临床药师参与1例少见布鲁菌感染患者的治疗实践*

普燕芳，赵 明

(1.云南省第一人民医院临床药学科，云南昆明 650032；2.云南省文山壮族苗族自治州人民医院药剂科 663000)

·经验交流·

临床药师参与1例少见布鲁菌感染患者的治疗实践*

普燕芳1，赵 明2

(1.云南省第一人民医院临床药学科，云南昆明 650032；2.云南省文山壮族苗族自治州人民医院药剂科 663000)

目的介绍临床药师通过详细问诊,协助医生明确诊断，并参与拟定治疗方案，发挥治疗团队成员的作用。方法介绍临床药师参与1例少见布鲁菌感染案例的诊治过程。结果临床药师在获知病原学结果的基础上，通过详细问诊，协助医生明确诊断，并提供抗感染方案，给予患者治疗全程监护，最终实现治疗安全有效。结论临床药师利用病原微生物学和药学专业特长参与感染性疾病的诊断和治疗，发挥了药师作为临床治疗团队成员的积极作用。

布鲁菌；临床药师；治疗团队

布鲁菌病是由布鲁菌感染引起的人畜共患变态反应性疾病，急性期病例以发热、乏力、多汗、肌肉、关节疼痛和肝、脾、淋巴结肿大为主要表现，慢性期病例多表现为关节损害等[1]。布鲁菌感染多见于北方畜牧业发达地区，云南地区发病率为0.002/10万，属于散发布病区[2]，临床医师诊治经验相对不足。本文介绍临床药师协助临床正确诊断1例本地罕见的布鲁菌感染患者，并结合微生物学和药学的专业知识，提出针对性的抗感染方案并实施全程药学监护，现报道如下。

1 临床资料

患者，男，54岁，因“腹痛并发热18 d”于2014年3月3日由门诊以“发热腹痛待查”收入院。患者自诉18 d前无明显诱因出现双下腹皮带状游走性疼痛，疼痛可耐受，弯腰活动时疼痛加重，平卧休息后疼痛可缓解，无放射、牵涉痛。伴不规则发热，体温最高达39 ℃，发热持续2 h左右可自行或给予物理降温后降至正常。期间曾因头痛不适至当地医院心内科治疗高血压，未能明确腹痛发热病因，并服用中药(具体不详)后症状无缓解，遂至本院就诊。

入院后患者仍不规则发热，体温最高达39.1 ℃。一般情况稍差，全身浅表淋巴结未触及肿大，弯腰轻度受限，腹平坦，右下腹轻压痛，无反跳痛，肝脾未触及，腰骶部及双侧髂后上棘叩痛，余未见异常。实验室检查:白细胞(WBC)4.77×109/L，中性粒细胞百分比(N%)70.5%，碱性磷酸酶(AKP)161 U/L，γ-谷氨酸转移酶(γ-GT)128 U/L，血清清蛋白(ALB)31 g/L，降钙素原(PCT)0.12 ng/mL。红细胞沉降率34 mm/h，C反应蛋白(CRP)38.70 mg/L。结核抗体和斑点试验均为阴性。腹部B超示弥漫性肝损伤，CT示肝硬化、脾大、门静脉高压、腹膜后多发淋巴结肿大。患者有无感染及感染部位不明确，腹腔结核不能完全排外，经验性给予左氧氟沙星(0.4 g，静脉注射，每天1次)治疗，给药前送血培养及药敏。

2 结 果

治疗3 d后体温高峰波动于37.0～37.5 ℃，抗感染方案未调整。治疗第4天患者体温完全降至正常，腹痛无缓解，活动后疼痛加剧，腰骶部疼痛有所加重。治疗第5天，患者血培养检出马尔他布鲁菌，临床医生考虑为“超级细菌”，请临床药师会诊。

临床药师应邀会诊，详细询问患者，得知患者为养羊专业户，长期与羊群紧密接触。根据原卫生部2007年颁布实施的《布鲁氏病诊疗指南(试行)》[1]，患者有长期与家畜密切接触史，有发热、乏力等临床表现，外周血培养分离到布鲁菌，可诊断为布鲁菌病。该病急性期治疗首选多西环素联合利福平，难治性病例推荐在首选药物基础上联合喹诺酮类或3代头孢菌素[1]。因患者体温已正常，仅有腰腹部疼痛，暂不考虑为难治性病例，建议使用一线治疗方案:多西环素(100 mg，每天2次)和利福平(600 mg，每天1次)联合口服。

临床医生采纳药师建议，使用多西环素和利福平联合治疗7 d，患者体温正常，腹痛明显缓解，腰骶部疼痛明显减轻，给予带药出院，继续原方案巩固治疗5周，总疗程6周。

3 讨 论

3.1 病例特点 患者有羊群接触史，典型的发热腹痛病史，热型不规则，红细胞沉降率偏快，肝损脾大伴关节疼痛，病变符合布鲁菌感染表现[3]，且血培养检出马尔他布鲁菌，诊断明确。该病在北方畜牧业发地区多见，云南本地极为罕见，临床医师诊治经验相对不足。布鲁菌病为乙类传染病，微生物室为避免实验室污染和病原菌在院内暴发流行，不予行药敏，临床医师原本对该菌了解不多，再无药敏结果参考，给治疗带来了困难。

3.2 协助诊治 临床药师会诊，从血培养结果高度怀疑布鲁菌病可能，因之前曾参与诊治类似疾病，积累了一定的经验[4]。详细询问患者从事职业及发病前有无牛羊肉接触史，首次问出患者为羊养殖户，为该病高危因素，提示详细问诊对疾病诊治非常关键。布鲁菌病为国家乙类传染病。布鲁菌可以通过破损的皮肤黏膜、消化道和呼吸道等途径传播，虽然患病的羊、牛等疫畜是布病的主要传染源，人传人比较罕见，但也应加强隔离[2]，遂要求患者单间隔离，并按指南推荐一线治疗方案:多西环素联合利福平[1,5]，获临床采纳，立即给该患者更改治疗方案。

3.3 药物治疗要点和药学监护 布鲁菌能够在巨噬细胞系统的吞噬细胞内长期生存和繁殖，可引起机体长期的感染，治疗原则为早期、联合、足量、足疗程用药，必要时延长疗程，以防止复发及转为慢性化[6]。治疗布菌感染的抗菌药物要求必须能够进入细胞内并达有效浓度，早期推荐链霉素+四环素或链霉素+磺胺类药，20世纪80年代中期则开始应用多西环素或多西环素+利福平，后者不良反应更小且疗效更佳[7]。Karabay等[8]研究发现,与左氧氟沙星+利福平疗效与长效土霉素+利福平相似，也是选择之一。因该患者入院之初曾使用过左氧氟沙星，临床药师权衡利弊，推荐临床使用多西四环素联合利福平治疗。多西环素口服吸收完全，生物利用度在90%以上，且吸收受食物影响较小，但不宜与牛奶同服。服药过程中易引起恶心、呕吐、腹痛、腹胀等胃肠道反应，餐后服用可减轻胃肠道不良反应，因局部刺激大，教育患者服药后不宜立即躺卧，以免造成食道溃疡[9]。利福平宜空腹(餐前1 h或餐后2 h)口服，如出现胃肠道刺激症状则可在睡前或进食时服用。服药后，尿、唾液、汗液等排泄物可呈橘红色，尤以尿液更加明显，此为正常情况，无需停药[10]。该患者服药3 d已明显看到小便发红，在药师提前用药指导后未觉慌张，坚持继续用药。利福平和多西环素均具有肝毒性，对造血系统亦有影响。利福平引起蛋白尿、血尿等较少见，多西环素无明显肾毒性。用药1周后复查血常规、肝肾功，未见明显异常。教育患者必须坚持足疗程用药，至少服药6周，防治感染再发。服药初期临床药师每天查看患者，未见明显不适。出院后临床药师每周定期电话随访，了解患者是否坚持用药并指导患者在当地医院监测肝肾功，期间未查见明显异常，共随访6周，疗程结束后指导患者停药，病情未再复发。

3.4 患者家属的防护 明确诊断后建议患者家属联系当地防疫站，尽快完成患病羊群的检验检疫，以便及时切断传染源。同时要求患者老伴和女儿在省疾控中心联系注射相应疫苗，做好预防接种工作，以免再次感染。布鲁菌病多见于北方畜牧业发达地区，在云南相对少见，临床医生对该病诊治经验不足，接到血培养结果后如何选用抗菌药物没有现成经验可循，此为治疗难点。笔者从2009年起任消化专业临床药师，在该科室常规监测抗菌药物的合理应用，在抗感染疾病的诊治方面积累了一定经验，并与临床医生建立了良好的协作关系，逐渐融入医疗团队发挥作用。在该患者的诊治过程中，临床医生在接到血培养阳性结果后第一时间和临床药师联系，而来自感染性疾病专科的会诊专家直接写上了“详细治疗建议请参照临床药学科会诊意见”，提示临床药师的工作在本院已得到医生的接纳和支持。然而，对于临床药师来说，融入医疗团队，利用药学知识为临床服务，最终实现“与医师共同对药物治疗负责”[11]还任重道远，需要付出更多努力。

[1]中华人民共和国卫生部.WS 269-2007 布鲁氏菌病诊断标准[S].北京:中华人民共和国卫生部，2007.

[2]崔步云.中国布鲁氏菌病疫情监测与控制[J].疾病监测，2007,22(10):649-651.

[3]刘丽波,冯军.20例布鲁氏菌病诊治体会[J].中国医学创新，2012,9(21):120-121.

[4]郭玉金,田桂芹,普燕芳，等.临床药师参与1例布鲁氏菌病诊疗过程分析[J].中国病原生物学杂志，2011,6(11):845-847.

[5] Acar A,Turhan V,Diktas H,et,al.A case of brucellosis complicated with endocarditis,pyelonephritis,sacroileitis and thyroiditis[J].Mikrobiyol Bul，2009，43(1):141-145.

[6]中华人民共和国卫生部.卫办医政发〔2012〕117号 卫生部办公厅关于印发布鲁氏菌病诊疗指南(试行)的通知[S].北京:中华人民共和国卫生部，2012.

[7]何玉萍,张士义.抗菌药物治疗急性期布氏菌病的研究进展[J].中国地方病防治杂志,2005,20(1):20-23．

[8]Karabay O，Sencan I，Kayas D，et al．Ofloxacin plus rifampicin versus doxycycline plus rifampicin in the treatment of brucellosis:a randomized clinical trajl[J]．BMC Infect Dis,2004(4):18-23．

[9]中华人民共和国卫生部合理用药专家委员会.中国医师药师临床用药指南[M].重庆:重庆出版社，2009:131-132.

[10]中华人民共和国卫生部合理用药专家委员会.中国医师药师临床用药指南[M].重庆:重庆出版社，2009:313-315.

[11]中华人民共和国卫生部国家中医药管理局总后勤部.卫医政发〔2011〕11号 医疗机构药事管理规定[S].北京:中华人民共和国卫生部国家中医药管理局总后勤部，2011.

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.30.035

云南省教育厅科学研究基金项目(2013C212)。

:普燕芳(1977-)，硕士，主管药师，主要从事医院药学、临床药学工作。

R969.3

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1671-8348(2015)30-4279-02

2015-04-08

2015-07-16)