介入栓塞治疗残余肾漏尿2例报道并文献复习

许强，曾向阳，余永忠

（南华大学附属郴州市第一人民医院泌尿外科，湖南郴州423000）

介入栓塞治疗残余肾漏尿2例报道并文献复习

许强，曾向阳，余永忠

（南华大学附属郴州市第一人民医院泌尿外科，湖南郴州423000）

肾动脉；栓塞，治疗性；残余肾；漏尿

残余肾漏尿是肾脏手术后不多见的并发症，多是由于患肾未完整切除，供血血管未完全阻断所致。本院2013年4月至2014年3月收治的患者中有2例为残余肾漏尿患者，行超选择性肾动脉栓塞治疗。本文结合2例患者的临床资料和文献复习对残余肾病因、诊断、治疗进行分析，并探讨超选择性肾动脉栓塞治疗残余肾漏尿的价值。

1 临床资料

1.1 一般资料

1.1.1 病例1患者，女，51岁。因右侧腰部隐痛4年，反复尿频、尿急1年于2013年4月3日入住本院。患者既往有糖尿病史多年，血糖控制可，曾因右侧输尿管上段结石多次行体外冲击波碎石治疗。入院后查体发现右肾轻度叩击痛，尿检提示白细胞（+），B超及CT平扫检查提示右肾多发结石并右肾重度积水，进行静脉肾盂造影（IVP）检查提示右肾不显影，核素肾图检查提示右肾功能差，左肾功能尚可。行腹腔镜右肾切除术，术中发现右肾与周围组织粘连紧密，无法分离，遂中转开腹手术，由于无法精细分离，处理肾蒂后部分组织剪切取出。术后引流管每天引流出淡红色液体70～80 mL，保守治疗2周尿量无减少，遂考虑残余肾漏尿，经右肾动脉造影证实。

1.1.2 病例2患者，女，43岁。因左侧腰部不适3个月就诊于当地医院，B超检查提示左肾上极囊性包块，大小约10.2 cm×8.5 cm，考虑为左肾上极巨大囊肿。CT检查提示为大小约11 cm×9 cm的液性包块，考虑为囊肿可能性大。进行IVP及逆行泌尿系造影均未见明显异常。当地医院行腹腔镜囊肿去顶减压术，术后伤口引流管每天引流尿性液体约300～400mL，保守治疗2周后尿量无明显减少，考虑尿漏，于2014年3月17日转入本院，膀胱镜检查见除膀胱三角区左、右输尿管开口外，尿道外口下方3：00处见异位输尿管开口。经异位输尿管开口逆行插管造影检查见造影剂外渗，故初步诊断为左侧重复肾残余肾漏尿。

1.2 治疗方法及效果患者取仰卧位，于股动脉搏动最明显处为穿刺点，以Seldinger改良式穿刺成功后置入5 F动脉鞘，5 F Cobra导管，以肝素盐水冲管。超滑导丝引导于腹主动脉、患肾动脉造影检查可见残余肾小分支血管供血，其余血管未见异常。将微导管在微导丝引导下进入患肾末端供血处，固定导管，用明胶海绵颗粒在透视下行栓塞术，至血流淤滞，再用2 mm×4 cm、2 mm×3 cm大小弹簧圈行末端肾动脉分支栓塞。再次造影检查提示末端肾动脉分支栓塞完全，其余分支显示正常，血流未受影响。用盐袋压迫穿刺部位15 min后以无菌纱布加压包扎，卧床休息1 d。2例患者均在局部麻醉下完成手术，手术均在1 h内完成，术后当天即可进食，第2天下床活动。病例1患者术后第2天无液体引出，术后第4天拔管出院。病例2患者术后引流管引流液体明显减少，术后第7天拔管后出院；2例患者术后均无明显并发症发生，随访6～13个月肾积水无复发。

2 讨论

2.1 病因残余肾漏尿是肾脏切除术较少见的并发症，其原因多为病变肾脏因感染、积脓、多发结石形成与周围组织粘连紧密，术中无法分离，切除过程中部分肾组织残留所致，如病例1患者。重复肾常上、下排列，有共同的被膜包绕，当上位肾重度积水伴感染时上、下肾粘连紧密，可致患肾组织不能完全切除[1]。此外，重复肾重度积水时易误诊为肾囊肿，若按囊肿行去顶减压处理则必定导致漏尿的发生，病例2患者即属于此种情况[2]。

2.2 诊断患者有肾脏切除病史，特别是对于肾周解剖不清的脓肾患者及重复肾患者，术后伤口引流管每天引流尿液样液体量为数十毫升至数百毫升，经保守治疗无效，可考虑为残余肾漏尿。因局部解剖层次改变，残余肾不易与血肿组织区分，B超检测可能无特殊发现。当残余肾功能良好时进行IVP检查可见造影剂外渗，但对于残余肾功能不好者则无法诊断。残余肾有其独立的供血血管，肾动脉造影检查发现残余肾供血动脉则可确诊，此外，CT、核磁共振检查均有助于残余肾的诊断。

2.3 治疗残余肾漏尿患者根据病情可选择手术治疗及介入栓塞治疗。目前，文献报道较多采用再次手术切除残余肾。廖晓星等[3]曾报道2例残余肾漏尿患者均采取开放手术切除残余肾，2例患者术中残余肾分离较困难，术中出血较多。由于第1次手术改变了原来的解剖结构及术后残余肾组织因炎症、出血与周围组织发生粘连使再次手术变得困难；另外，再次手术时对粘连组织强行分离则易导致腔静脉损伤、肠漏等更严重并发症的发生。近年来，介入栓塞技术在泌尿外科领域主要用于肾脏出血性疾病、肾肿瘤的治疗，但对于残余肾漏尿治疗的报道不多。Yamamoto等[4]报道1例超选择性肾动脉栓塞治疗残余肾漏尿患者，疗效满意，无明显并发症发生。岑和等[5]曾报道3例残余肾患者，其中2例采取介入栓塞治疗，疗效确切。

2.3.1 介入治疗注意事项（1）超选择性介入栓塞操作精细，因此，要求手术者轻柔操作，在普通造影导管无法进入靶血管时选用超微导管，超微导丝较柔软，顺应性好；（2）必须在透视下确定导丝在靶血管内，推注栓塞剂时需在透视下少量分次注入，不断调整注射速度和压力，反复推注造影剂，当栓塞动脉血流缓慢直至不显影时应完全停止栓塞；（3）栓塞前需了解对测肾功能情况，手术前、后均应使用抗生素；（4）肾动脉栓塞治疗的并发症主要为术后发热、恶心、腹胀等栓塞综合征，也有发生异位栓塞、感染等并发症的报道，其发生率不足10%[6]。

2.3.2 介入治疗的优势（1）有助于残余肾漏尿的诊断，在数字减影血管造影技术引导下找到残余肾供血血管即可作出诊断；（2）肾脏是终末供血器官，侧支循环少，超选择性肾动脉栓塞可准确定位病变处血管，最大限度地保留正常肾组织功能，降低并发症发生率；（3）操作在局部麻醉下进行，手术创伤小，时间短，当天即可恢复进食，术后恢复快，缩短了住院时间及费用；（4）手术效果较满意，对残余肾供血血管予以明胶海绵和弹簧圈双重栓塞后残余肾形成无菌性坏死而使漏尿症状停止。本文2例患者均采取超选择性肾动脉栓塞治疗，避免了再次手术形成的二次伤害，疗效确切，术后随访6～13个月肾积水无复发。

总之，超选择性肾动脉栓塞治疗具有微创、安全、有效等优点，可作为残余肾组织处理的可选方式之一，显示了其在泌尿外科疾病治疗中的特殊优势。

[1]李保军，于洪波，张斌，等.后腹腔镜半肾输尿管切除术治疗成人重复肾25例报告[J].临床泌尿外科杂志，2013，28（6）：410-412.

[2]杨金锋，牛家坡.重复肾畸形伴肾积水误诊巨大肾囊肿1例[J].临床超声医学杂志，2012，14（7）：502.

[3]廖晓星，孙庭.残余肾致漏尿的临床诊疗[J].中国现代医药杂志，2006，8（1）：53.

[4]Yamamoto T，Kinoshita H，Ikeda J，et al.Refractory urinary fistula with infundibular stenosis after partial nephrectomy[J/OL].2014-09-26[2014-10-17].http：//www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Yamamoto+T，+Kinoshita+H，+Ikeda+J，et+al+.Refractory+urinary+fistula+with+infundibular+stenosis+after+partial+nephrectomy.

[5]岑和，陈仕平，蔡伟忠，等.残余肾3例临床分析及诊治[J].武汉大学学报：医学版，2002，23（2）：190-192.

[6]Huang N，Yang WZ，Jiang N，et al.Application of Guglielmi detachable coils in embolization of iatrogenic renal hemorrhage[J].Ann Vasc Surg，2013，27（8）：1081-1087.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.05.068

:C

:1009-5519（2015）05-0799-02

2014-10-17）

许强（1988-），男，湖南常德人，在读硕士研究生，主要从事泌尿外科工作；E-mail：cdtyxq2007@163.com。