吻合器痔上黏膜环切术治疗痔的研究进展

高敏 综述，朱鹏 审校

（重庆医科大学附属第二医院胃肠肛肠外科，重庆400010）

吻合器痔上黏膜环切术治疗痔的研究进展

高敏 综述，朱鹏 审校

（重庆医科大学附属第二医院胃肠肛肠外科，重庆400010）

痔；缝合技术；外科手术；吻合器痔上黏膜环切术；综述

痔是一种位于肛门部位的常见疾病，素有“十男九痔”、“十女十痔”的说法。痔在任何年龄均可发病，且随着年龄增长，其发病率逐渐增高，多发人群为妇女及中老年人，危险因素多为便秘、妊娠、饮酒、长期坐立等，主要表现为疼痛、便血以及痔块脱垂，病情发展会严重影响患者的正常生活，给患者带来巨大痛苦。

吻合器痔上黏膜环切术（PPH）是目前治疗痔的一种主要的微创手术方式，该术式基于肛垫下移学说[1]，利用特制的吻合器，通过对肛管齿状线以上直肠下端黏膜及黏膜下层组织环形切除并吻合，使下移的肛垫或脱垂的黏膜上移固定，且同时切断直肠下血管末端分支而减少肛垫血供，使充血肥大的痔核逐渐萎缩。由于该术式保存了肛垫的形态和功能的完整性，又能有效消除痔的症状，作为一种肛门微创术式其应用前景非常广阔。本文就近年来PPH对痔的治疗进展作一综述。

1 理论基础及机制

20世纪70年代Thomson[2]首次提出“肛垫学说”，他认为肛垫是肛管正常的解剖结构，该结构为位于肛管黏膜下一组特化的血管性衬垫，主要由静脉、平滑肌、弹性组织及结缔组织等结构组成。肛垫具有精细的辨别觉及多种机械性、化学性受体，还有一定的免疫及内分泌功能，可协助肛门括约肌引发保护性肛门反射，对维持正常的排便活动具有极其重要的意义。肛垫内的平滑肌（TReiz肌）对肛垫组织起支持固定作用，调节肛垫血管的舒张，如其发育不全或随年龄增长而老化松弛或被过度牵拉、撕裂，则对肛垫固定作用减弱，失去对肛垫血管的约束，从而引起肛垫下移，肛垫静脉曲张，继而形成痔。基于此学说，20世纪90年代，意大利学者首先提出应用特质吻合器对直肠下端黏膜及黏膜下层组织进行环形切除，并将近远端黏膜进行吻合，将脱垂的肛垫或黏膜向上提拉；同时由于切断了供应痔的部分血管，使痔供血量减少，痔逐渐萎缩变小，恢复肛管黏膜的正常解剖。由于该手术能有效消除痔的症状，又保存了肛垫结构的完整性，避免了肛门失禁及肛门狭窄等传统痔手术的严重并发症，与传统手术相比具有明显的优越性。

2 PPH的适应证

PPH对重度内痔、混合痔、环状痔、直肠黏膜脱垂等都有着非常理想的治疗效果。其具体适应证如下[3-4]：（1）非手术疗法治疗失败的Ⅱ度内痔；（2）Ⅲ度、Ⅳ度内痔；（3）以内痔为主的混合痔，特别是环状痔；（4）直肠黏膜脱垂。中华医学会外科学分会肛肠外科学组有关PPH治疗痔的适应证为：环状脱垂内痔；单个痔脱垂以局部切除为宜；排除结直肠其他疾病[5]。需要指出的是当Ⅲ度、Ⅳ度内痔脱垂发生嵌顿时需解除嵌顿、炎症消退后再行此手术。代述东等[6]研究了PPH治疗急性嵌顿性环状混合痔疗效（治疗组），并与外剥内扎术（对照组）比较，差异无统计学意义（P＞0.05），而手术时间、创面愈合时间、住院时间及其术后疼痛、肛门功能方面治疗组均优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），提示PPH治疗急性嵌顿性环状混合痔安全有效。作者临床实践观察，对此类患者如先行消肿治疗再行手术更安全有效，特别是嵌顿性痔有血栓形成或伴感染时行一期手术更应慎重。

3 手术要点

手术基本步骤如下。（1）麻醉与体位：以蛛网膜下腔阻滞、骶管麻醉常用，适当辅以局部麻醉；体位以截石位最常用。（2）扩肛：手指或肛管扩张器扩肛，需在指套或扩张器上涂石蜡油加以润滑，注意动作要轻柔、避免暴力撕裂肛门。（3）荷包缝合：取出扩张器内栓，固定肛管扩张器，导入缝扎器，在缝扎器引导下用2-0可吸收缝线在齿状线上3～5 cm做单圈或双圈荷包缝合，双圈荷包之间相距约1 cm，荷包缝合达黏膜下层，或带少许肌层。（4）导入PPH吻合器：取出缝扎器，将特制PPH吻合器旋开至最大程度，将其圆锥形头部缓慢放入荷包线上方，引线器辅助下将荷包线尾部经吻合器侧孔引出。（5）闭合吻合器：调整吻合器使其与肛管纵轴一致，旋动吻合器，同时向外牵拉荷包线，将直肠黏膜挤进吻合器钉槽内，当指针进入安全窗激发范围后，打开保险栓，迅速击发，保持闭合状态45～60 s。需要注意的是当患者为女性时，应将手指放入到阴道内，确定阴道未受到损伤。（6）退出吻合器：部分旋开吻合器，缓慢退出，检查吻合器内切除的是否为纵长2～4 cm的完整的1圈直肠黏膜。（7）止血：检查吻合口是否有活动性出血，如有出血，用4-0可吸收线“8”字缝扎止血，指诊检查吻合口是否光滑。（8）放置排气管：肛管内放入止血材料包裹的排气管并固定，起局部止血、排气减压作用。

4 围术期处理

术前晚可给予流质饮食，手术当天晨禁食、禁饮，适当给予口服缓泻剂或肛内注射开塞露清洁肠道，并清洗肛门部，保持手术部位清洁[7]。本手术切除齿状线以上的部分黏膜组织，该部分组织由交感和副交感神经支配，对疼痛不敏感，所以本手术常因“无痛”而受到患者青睐，但国内外文献报道，部分患者术后仍有一定程度疼痛感，可能与手术中扩肛、牵拉或在肛周缝扎固定扩张器等原因损伤了肛管皮肤有关[8-9]。文献报道本手术有一定的复发率[10]，所以术前应做好医患沟通、避免不必要的纠纷。术后第1天进流质或半流质饮食，以后可进普通饮食；术后应注意观察有无出血并及时处理，出血多发生在术后24 h内，可能与肛肠吻合器质量差、术中止血不彻底、操作者技术因素、患者本身因素等有关；术后给予软化大便的药物和直肠黏膜保护剂，以减少大便对吻合口的摩擦出血；可口服消肿药物减轻肛门部水肿，术后高锰酸钾温水坐浴[11]保持会阴部清洁等。

5 手术优点

PPH与传统手术相比其优点：（1）PPH不切除肛垫，术后不影响精细控便能力；（2）因在齿状线以上进行吻合，肛管及肛门部皮肤无创面，肛门外形美观，且减少了术后肛门部疼痛、水肿、肛门狭窄等并发症[12]，这些并发症在传统手术中较常见；（3）手术操作简单，手术时间短、术中出血少；（4）术后恢复快，住院时间短，术后能较快恢复正常工作和生活[13]；（5）手术安全有效[14]。

周录平[15]报道，PPH治疗与传统外剥内扎术相比效果优势明显，且PPH手术操作时间、创面愈合时间、住院治疗总时间明显短于传统手术，手术不良反应也少于传统手术，差异均有统计学意义（P＜0.05）。张鹏军等[16]临床研究显示，PPH中出血量少于传统手术，在术后疼痛、尿潴留、肛门肿胀、便中带血、术后切口渗血等方面均优于传统手术，差异均有统计学意义（P＜0.05）。邓祥韬等[17]、洪益平[18]、吴文宗等[19]也有类似报道。

6 小结

目前，PPH是临床上治疗重度脱垂痔最常用手术方式之一。PPH操作中最重要的步骤是黏膜下荷包缝合，其缝合高度、深度、缝合圈数决定着肛垫提拉效果，也直接影响手术效果。

王网锁[20]的临床研究以实验组在齿状线上2.5 cm、对照组在齿状线上4.0 cm分别行荷包缝合，结果显示，实验组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），而术后肛门功能和并发症比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），提示适当降低荷包缝合高度是可行的、有效的。而在齿状线上2、3、4 cm分别进行荷包缝合，则荷包缝合高度在2～3 cm时痔核消失或萎缩及症状改善时间明显缩短，术后不易发生肛门狭窄等并发症[21]。中华医学会外科学分会肛肠外科学组。关于《痔上黏膜环形切除术（PPH）暂行规范》修订中规定：在齿状线上2.5～4.0 cm做荷包缝合。荷包缝合过高，距齿状线位置越远，对肛垫的悬吊效果越小；如荷包缝合过低，则不免会切除部分肛垫，虽然提拉肛垫效果明显，但吻合口出血机会增多，肛门不适感也会越明显，从而失去了行PPH的意义。由于每一例痔病患者肛管长度不一样，齿状线因痔核脱垂、扩肛或使用扩张器等原因其位置发生改变，齿状线高度不确定，实际操作中常常难以作为定位依据。

荷包缝合的深度关系到切除组织的宽度、完整性，进而影响到提拉肛垫的效果。缝合过深，肠壁肌层易被拉入钉槽内，切割时损伤肌层，且易造成切割不均，引起管腔狭窄甚至吻合口瘘、直肠阴道瘘、直肠憩室[22]、直肠穿孔[23]等；缝合过浅，拉入钉槽组织较少，切除的组织减少，切除范围不够。合适的缝合深度应控制在黏膜下层，带少许肌层。邓秋香[24]认为，如果缝合组织太薄，牵拉时容易脱落，吻合器切除的黏膜减少，宽度不够，起不到对肛垫的提升作用。还可导致吻合口过于薄弱、吻合钉脚间组织少，压力不够，钛钉不一定能够充分地压迫黏膜下血管而达到止血目的。其采用带少许肌层缝合法痔核回缩好，长期随访痔核脱出明显减少，取得较好疗效。在肛垫血供不可能完全阻断情况下，加强远期疗效的手段是使肛垫牢固地固定在直肠肌层，使其无法再下移，成为提高远期疗效的重要因素[25]。荷包缝合时带少许肌层能达到上述目的。

在进行荷包缝合时应注意荷包缝合的平面应与齿状线保持平行，可行单圈或双圈缝合，双圈缝合2圈之间距离要适当，以保证能够切除足够的范围，又不会因拉入钉槽内组织过多造成吻合不良。单荷包缝合仅进行1次荷包缝合，操作相对简单，手术时间相对较短，黏膜内出血减少，能有效切除一定厚度的黏膜，可确保提拉肛垫效果。双荷包缝合并未能切除更多的直肠黏膜，操作更复杂，手术时间较长，切除的黏膜未必确保手术效果，而且黏膜下出血机会较多，增加术后出血风险[26]。而张巧兰[27]认为，双荷包缝合法与单荷包缝合法相比有更多优点：通过调节两荷包间距，术者比较容易掌握切除组织宽度；单荷包缝合时牵引力只有一点，容易致使黏膜切除不完整，双荷包缝合时双侧提拉，切除黏膜环更均匀；第2个荷包位置靠近齿线，使肛垫悬吊更佳。随着对PPH的研究，近年荷包缝合方式越来越多样，在众多的缝合方式中究竟采用何种方式最妥当，作者认为应根据患者具体病情决定，即根据痔脱垂的程度和对称性等因素来决定。

我国引进PPH至今已有10余年，其临床应用取得了显著的效果，被广大肛肠外科工作者认同和接受，并得到迅速推广。凭借着其操作简单、手术时间短、手术出血少、术后恢复快、症状改善明显等优势，PPH成为治疗重度内痔、混合痔、环状痔、直肠黏膜脱垂等疾病的首选术式之一。随着对其不断地研究和认识，PPH得到持续的改进和创新，相信在广大专家和学者共同努力下，这一技术能得到进一步发展和应用，从而在严格掌握适应证及熟练的操作技术前提下达到个体化、针对性治疗，为众多痔病患者带来福音。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.05.020

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:1009-5519（2015）05-0693-04

2014-10-29）

重庆市科委自然科学基金资助项目（CSTC2011JJA10106）；重庆市卫生局2010年度医学科研计划项目（2010-2-154）。

高敏（1989-），男，四川绵阳人，硕士研究生，主要从事胃肠道肿瘤及肛肠疾病相关研究；E-mail：550261084@qq.com。

朱鹏（E-mail：526679209@qq.com）。