1例糖尿病合并睾丸生殖细胞肿瘤患者的诊疗过程

张玉海，刘海蔚，林 璐，陈道雄

（海南省人民医院内分泌科，海口570311）

糖尿病患者中发生肿瘤的风险比非糖尿病患者明显增加，糖尿病糖脂代谢紊乱、胰岛素抵抗及免疫力的降低，促进了恶性肿瘤的发生。睾丸生殖细胞瘤占人类恶性肿瘤的1．0%～1．5%，临床少见。本文介绍1例糖尿病合并睾丸生殖细胞瘤患者的诊治过程，旨在分析其临床特点及整个诊疗思维过程，希望对广大的医务工作者有所启示，现报道如下。

1 病例资料

患者，男，48岁。因“发现血糖升高6年，腹痛、腹胀5d”于2014年9月入院。患者6年前体检时发现血糖升高，空腹血糖为10mmol／L，餐后血糖为14．3mmol／L，当时无“三多一少”症状，予二甲双胍降糖治疗，监测血糖控制于8～12mmol／L。2年前逐渐出现视物模糊、肢端麻木，1年前开始出现体质量下降，至今体质量减轻约10kg。5d前无明显诱因出现腹痛、腹胀，为剑突及右上腹持续性隐痛，伴有乏力，无恶心、呕吐、腹泻，来本院就诊。于本院门诊查空腹血糖为13．5mmol／L，为进一步治疗收入内分泌科。既往史：有“便秘”病史，无肿瘤病史，无药物过敏史。个人史、婚育史、家族史无特殊。入院查体：体温36．6℃，脉搏104次／分，呼吸20次／分，血压126／93mm Hg，神志清楚，无贫血貌，体检合作。颈软，甲状腺不大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率104次／分，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，心、肺查体未见明显阳性体征。腹软，剑突下及右上腹轻压痛，无反跳痛，左中下腹可触及条索状肿块（约5cm×3cm），质软，边缘不清，无触痛，有压痛，双下肢无浮肿，四肢痛温觉、振动觉正常，10g尼龙丝试验阳性。入院快速查指尖血糖为15．4mmol／L。入院诊断：1、2型糖尿病，糖尿病视网膜病变？糖尿病周围神经病变？

2 诊疗过程中的疑问及分析

2．1 入院后第2天 患者诉仍有腹胀、腹痛，偶有胸闷，查体左下腹可触及条索状肿块。因患者有便秘病史，且糖尿病患者易合并胃肠功能紊乱，考虑是否为粪块堵塞肠管，请消化内科会诊，考虑与便秘有关，予通便治疗，症状稍好转。

2．2 入院后第3天 患者突然出现畏寒、发热，呈间歇热，最高体温38．5℃。追问病史患者入院前半月自觉间断有畏寒、发热，无寒颤，未监测体温变化。详细查体补充：左颈部、锁骨上窝可触及多发淋巴结肿大，最大约2．5cm×3．0cm，边界欠清，质硬，活动度差，无触痛。辅助检查回报，血常规：白细胞10．44×109／L，中性粒细胞百分率74．6%，血红蛋白113g／L，血小板454×109／L；尿常规：葡萄糖阳性（＋＋＋＋）；粪常规阴性；糖化血红蛋白8．5%；血生化：肾功能、血脂正常，血清清蛋白38．1g／L，乳酸脱氢酶 923．9U／L，α羟丁酸脱氢酶1 123．0U／L，碱性磷酸酶142．6U／L，血淀粉酶24．7U／L，C－反应蛋白127．82mg／L；凝血4项：FIB 7．32g／L，APTT 51．0 s；C－肽（0min）0．681nmol／L、C－肽（120min）0．909nmol／L；甲功3项阴性；糖尿病免疫3项阴性；眼底检查未见异常，肌电图提示四肢周围神经远端感觉受累。心电图未见异常。目前，明确诊断2型糖尿病及糖尿病周围神经病变明确。存在疑问：（1）乳酸脱氢酶、α羟丁酸脱氢酶升高原因？文献报道乳酸脱氢酶、α羟丁酸脱氢酶升高与淋巴细胞白血病有关［1］，查体提示腹部有包块且颈部有淋巴结肿大，考虑倾向于淋巴细胞瘤可能性大，进一步完善肿瘤标志物及颈部B超、腹部CT检查；（2）发热原因？①感染性？患者入院前间断有发热，入院后仍有发热，入院查血常规提示白细胞及中性粒细胞比例升高，支持此诊断，尿常规及粪常规正常，感染部位不明确，因糖尿病患者合并肺部感染可能症状不典型，完善胸部CT检查。②肿瘤性？如肿瘤诊断明确是否为肿瘤性引起。

2．3 入院第6天 腹部CT：腹腔内、腹膜后、肠系膜根部见多发肿大淋巴结，脾脏饱满。双侧肾上腺区见团块状软组织影，左侧较大，约4．1cm×3．0cm；提示：双侧肾上腺占位，考虑肿瘤性病变；腹部增强CT：双侧肾上腺占位，考虑肿瘤性病变，转移瘤？十二指肠降段／水平段移行处壁似增厚。双肾弱强化灶，性质待定。左肾静脉栓子可见。左肾囊肿。腹腔、腹膜后、肠系膜根部多发淋巴结肿大。脾脏饱满。胸部CT：右肺下叶外基底段微小结节，转移瘤？左下肺少许炎症，左侧胸腔少许积液（新）。皮质醇节律正常。通过胸部CT检查结合血常规检查，患者肺部感染诊断明确。目前，存在疑问主要为患者肾上腺肿块及胸腹部、颈部的淋巴结肿大的原因，胸部及十二指肠病变是否为肿瘤转移。查文献提示肾上腺淋巴瘤在临床上可分为原发性和继发性。徐数娜等［1］报道25%的恶性淋巴瘤会侵犯肾上腺，但是原发于肾上腺的非常罕见，国内也只有个案报道［2－3］。肾上腺淋巴瘤多发生于中老年人，国内男女发病率为3∶1。肾上腺淋巴瘤临床表现往往缺乏特征性，主要表现为低热、乏力、体质量减轻、腹痛及腹部包块等，部分患者也可无任何症状，体检时发现。结合病史及目前检查结果考虑肾上腺淋巴细胞瘤，请血液内科会诊，建议完善病理活检明确诊断后转血液内科治疗。

2．4 入院第11天 复查血常规：白细胞13．62×109／L、中性粒细胞百分率78．3%、血红蛋白79g／L、血小板606×109／L。肿瘤标志物：甲胎蛋白22．16ng／mL、糖链抗原12 538．18U／mL、人绒毛膜促性腺激素36．01IU／L。目前，存在疑问为甲胎蛋白、人绒毛膜促性腺激素水平升高原因：美国临床肿瘤学会临床应用指南推荐采用AFP和HCG联合检测的方式对男性生殖细胞肿瘤进行诊断［4］。有学者一项跨度18年的研究发现男性生殖细胞肿瘤患者β－HCG和AFP阳性率均升高［5］。路蕾等［6］研究指出，β－HCG和AFP联合检测可提高生殖细胞瘤的阳性诊断率。因此，目前诊断不排除生殖细胞瘤。再次询问病史：患者诉无阴囊疼痛及阴囊肿块。查体补充：左侧阴囊可触及大小约3．5cm×2．5cm大小肿物，质硬，无触痛，活动度差。行阴囊彩超示左睾丸约44mm×24mm，右睾丸约38 mm×18mm。左侧睾丸内见一稍强回声团，大小约36mm×20mm，边界清，内回声不均匀，CDFI：周边可见丰富血流信号。提示：左侧睾丸实质性占位性病变，考虑睾丸肿瘤。

2．5 入院第15天 胃镜检查结果提示十二指肠降段黏膜改变性质待查（淋巴瘤？）；慢性浅表性胃炎。十二指肠降段病理活检提示慢性炎性组织。左锁骨上窝淋巴结穿刺活检术，病理检查结果示：（左锁骨上窝）转移性生殖细胞肿瘤，本例所见成分为：绒毛膜上皮癌。

结合患者的病史、实验室及物理检查，最终诊断：（1）2型糖尿病，糖尿病周围神经病变；（2）左睾丸生殖细胞肿瘤（绒毛膜癌）；（3）肺部感染。诊断明确后请肿瘤科会诊，转肿瘤科进一步治疗。

3 讨 论

随着中国经济、社会的发展以及人们生活方式的改变，糖尿病的患病率日渐增高。根据中国2007～2008年关于糖尿病患病率的调查，中国糖尿病的发病率逐渐升高，20岁以上的成年人发病率为9．7%［7］。除了糖尿病并发心脑血管、肾脏等并发症的危害外，近年来，国外研究发现，糖尿病患者中恶性肿瘤发生率明显增加，提示恶性肿瘤与糖尿病关系密切［4，8］。马骁等［9］通过2型糖尿病患者罹患生殖系统恶性肿瘤危险性的Meta分析指出糖尿病患者与生殖系统恶性肿瘤相关。目前，关于2型糖尿病患者导致的肿瘤发生率增加的机制尚不明确，各种发病机制正在研究中，2型糖尿病患者体内胰岛素水平与胰岛素样生长因子（IGF）明显增高，IGF－I几乎表达于所有肿瘤细胞，一项观察性研究指出2型糖尿病合并肿瘤的患者肿瘤病死率增高，归咎于超高胰岛素抵抗或高水平的IGF－I或合并两者［10］。糖尿病患者脂联素（APN）水平下降［11］，而 APN具有抗高血糖、抗炎症、改善胰岛素抵抗、抗肿瘤等作用，APN水平下降可能促进肿瘤的发生。糖尿病患者肿瘤发生率升高也可能与瘦素水平有关，2型糖尿病患者高胰岛素水平可促进瘦素水平的增高，而瘦素通过特异性受体（OB－R）和相应信号传导系统调节血管新生、细胞增殖、凋亡、免疫应答和炎症反应而参与肿瘤的发生、形成、发展和转移。另外，可能与沉默信息调节因子（SIRT）1、肿瘤超甲基化基因（HIC）1、癌基因c－myc、血管内皮生长因子、缺氧诱导因子－1α等因子有关，还可能与血糖水平、遗传、免疫、微量元素、C－反应蛋白等相关。总之，糖尿病患者肿瘤发生率升高的原因是多方面的，而这些发病机制需要进一步的研究。考虑主要包括长期高血糖、胰岛素抵抗、胰岛素样生长因子水平的改变、糖尿病肾病导致的高尿酸血症等。

睾丸生殖细胞肿瘤是临床少见的肿瘤之一，占男性肿瘤的1．0%～1．5%，占泌尿系肿瘤的5．0%［10－12］，主要表现为睾丸逐渐增大的无痛性肿块，也有20%的患者表现睾丸疼痛，原因可能是睾丸内出血或坏死；或自觉睾丸沉重，阴囊、下腹部或腹股沟有牵拉感；如为隐睾者，可表现为盆腔内或腹股沟区逐渐增大的肿块。睾丸肿瘤主要为淋巴转移，转移至肾上腺少见。临床主要靠病史、体格检查、肿瘤标志物及睾丸B超协助诊疗。本例患者为中年男性患者，糖尿病病史6年，长期血糖控制欠佳，近1年体质量下降明显，入院前5d出现腹痛、腹胀症状而入院治疗。病程中无睾丸生殖细胞肿瘤的相关症状，只表现为消瘦及腹胀、腹痛症状，入院后行CT检查发现肾上腺占位及全身多处淋巴结肿大，当时结合患者乳酸脱氢酶升高，而误诊为肾上腺淋巴细胞瘤，后经过阴囊B超、病理检查才明确为睾丸生殖细胞肿瘤。

回顾此例患者的诊疗过程，中间不乏出现误诊情况，总结经验如下：（1）对疾病的诊断不能主观臆断，例如本例患者，刚入院时患者出现消瘦及腹痛、腹胀症状，作者主观认为是糖尿病引起，只是给予简单的处理，没有引起足够的重视；（2）重视病史采集及体格检查，此例患者入院前发热症状，但病史采集时没有采集到，导致患者住院第3天出现发热时经仔细询问病史才得知患者入院前已有发热症状。且此例患者入院时体格检查遗漏了淋巴结及外生殖器的查体，耽误了患者的诊断过程；（3）重视异常实验结果，每项异常结果都要找到原因。患者入院后检查异常的酶学指标及肿瘤学指标，经过认真分析，并结合查体及病史，才能为诊断提供思路；（4）重视汇总分析，每例患者入院时的病史资料往往是零碎的，而对这些资料进行细致分析，结合实验室检查结果，才能明确进一步的检查方向，避免走弯路。

总之，在临床工作中，如糖尿病患者出现用糖尿病无法解释的临床表现时，应进行详细的询问病史及体格检查，准确分析实验室检查结果，努力找到真正的病因，避免误诊、漏诊以及不必要的检查所造成的医疗资源浪费。

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