢性疾病及先天缺陷的高危儿不在本次研究中。

1.2 方法

1.2.1 研究记录 应用标准化录像法，用数码摄像机，按照一定要求完成全身运动的记录，通过多次记录不同周龄婴儿的全身运动（足月后2月龄之前2次，足月后2～5月龄至少1次），获得由不同周龄组成的全身运动个体发育轨迹。由接受全身运动评估培训并获得培训合格证书的专业人员采用视觉Gestalt知觉进行整体评价，首先区分出正常和异常的全身运动，如属异常，则进一步区分属于何种异常，独立记录并作出预测神经发育结局，根据预后情况，GMs结果分为3类：F、AF、F－［3］。

1.2.2 Amiel－Tison52项神经运动检查［4］高年资儿童神经内科医生分别于3、6、9月龄作Amiel－Tison52项神经运动检查，包括头围增长、被动肌张力检查、运动活动、反射等方面进行评估，每项中有一方面异常即记为异常。

1.2.3 神经发育结局判断 在随访对象12月龄作出诊断：（1）脑瘫，按照2006年国际脑瘫定义［5］，经临床神经学检查确诊者。（2）运动发育迟缓，经运动发育量表（PDMS）评估粗大运动发育商（GMQ）和（或）精细运动发育商（FMQ）小于80，并且经临床神经学检查排除脑瘫者。（3）运动发育正常，经PDMS评估GMQ和FMQ均大于或等于80，并且经临床神经学检查排除脑瘫者。

2 结 果

2.1 纳入研究的245例高危儿中有201例GMs评估预测神经发育结局正常的高危儿，分别在3月龄作Amiel－Tison52项神经运动检查，结果有15例不能抬头，其余均正常，15例予早期干预训练。6月龄作Amiel－Tison52项神经运动检查，结果有13例不能独坐，包括予早期干预训练的15例中的6例。9月龄作Amiel－Tison52项神经运动检查，结果有12例不能爬行，包括予早期干预训练的13例中的3例。最终201例GMs预测正常的高危儿在12月龄有9例诊断为脑瘫，有6例判定为运动发育迟缓。44例GMs预测脑瘫的高危儿在3月龄作Amiel－Tison52项神经运动检查结果正常有12例，其余均异常，予早期干预训练。6、9月龄作Amiel－Tison52项神经运动检查结果正常有6例，其余均异常。最终44例GMs预测脑瘫的高危儿在12月龄有38例诊断为脑瘫，有4例判定为运动发育迟缓，有2例判定为运动发育正常。

2.2 201例GMs评估预测神经发育结局正常的高危儿已经跟踪随访至12月龄以上，除外其中9例脑瘫、6例运动发育迟缓，其余同步作Amiel－Tison52项神经运动检查均正常。其中有15例3月龄、13例6月龄、22例9月龄的高危儿运动发育落后，分析原因与家长照顾方式、冬天衣着过多限制小儿活动等有关，给予以家庭训练为主的早期干预训练后均恢复正常。

3 讨 论

高危儿神经发育随访旨在采用各种神经学评估工具，对高危儿进行跟踪随访和神经发育评估，早期发现、及时进行早期康复干预，可最大程度地预防和减轻伤残程度。传统早期预测评价工具包括Amiel－Tison52项检查等只能揭示婴儿神经系统的急性期状态，发育结局评估工具包括Gesell发育量表等在预测神经发育结局的敏感性、特异性和准确性差异很大。

GMs是最常出现和最复杂的一种自发性运动模式，能十分有效地评估年幼神经系统的功能。当神经系统受损时，全身运动的质量发生改变，失去复杂多变的特性，表现出各种异常特征：在足月前全身运动和扭动运动阶段表现为单调性全身运动、痉挛－同步性全身运动或混乱性全身运动；在不安运动阶段表现为异常性不安运动和不安运动缺乏［6］。国外许多研究表明：GMs作为一种针对新生儿和婴儿的新型的神经运动评估，能敏感地提示特定的神经损伤，能对脑瘫等神经学发育障碍作出早期可靠的预测：连贯一致的痉挛－同步性全身运动和不安运动缺乏这两种异常全身运动特征可以用来预测痉挛型脑瘫［7］。

本研究在应用GMs评估高危儿神经发育结局中发现，（1）该技术能在3月龄内早期鉴别脑瘫等严重的神经发育障碍，但是不能预测运动发育迟缓等轻微神经发育功能障碍。有研究认为GMs评分法与0～1岁52项神经运动检查法均可对婴儿进行早期中枢神经系统的发育情况评价，两者具有一致性［8－9］。本研究中GMs评估预测神经发育结局正常的高危儿已经跟踪随访至12月龄以上，除外其中9例脑瘫、6例运动发育迟缓，其余同步作Amiel－Tison52项神经运动检查均正常，其中有15例3月龄，13例6月龄，22例9月龄运动发育一过性落后的高危儿给予以家庭训练为主的早期干预训练后均恢复正常。复习其中6例在12月龄判定为运动发育迟缓的婴儿的GMs录像，预测结果仍为正常。由于原来存在异常GMs的婴儿，随着时间的推移，脑损伤状况改善，GMs逐渐发展为正常，故进行GMs评估时应注重对其发育轨迹进行整体评价。而Amiel－Tison52项神经运动检查对暂时性的、轻微的神经发育异常如头位控制不佳、等检出率较高，但并非严重的神经发育障碍，予早期干预即可恢复正常。所以GMs评估对神经发育结局的预测上应该与其他神经评估方法结合应用，互为补充［10］。（2）早期干预训练效果显著，能有效地促进婴儿的运动发育水平，明显改善了神经学发育结局［11］。复习44例GMs预测脑瘫的高危儿中4例运动发育迟缓和2例运动发育正常的GMs录像，并请外院接受过GMs评估培训并获得培训合格证书的专业人员再次阅读其发育轨迹，预测结果仍为异常。超早期干预训练（小于3月龄）是否能改变婴儿的全身运动模式，有待于进一步研究。

GMs评估作为一种新型高危儿神经发育筛查手段，在基层医院高危儿神经发育随访中具有极大的推广应用价值［12］。尤其有助于早期鉴别出那些“有高危出生病史但是神经学发育结局预测为正常”的婴儿。

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