腹腔镜下穿刺联合囊肿切除术治疗巨大卵巢囊肿的临床疗效观察

范 敏，陈振波，张 莉，张巧玉

（中国人民解放军第309医院妇产科，北京100091）

巨大卵巢囊肿开腹手术需要较长切口，才能做到避免囊液外漏，完整剥离肿瘤，防止其复发［1］。近年来，随着微创外科技术的进步及腹腔镜器械的发展，腹腔镜辅助下治疗巨大卵巢囊肿技术在卵巢囊肿的外科治疗中得到了广泛应用［2－3］，使得巨大卵巢囊肿成为腹腔镜手术的相对禁忌［1，4－5］。然而手术仍有风险，如：穿刺造成囊液外漏、损伤其他脏器、囊肿取出困难、恶性肿瘤囊液渗漏种植等［1］。因此，本研究通过回顾性收集人口学资料与随访资料，分析腹腔镜辅助下穿刺联合囊肿切除术治疗卵巢巨大囊肿的临床疗效，并对其安全性与有效性进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2010年6月至2012年12月收治的卵巢巨大囊肿患者45例，平均年龄35.4岁。术前腹部物理查体均可触及巨大肿块，边界清楚、表面光滑。术前常规行盆腔超声检查、CT或磁共振成像（MRI）扫描。纳入标准：（1）病理学及影像学检查诊断为巨大卵巢囊肿；（2）接受腹腔镜下改良穿刺及卵巢囊肿切除术；（3）随访时间大于1年。排除标准：（1）随访时间小于1年或失访病例；（2）病理证实为卵巢恶性肿瘤；（3）接受开放手术。共26例患者符合纳入标准，其中单房者12例，多房者14例；囊性者15例，囊实性混合者11例；CA125轻度升高者4例。

1.2 方法

1.2.1 手术准备与腹腔镜置入 全身麻醉后，患者取头低臀高位，在脐上缘两侧用巾钳上提腹壁，取脐上2～3cm为置镜孔。为防止刺破囊肿，避免使用气腹针，逐层切开进入腹腔，直接置镜后行人工气腹。探查盆腹腔情况：卵巢囊肿是否光滑；囊壁是否完整；囊液性质；是否有腹水及其性质；盆腹腔内是否有其他病灶；是否有盆腹腔粘连；对侧卵巢外观是否正常。

1.2.2 穿刺及囊肿剥除 根据患者年龄及生育情况选择联合切除附件或单纯囊肿剥除。取麦氏点或较高处囊性感强处为穿刺点，腹腔镜下将7号穿刺针垂直刺入囊肿，吸取部分囊液并记录囊液量。待囊肿体积缩小后，腹腔镜监视下穿刺10mm Trocar，在脐旁右4cm腹腔镜监视下穿刺5mm Trocar，5mm Trocar处加入吸引器将囊液尽量吸取干净并记录囊液量。若保留卵巢，待囊壁塌陷后环形剪掉卵巢门远端无正常组织的卵巢皮质，剪除过程中仔细止血，钝性剥除囊肿壁。将剥除的组织放入标本袋，用分离钳夹紧口袋两侧经10mm Trocar处取出，将袋子边缘完全提出口外，吸引器吸净残余囊液。对于包含骨质的畸胎瘤，若骨质较大还需延长腹部切口，边牵引边剪除囊内物直至完整取出标本袋。若不保留卵巢，则切断卵巢固有韧带及输卵管卵巢系膜，完整切除患侧卵巢，将卵巢组织装入标本袋中取出。

1.2.3 术后处理与随访 术中获得囊肿组织送病理检查。术后应用抗生素预防感染3d，术后24h下床活动。监测切口感染等并发症发生情况。术后1、3、6、12个月随访，复查盆腔超声，观察囊肿复发情况及大小。

2 结 果

平均手术时间（68±19）min，平均术中失血量（53±26）mL，平均住院时间（7.4±1.8）d。25例顺利完成腹腔镜手术，1例术中发现盆腔脏器粘连严重而中转开腹。术中所见11例卵巢囊肿表面光滑，囊内容物为透明黏液；7例为淡黄色液体；3例为成熟性畸胎瘤；3例为巧克力囊肿（其中1例既往有巧克力囊肿剥除史者因盆腔粘连严重而中转开腹）。病理检查证实黏液囊腺瘤13例（50.0%）、浆液囊腺瘤5例（19.2%）、子宫内膜异位症囊肿3例（11.5%）、皮样囊肿2例（7.7%）、成熟性畸胎瘤3例（11.5%）。术后无手术切口感染、皮下气肿等并发症发生。

平均随访时间（15.3±4.8）个月，未见复发病例。术中情况及随访结果如下：单侧输卵管、卵巢切除术7例；单侧输卵管切除术1例；单侧囊肿切除术15例；单侧输卵管、卵巢切除术联合对侧输卵管切除术1例；双侧输卵管、卵巢切除术1例；双侧囊肿切除术1例。术中见到附件扭转2例、盆腹腔粘连3例。术后发热3例、穿刺部位皮下血肿1例。

3 讨 论

近年来腹腔镜技术不断成熟逐渐应用于妇科领域。目前腹腔镜手术治疗卵巢良性肿瘤已得到公认，并逐渐取代开腹手术［2，3，5］，但巨大卵巢囊肿最开始仍被认为是腹腔镜手术的禁忌证，主要原因是腹腔镜下操作空间小、手术视野不容易暴露［6－7］。也有研究报道超声下穿刺抽液治疗巨大卵巢囊肿，但这种操作具有一定盲目性，容易造成囊液外溢，而且囊壁不剥除可导致复发［8－9］。腹腔镜手术治疗巨大卵巢囊肿的技术难点主要体现在：（1）置入套管针或穿刺过程中可能造成囊液外漏；（2）容易损伤输尿管等重要器官；（3）囊肿牵出腹壁困难，若为恶性肿瘤，囊内容物外漏有造成盆腹腔肿瘤种植的风险［1］。

本组患者均不采用气腹针及Trocar穿刺置管，以防止刺破囊壁。而是直接切开腹壁并置镜充气，腹腔镜下采用穿刺针先吸取部分囊液缩小肿瘤体积后，再置其余操作鞘管，然后在腹腔镜下用吸引器大量吸取囊液。若肿瘤体积不影响置鞘操作，可不用穿刺针吸取囊液而直接置鞘。本组病例中，除1例因巧克力囊肿手术史导致盆腔粘连严重而中转开腹外，其余均顺利完成腹腔镜手术，提示对巨大卵巢囊肿，既往手术史或是腹腔镜手术的禁忌。另外，术前、术中应进行全面评估，考虑为良性肿瘤才可进行腹腔镜手术［10］。

该术式的优点为：（1）对于巨大囊肿，在腹腔镜监视下仍不能暴露视野的情况下，用7号穿刺针先进行少量穿刺抽液，使肿瘤体积缩小后再进行操作。因7号穿刺针较细，针孔漏液机会较少，同时未在腹壁增加切口，有效降低了手术难度；（2）对于保留卵巢的手术，首先切除大部分卵巢囊肿，最后剥离残存在卵巢组织上的囊壁，减少了手术时间及术中出血量；（3）利用7号穿刺针抽出囊液，有利于观察囊液性质并尽快做出诊断。

关于卵巢的保留问题，应注意对年轻女性尽量保留卵巢，术中操作时避免在剥除囊肿后反复止血，尽量减少对正常卵巢组织的侵扰，避免产生手术不良反应。对于45岁以上没有生育要求的妇女，可行患侧附件切除术。本组有15例患者因年龄低于45岁、要求保留卵巢而行腹腔镜下囊肿剥除术，9例行腹腔镜下附件切除术，1例因粘连严重改开腹后行单附件切除术。关于术后复发问题，目前认为浆液性囊腺瘤、皮样囊肿破裂不会引起术后复发，术中反复冲洗盆腔一般也不会造成组织残留［11］。既往认为卵巢黏液性囊腺瘤囊液外漏会造成腹膜黏液瘤，而最近有研究表明，腹膜黏液性瘤和卵巢黏液性瘤有着不同的生物学基础及临床行为［12］。无论如何，为降低取出标本时囊液及内容物对切口、腹腔腹壁的污染风险，本研究采用标本袋装入标本，术中反复冲洗腹腔，可最大程度降低复发的风险。

总之，本研究显示腹腔镜下穿刺联合囊肿切除术治疗巨大卵巢囊肿具有良好的安全性和临床疗效，同时没有增加术后并发症及复发的风险。但本研究的缺陷之处在于为回顾性研究性质，病例数较少，还需前瞻性对照性研究再作评价。

［1］Tagliabue F，Acquaro P，Confalonieri G，et al.Laparo－scopic approach for very large benign ovarian cyst in young woman［J］.J Minim Access Surg，2009，5（3）：75－77.

［2］Yeun PM，Yu KM，Yip SK，et al.A randomized prospective study of laparoscopy and laparotomy in the management of benign ovarian masses［J］.Am J Obstet Gynecol，1997，177（1）：109－114.

［3］Zaitoun MM，Zaitoun MM，El Behery MM.Comparing long term impact on ovarian reserve between laparoscopic ovarian cystectomy and open laprotomy for ovarian endometrioma［J］.J Ovarian Res，2013，6（1）：76.

［4］Eltabbakh GH，Charboneau AM，Eltabbakh NG.Laparoscopic surgery for large benign ovarian cysts［J］.J Gynecol Oncol，2008，108（1）：72－76.

［5］Ülker K，HüseyinoqluÜ，KılıçN.Management of benign ovarian cysts by a novel，gasless，single incision laparoscopic technique：keyless abdominal rope－lifting surgery（KARS）［J］.J Surg Endosc，2013，27（1）：189－198.

［6］Salem HA.Laparoscopic excision of large ovarian cysts［J］.J Obstet Gynaecol Res，2002，28（6）：290－294.

［7］Vlahos NF，Iavazzo C，Marcopoulos MC，et al.Laparoscopic management of large ovarian cysts［J］.J Surg Innov，2012，19（4）：370－374.

［8］乐杰.妇产科学［M］.7版.北京：人民卫生出版社，2008：283.

［9］薛晴，刘云明.腹腔镜手术治疗巨大卵巢囊肿［J］.中国内镜杂志，2004，10（11）：6－7.

［10］由春玲.腹腔镜辅助手术治疗巨大卵巢囊肿的疗效［J］.中国医药指南，2013，11（2）：464－466.

［11］陈瑾，黄守国，吴清萍，等.腹腔镜治疗巨大卵巢囊肿的疗效观察［J］.中国妇幼保健，2010，25（28）：4153－5155.

［12］李秀娟.腹腔镜手术治疗青春期女性巨大卵巢囊肿20例［J］.解放军医药杂志，2012，24（4）：25－27.