颈动脉内中膜厚度在预测糖尿病足发生中的价值

朱莹莹，吴石白，关小宏

(空军总医院，北京 100142)

综 述

颈动脉内中膜厚度在预测糖尿病足发生中的价值

朱莹莹，吴石白，关小宏

(空军总医院，北京 100142)

糖尿病；糖尿病足；颈动脉内中膜厚度

据统计，2010年全球有2.85亿糖尿病患者，估计到2030年将达到近5亿[1]。2007—2008年“中华医学会糖尿病学分会”开展的“中国糖尿病和代谢综合征的调查”结果显示，我国20岁以上的成人中，年龄标化的糖尿病的患病率为9.7%，而糖尿病前期的患病率高达15.5%。糖尿病因其复杂的发病过程使人类到至今未找到根治的方法，意味着糖尿病患者仍需终身接受治疗，但较多的糖尿病患者未得到有效的管理。2005年加拿大的一项研究显示，以糖化血红蛋白(HbA1c)小于7.0%为血糖控制良好的标准，调查的2 473例2型糖尿病患者中，仅51%的患者HbA1c达标[2]；国内纪立农等[3]于2009和2010年连续2年调查了在我国全国范围内具有代表性的重点医院门诊就诊的单纯口服降糖药或口服药联合胰岛素治疗的2型糖尿病患者分别为143 123例和172 199例，2009年和2010年分别有高达79.7%和83.2%的2型糖尿病患者HbA1c>7.0%。糖尿病的发病率高，但控制率低，较多患者长期处于高血糖状态，导致多种糖尿病慢性并发症的形成，严重影响了患者的生活质量。

糖尿病足作为糖尿病的严重并发症之一，其发病率也在逐年升高。据推测，全球的糖尿病患者中有超过15%的患者将在其生活的某一时间发生足部溃疡或坏疽[4]，这就意味着每6个糖尿病患者中就有1个患者会在其一生中患糖尿病足。国内报道糖尿病足的门诊患病率为2.3%～3.67%[5-6]。糖尿病患者下肢截肢的相对危险性是非糖尿病患者的40倍。糖尿病足治疗难度大，周期长，费用高，致残、致死率高。Robbins等[7]报道，新发糖尿病足患者的5年病死率为43%～55%。糖尿病足给患者及家属造成了极大的精神及经济负担。因此，早期预防及治疗糖尿病足、降低截肢率尤为重要。

糖尿病下肢血管病变是糖尿病足发生发展的重要因素，早期诊断下肢血管病变，改善下肢血流量对预防糖尿病足的发生具有重要意义。目前下肢血管病变的诊断手段有多种，如下肢血管造影、足背动脉血流量及踝-臂指数(ankle-bvachial index,ABI)测定等，但多数仅当血管出现严重病变时可出现异常，因此，临床上需要早期反映血管病变的客观指标。颈动脉内中膜厚度(carotid intima-media thickness，CIMT)可早期反映血管动脉硬化程度，对早期评估下肢血管病变具有重要意义。但目前国内外关于CIMT是否可直接作为糖尿病足发生预测指标的研究较少。本文拟对CIMT在糖尿病足发生中的预测价值进行综述。

1 糖尿病足的发病机制

1999年世界卫生组织(WHO)对糖尿病足的定义为：糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致的下肢感染、溃疡和/或深部组织的破坏。糖尿病足是糖尿病下肢神经和血管病变的共同结果。其发病机制主要包括：①神经病变。周围神经病变可导致足部感觉减退及肌肉萎缩引起的足部畸形，长时间可导致足底生物力学发生改变，局部胼胝的形成；患者通常因足部畸形造成穿鞋不适而出现局部磨破，足部感觉减退而易造成局部烫伤、扎破，以及修剪胼胝时发生局部破溃，以上诱因均导致足部溃疡[8]；自主神经病变可影响局部皮肤排汗和温度的调节功能，皮肤容易出现干燥、皲裂；周围神经及自主神经病变均易使足部破溃，局部细菌入侵后造成感染，最终导致足溃疡。②血管病变。糖尿病引起的下肢血管狭窄、闭塞可导致足部长期缺血、缺氧，下肢微循环障碍，足部一旦破溃不易愈合，同时可导致神经营养障碍和缺血性神经炎[9]，加重神经损伤。③感染。糖尿病患者高血糖状态可使机体代谢紊乱，高血糖环境亦是细菌生长的良好培养基，易致感染；同时白细胞的游走性和噬菌能力下降，感染不易消退；感染后局部组织耗氧量增加，局部血管中促凝物质增多，局部缺血加重，加重坏疽的严重程度[10]。在糖尿病足的发病机制中，糖尿病下肢血管病变是糖尿病足发生、发展的重要原因，下肢血管病变导致足部严重缺血、缺氧，局部代谢障碍，易发生感染，由于缺血的存在，感染后的创面较难愈合。因此，早期诊断及治疗下肢血管病变对防治糖尿病足具有重要临床价值。

2 糖尿病下肢血管病变的现状及诊断方法

随着全球糖尿病患者的急剧增加及糖尿病的年轻化发展趋势，糖尿病引起的慢性并发症已成为严重影响患者生活质量的重要因素。糖尿病是一种以血脂、血糖等代谢紊乱为主要特征的临床综合征，可显著促发微血管并发症及大血管并发症[11]。糖尿病大血管病变是指累及冠状动脉、脑动脉、肾动脉等中心血管及颈动脉、下肢动脉等外周血管，引起的狭窄、闭塞，造成局部缺血，最终导致冠心病、脑卒中、糖尿病肾病、下肢缺血性疾病等。其病理改变主要是由血脂代谢紊乱造成的动脉粥样硬化，可表现为血管壁内中膜的增厚及局部斑块形成，严重时可出现血管狭窄、甚至闭塞。Jude等[12]于2010年报道，糖尿病患者中外周血管病变的发生率为8%～38.0%，远高于普通人群的3.0%。其中，下肢血管病变造成的下肢缺血性疾病在临床上较多见。依据调查方法及诊断标准的不同，各地区下肢动脉病变的患病率报告不一。国内潘长玉等[13]于2001年回顾性调查了北京地区40岁以上、病程超过5年的2型糖尿病患者共393例，采用多普勒超声检查患者下肢血管斑块、血管壁内膜厚度及踝/肱动脉压，结果393例2型糖尿病患者中存在下肢血管病变的357例占90.8%。日本一项大型研究通过测定2001—2003年于门诊就诊的糖尿病患者3 906例，以ABI<0.9为下肢血管病变的诊断标准，结果显示平均下肢血管病变的患病率7.6%，其中大于65岁的患者患病率达12.7%，年龄小于65岁的患者患病率为4.0%[14]。2010年中国糖尿病指南中指出，根据ABI检查为诊断标准，在50岁以上的我国糖尿病患者中，下肢动脉血管病变的患病率为19.47%～23.80%[1]。临床上通过患者的临床症状(包括间歇性跛行、下肢静息痛、下肢皮温降低等)、足背动脉搏动的触诊以及相关辅助检查(下肢血管造影、足背动脉血流量、踝-臂指数)来评估下肢血管病变的程度。但较多患者由于血管病变较轻，临床症状不明显，故临床诊断率较低。潘长玉等[13]于2001年回顾性调查了北京地区393例2型糖尿病患者中，存在下肢血管病变的357例(占90.8%)，而存在间歇性跛行症状的患者仅有28例(占7.1%)。2010年中国糖尿病指南中指出，在50岁以上的人群中下肢动脉病变的知晓率为16.6%～33.9%[1]。Ikem等[15]通过对74例2型糖尿病患者进行足背动脉触诊及ABI检测，结果显示二者对外周血管病变的检出率分别为25.7%和55.4%。因此，依靠患者的临床症状及足背动脉搏动触诊对血管病变的检出率较低。下肢血管造影检查是评估下肢血管病变程度的金标准，但造影检查价格昂贵、有创、可重复性较差，目前未广泛应用于临床。彩色多普勒超声测定足背动脉血流量及踝-臂指数已被广泛应用于下肢血管病变的评价标准，但仅当血管出现狭窄、闭塞等严重病变时足背动脉血流量及踝-臂指数出现异常。因此，临床上需要早期反映血管病变的客观指标。

3 颈动脉内中膜厚度与血管病变

多项研究显示，动脉粥样硬化是冠心病、脑血管病等多种心血管疾病的危险因素[16-18]。早期动脉硬化主要由血液中的脂质沉积于血管内壁，形成脂纹，引起血管壁不规则改变，超声检查可表现为内中膜的增厚。2010年中国高血压防治指南中将彩色多普勒超声测定CIMT厚度 ≥ 0.9 mm确定为颈动脉内中膜增厚[19]。目前，关于CIMT与动脉硬化性血管疾病的相关性已成为研究的热门话题，国内外多项研究表明，CIMT与包括冠状动脉、脑动脉、肾动脉等在内的中心动脉及外周动脉病变具有相关性。王琦武等[20]按冠脉造影结果将1 600例不典型胸闷痛及可疑冠心病患者分成冠脉正常组、冠脉粥样硬化组和冠心病组，并利用彩色多普勒超声检测各组患者的CIMT，结果3组患者间CIMT差异有统计学意义，冠脉病变越严重，则CIMT越大，CIMT对冠脉病变具有一定的预测价值。夏利平等[21]通过对比56例脑梗死患者及50例正常人CIMT，结果显示脑梗死患者平均CIMT较正常人增厚。Kablak-Ziembicka等[22]研究显示，CIMT ≥ 1.15 mm患者中有冠心病的可能性可高达94%，对冠心病诊断的敏感度及特异度分别为65%和80%。由此可见，CIMT可作为冠心病、脑梗死等血管性疾病的预测因子。CIMT的增厚在糖尿病患者中更显著，Brohall等[23]参与的一项大型研究测量了4 019例糖尿病患者、1 110例糖耐量受损患者及18 982例正常人的CIMT，结果显示糖尿病患者的CIMT较正常患者平均增加0.13 mm，而糖耐量受损患者患者的CIMT较正常人平均高出0.04 mm。动脉粥样硬化是一种进展性、多发性血管疾病，CIMT常被看作反映全身动脉硬化病变的窗口，在一定程度上可反映动脉硬化病变的范围和程度，对全身血管性疾病具有一定的预测价值。因超声检测CIMT可以早期直接反映动脉硬化后血管壁的形态改变情况，故CIMT是颈动脉硬化的早期标志。

4 颈动脉内中膜厚度与糖尿病足

下肢血管病变是引起糖尿病足的重要因素之一，其起病较隐匿，可累及周围神经，严重者引起足部感觉障碍，足部在感觉减退的情况下易受到损伤，足受到损伤以后，下肢血管病变造成的局部缺血、缺氧进一步加重了足病变，最终可导致皮肤溃疡、感染，甚至坏疽和截肢。下肢血管病变较轻时患者一般无明显临床症状，一旦出现如间歇性跛行、下肢静息痛、缺血性坏疽等临床症状时，则提示下肢已经存在严重缺血，治疗上较困难。因此，早期诊断及治疗血管病变，改善下肢血流量，对预防及治疗糖尿病足均具有重要的临床意义。目前多项研究均证明CIMT是反映包括下肢血管在内的大血管病变严重程度的指标之一，可作为血管病变的预测因子。卞茸文等[24]通过比较59例合并外周血管病变的2型糖尿病患者及72例未合并周围血管病变的2型糖尿病患者的CIMT，结果显示，前者颈动脉粥样硬化程度明显较后者重，颈动脉病变与下肢血管病变呈平行发展。陈燕等[25]通过测定并比较141例2型糖尿病患者CIMT与踝-臂指数关系，结果表明，CIMT增厚与周围血管病变程度成正相关，且CIMT的增厚早于下肢血管病变，是糖尿病大血管病变的预测因子。

虽然目前评估下肢血管病变的指标有多种，但多在血管出现狭窄、闭塞等严重病变时表现出异常，而CIMT可早期反映动脉硬化程度，其增厚与下肢血管病变呈平行发展。CIMT明显增加时提示下肢动脉狭窄严重，足部供血减少，局部缺血，发生糖尿病足的危险性增加。临床上若能早期测定CIMT则可以早期评估血管动脉硬化程度，对预测糖尿病足的发生具有重要意义。但目前国内外关于CIMT是否可以直接作为糖尿病足发生预测指标的研究较少。仅杨蔚等[26]对233例糖尿病足患者测量其颈动脉内中膜厚度，结果显示Wagner 1～2级糖尿病足患者颈动脉内中膜增厚率明显低于Wagner 3～5级患者。未来研究方向可扩大样本量研究单纯糖尿病患者和不同程度糖尿病足患者间CIMT的差异，进一步探讨CIMT在糖尿病足发生中的预测价值。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.05.044

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2014-03-25