鼻内镜下经Wigand术式治疗孤立性蝶窦黏液囊肿的临床分析

刘继军，邝韶景，苏述平

（1．重庆市璧山区中医院耳鼻咽喉科 402700；2．重庆市第三人民医院耳鼻咽喉头颈外科 400014；

3．重庆医科大学附属医院耳鼻咽喉头颈外科 400014）

孤立性蝶窦黏液囊肿是指原发于蝶窦并局限于蝶窦内的一种良性囊性病变，没有侵犯周围的毗邻结构，其发病率较低，仅占鼻窦黏液囊肿的2%［1］。重庆市第三人民医院耳鼻咽喉头颈外科从2009年10月至2013年9月应用鼻内镜经Wigand术式治疗孤立性蝶窦黏液囊肿23例，现将其临床表现和治疗效果总结报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组23例孤立性蝶窦黏液囊肿患者，其中，男16例，女7例，年龄20～65岁，平均40．8岁；病程2个月至10年，平均3．5年；病变部位双侧2例，左侧13例，右侧8例；3例首诊于耳鼻咽喉科，3例首诊于眼科，17例首诊于神经科。临床表现：单纯头痛者18例，单纯视力下降者1例，头痛并有眼部表现者2例，回吸性涕血者2例。所有病例均行鼻窦CT或MRI检查提示蝶窦黏液囊肿，并经鼻内镜手术及术后病理检查确诊。

1．2 方法 全部病例采用鼻腔局部浸润麻醉和表面麻醉（患侧鼻腔均以1%肾上腺素及1%丁卡因混合棉片行鼻腔黏膜表面麻醉3次，1%利多卡因行中鼻甲后端附着处黏膜下浸润麻醉），在鼻内镜下采用Wigand术式进行，对于合并鼻中隔高位偏曲的患者先行鼻中隔偏曲矫正手术。应用0°或30°内镜，鼻内镜下切除中鼻甲后端1／3，上鼻甲向外侧骨折移位，暴露蝶筛隐窝，寻找蝶窦自然开口，以蝶窦咬骨钳向内向下咬除部分蝶窦前壁，扩大蝶窦开口，以息肉钳或动力切割系统清除窦腔内囊肿，充分引流，以可吸收纳西棉止血海绵或膨胀海绵填塞止血，术后给予抗炎、止血等对症治疗。手术时间20～75min，平均36min。术中切除组织均送病理检查，出院后定期门诊鼻内镜下复查。

1．3 术后疗效评定 根据Kimmeiman等［2］的分类法修改方案分5型：Ⅰ型，痊愈（症状均消失）；Ⅱ型，症状改善；Ⅲ型，症状复发需保守治疗；Ⅳ型，复发需再行手术治疗；Ⅴ型，失访。

2 结 果

本组23例患者均行鼻内镜下经Wigand术式，手术术野暴露满意，术中平均出血量12～30mL，术后无大出血、视神经损伤、脑脊液鼻漏等并发症。术后立即及1周内主诉单纯头痛者15例症状痊愈，单纯视力下降、头痛并有眼部表现者3例痊愈，术后1个月回吸性涕血者2例痊愈，20例临床治愈，痊愈率为87．0%，单纯头痛者3例症状改善，占13．0%。术后病理检查证实均为蝶窦黏液囊肿。

全部患者术后2～6个月鼻内镜下复查见术腔完全上皮化，窦腔黏膜光滑，窦口开放良好，引流通畅，窦腔内未见异常分泌物及新生物，所有病例术后均随访1年，复查鼻窦CT或MRI均无蝶窦窦腔病变，术后无复发病例。

3 讨 论

3．1 误诊原因分析 蝶窦解剖位置特殊、结构复杂，位于鼻腔后上方，与周围组织毗邻复杂，自然开口高，不利于引流，且位居颅底深部，与中颅窝的蝶鞍、颈内动脉、视交叉以及Ⅱ～Ⅴ对脑神经等关系密切［3］。往往蝶窦黏液囊肿临床表现常缺乏特征性，体征隐匿，常规检查难以发现［4］。临床上误诊、漏诊较多见［5］，多以头痛、视力改变等神经系统表现为主诉或首发体征，头痛部位多位于头顶、枕部、眶部等处的患者，应考虑蝶窦病变的可能。回吸涕血患者在临床上多见于鼻咽癌和鼻腔肿瘤，而蝶窦病变出现回吸涕血较少见，对于原因不明的视力改变患者应考虑蝶窦病变的可能。本组17例首诊于神经科曾诊断为腔隙性脑梗死、血管神经性头痛、紧张性头痛、脑动脉硬化等，后经头颅CT检查时发现蝶窦病变而转耳鼻咽喉科就诊，3例首诊于眼科的多诊断为青光眼、球后视神经炎、眶尖综合征等，因治疗效果不佳等因素，经CT和（或）MRI等检查确诊为蝶窦病变而转耳鼻咽喉科治疗。因此，因各种原因未及时行鼻窦CT和（或）MRI检查而延误诊断的患者，影像学MRI显示蝶窦与视神经和海绵窦的关系，用于定性诊断与精确定位有着重要意义，鼻窦CT冠状位扫描能够清晰显示蝶窦与毗邻结构的解剖、变异及蝶窦的占位性病变情况，MRI和CT均可作为临床对蝶窦病变的必要检查手段。因此，提高相关科室对蝶窦疾病的认识及鉴别诊断是相当重要的，对于临床上原因不明头痛、视力改变或回吸涕血的患者及时行MRI和CT检查是非常必要的。

3．2 临床特点分析 孤立性的蝶窦黏液囊肿的病因目前尚无明确的定论。Evans［6］认为产生黏液囊肿的病因是：鼻窦窦口阻塞后，窦内分泌物不断潴留，因窦内分泌物中蛋白质含量较高，可以引起一系列的免疫和生化反应，表现为窦腔内渗透压升高，吸收水分充满窦腔，导致水钠潴留，是窦腔内黏液充填的一种良性膨胀性病变，蝶窦黏液性囊肿在鼻窦囊肿中较少见，早期囊肿小者无明显临床症状，较大或有骨壁破坏者有头痛、视力改变等神经系统症状为首发表现［7］，回吸性涕血较为少见［8］。鼻窦CT冠状位扫描能清晰显示蝶窦与周围组织结构解剖及变异情况，了解占位病变的程度及范围，并能通过CT值计算评估其性质及有无囊变、出血及钙化等病理改变［9］。本组病例蝶窦黏液囊肿CT均表现为窦腔不同程度的膨胀性生长，肿物呈圆形或类圆形，密度较均匀，边缘光滑，有的周围结构不同程度受压，骨质变薄，无明显浸润性破坏。MRI对囊肿病变表现为长T1长T2信号，并能清晰地显示病变是否有向颅内或眶内侵犯情况。

3．3 Wigand术式治疗孤立性蝶窦黏液囊肿的体会 药物保守治疗蝶窦黏液囊肿通常无效，手术是治疗蝶窦黏液囊肿的有效方法。传统蝶窦手术方式多为经鼻侧切开、鼻外筛窦径路、颅鼻联合径路等，存在手术时间长、出血多、创伤大、术后并发症多等因素。近年来，随着鼻内镜技术的不断发展，经Wigand术式蝶窦开放是目前最广泛应用的术式［10］。本研究中所有患者均采取此手术方式，鼻内镜术前需要仔细阅读鼻窦CT和（或）MRI片，以明确了解蝶窦黏液囊肿的位置及大小，了解窦腔内解剖结构有无变异，有无其他鼻窦及鼻腔病变。本组患者中因3例存在高位鼻中隔偏曲，先行鼻中隔偏曲矫正手术，手术中切除中鼻甲后端，是否能够充分暴露蝶筛隐窝对于手术定位操作至关重要，适度开放蝶窦口及蝶窦前壁，有利于窦腔充分通气引流，不宜向外下扩大，术中注意对于蝶窦外侧壁及顶壁等危险区域的病变不宜过分清除，尤其对鼻窦CT提示窦腔骨壁变薄或破坏吸收者，囊壁勿强行撕脱，可配合切割吸引器以减少撕脱和过分牵拉，避免损伤视神经，甚至损伤颈内动脉而导致大出血等严重并发症［11］。鼻内镜下经 Wigand术式开放蝶窦具有视野清楚，术中出血少，可以最大限度地保留和恢复鼻窦生理功能，减少术后并发症，术后恢复快等优点。临床上对可疑蝶窦黏液囊肿病变的患者，需及时行鼻窦CT和（或）MRI检查，及时发现蝶窦病变，早期治疗有利于症状改善及病变的彻底清除，鼻内镜下Wigand术式是治疗孤立性蝶窦黏液囊肿安全有效的方法。

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