血栓性血小板减少性紫癜1例诊治分析

孟丽娟

（晋中市第一人民医院，山西030600）

血栓性血小板减少性紫癜1例诊治分析

孟丽娟

（晋中市第一人民医院，山西030600）

紫癜，血栓性血小板减少性；贫血，溶血性；出血

血栓性血小板减少性紫癜（TTP），是一种严重的微血管血栓-出血综合征。发病率低，但病情凶险，主要表现为血小板减少、微血管病性溶血性贫血、神经系统受损、发热、肾功能损害等五联征，或仅表现为前3项[1]。TTP临床表现多样性，疾病初期诊断困难，多基于递增出现上述五联征，临床对该病认识和警觉性不足，误诊率高，病死率高[2]。故需及时诊断，及时治疗。本文就本院收治的1例TTP患者情况报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料患者，男，63岁，因“乏力纳差2个月余，发热1 d”于2010年10月12日急诊入院。急诊行血细胞分析：白细胞2.63×109L-1，血红蛋白96 g/L，血小板34×109L-1，平均红细胞体积100.4 fl，平均红细胞血红蛋白含量35.3 pg，中细粒细胞百分比82.54%。

1.2 入院情况体温38.4℃，贫血貌，精神差，皮肤黏膜及巩膜略黄染，未见出血点，未扪及浅表淋巴结肿大，中上腹可疑压痛，双下肢凹陷性水肿，余未见异常。初步诊断为全血细胞减少原因待查：巨幼细胞性贫血？急性白血病？血常规分析：白细胞2.20×109L-1，血红蛋白98g/L，血小板35×109L-1，网织红细胞比例4.37%。肝功能：天门冬氨酸氨基转移酶85.8 U/L，总胆红素37.8 μmol/L，直接胆红素17.34 μmol/L，间接胆红素20.46 μmol/L，乳酸脱氢酶4 222 U/L，总蛋白50.3 g/L，清蛋白27.2 g/L。肾功能：肌酐61.5 μmol/L，尿素2.88 mmol/L，尿酸428.5 μmol/L，二氧化碳结合力35.4mmol/L，钾1.95mmol/L。尿液分析：蛋白（+），潜血（+）。血细胞沉降率：30 mm/h。肿瘤标志物：正常。贫血指标：叶酸3.07 ng/mL，维生素B12149 pg/mL，铁蛋白1 098.2 ng/mL。腹部B超：肝大，脾大。大便常规：血性黏液便，红细胞（2+）。胸部X线片：右上肺纤维硬接灶。凝血功能未查。骨穿结果：骨髓增生明显活跃，粒系比例减低，成熟受阻，核浆发育不平衡，红系比例增高，以中晚幼红细胞为主，可见双核红，成熟红大小不一，可见嗜多染。全片巨核细胞62个，分类25个，幼稚巨11个，颗粒巨核14个，未见有核红细胞。结合实验室检查指标及有贫血、黄疸、脾大等体征，纠正诊断为溶血性贫血。随后行抗人球蛋白试验及CD55、CD59检测。同时因患者有发热、腹泻、咳嗽、咳痰症状，予以抗感染，补液、利尿、加强营养、输注白蛋白、碱化尿液、纠正电解质紊乱等支持治疗，同时留取大便及痰液行细菌学检查。经治疗后患者一般情况无明显好转，发热、腹泻、咳嗽咳痰症状未改善，下肢水肿亦无明显改善。依据大便及痰液均培养出白色念珠菌将抗生素更换为伊曲康唑，为避免加重患者肝肾毒性，剂量减半使用。同时加强营养支持治疗。

1.3 病程进展2010年10月18日患者出现表情呆滞、淡漠，双下肢水肿较前加重，躯干及颜面亦水肿明显，同时伴有尿量减少，皮肤针刺部位可见淤斑。复查肾功能：肌酐89.7 μmol/L，尿素11.45 mmol/L，尿酸884.0 μmol/L，钾3.04 mmol/L，钠125 mmol/L。肝功能：天门冬氨基酸氨基转移酶220.8 U/L。总胆红素34.8 μmol/L，直接胆红素18.47 μmol/L，间接胆红素16.63 μmol/L，乳酸脱氢酶5 164 U/L，总蛋白45.6 g/L，清蛋白23.8 g/L。甲状腺功能：三碘甲状腺原氨酸0.48 ng/mL，游离三碘甲状腺原氨酸2.42 ng/mL，甲状腺过氧化物酶抗体255.34 U/mL。予以患者留置尿管，同时控制液体入量，继续抗感染、纠正电解质紊乱、支持治疗。

2010年10月20日患者体温下降，腹泻及咳嗽咳痰症状减轻。但血压较前下降，波动在90～100/50～60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），意识呈嗜睡状态，易唤醒，醒后能正常回答问题，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，病理征未引出。复查肾功能：肌酐137.0μmol/L，尿素19.4mmol/L，尿酸963.0μmol/L，钾2.9mmol/L，钠122.0mmol/L。肝功能：天门冬氨酸氨基转移酶211 U/L，总胆红素39.8 μmol/L，直接胆红素19.75 μmol/L，间接胆红素20.05 μmol/L，乳酸脱氢酶5 272 U/L。

2010年10月21日监测生命体征：体温36℃，脉搏90次/分，血压90/60 mm Hg，血氧饱和度85%。贫血貌，皮肤黏膜黄染，较前无明显加重。仍有咳嗽，咳白色黏液痰，伴有腹泻，大便呈黄色稀糊状，少尿。全身水肿明显，呈嗜睡状。抗人球蛋白试验结果：阴性。CD55、CD59表达正常。头颅CT检查未见异常。胸、腹部CT提示有腹腔积液及少量胸腔积液。

2010年10月22日复查肾功能：肌酐190.0 μmol/L，尿素25.7 mmol/L，尿酸1 246.2 μmol/L，钾3.18 mmol/L，钠140 mmol/L。随着患者病情进展，逐渐出现意识障碍等神经精神症状以及肾功能进行性化，结合患者有发热、血小板降低及溶血性贫血，考虑TTP可能性大。再次重新仔细观察外周血涂片，可见到有破碎红细胞，存在微血管病性溶血证据。进一步证实TTP诊断成立。因本院尚未开展血浆置换，患者家属不愿转至上一级医院治疗，故仅予以甲泼尼龙500 mg治疗，同时输注大量新鲜冰冻血浆，加强抗感染、补液、利尿、碱化尿液等支持治疗。

2010年10月23日患者曾一度出现意识恢复，血压较前升高，但水肿明显。2010年10月26日患者意识障碍加重，生命体征尚平稳。血细胞分析：白细胞5.52× 109L-1，血红蛋白103 g/L，血小板21×109L-1，网织红细胞比例9.93%。肾功能：肌酐194.5 μmol/L，尿素31.02 mmol/L，尿酸1 295.6μmol/L。肝功能：天门冬氨酸氨基转移酶106 U/L，总胆红素55.5 μmol/L，直接胆红素20.88 μmol/L，间接胆红素34.62μmol/L，乳酸脱氢酶4 404 U/L。尿液分析：蛋白（+），潜血3（+）。

2010年10月27日患者嗜睡，全身水肿较前加重，尿量明显减少，不能进食，前胸、腹股沟可见散在出血点及淤斑，血压由80/65 mm Hg进行性降低，以多巴胺升压，疗效差，随后出现张口呼吸，血氧饱和度进行性下降，使用呼吸兴奋剂治疗无效，患者临床死亡。

2 讨论

TTP病情凶险，暴发型多见，可在数天内危及生命，早期临床表现迥异，由于症状缺乏特异性，不易引发医务人员及患者足够重视[3]。多数获得性TTP病因不明，少数继发于严重感染、药物、妊娠、结缔组织病、恶性肿瘤、造血干细胞移植等[4]。最近研究发现，TTP患者血管性血友病因子裂解酶（vWF-cp）缺乏或活性降低，不能正常降解大分子vWF（UL-vWF），聚集的UL-vWF促进血小板黏附与聚集，在微血管内形成血小板血栓，血小板消耗性减少继发出血，微血管管腔狭窄，红细胞破坏，受累组织器官损伤或功能障碍[5]。遗传性TTP患者多为基因突变所致的vWF-cp缺乏和活性减低；获得性TTP患者存在抗vWF-cp自身抗体；或存在抗CD36自身抗体，刺激内皮细胞释放过多UL-vWF。无论遗传性或获得性TTP均与vWF-cp缺陷明确相关[6]。

临床上TTP首发症状不一，大部分患者无前驱症状，实验室检查无特异性，早期容易误诊为溶血性贫血。因发现有贫血、黄疸、脾大，骨髓象提示红系增生活跃，呈增生性贫血表现，故误诊为溶血性贫血。但忽视了TTP特有的发热、肾损害及神经精神症状[7]。本例患者在积极对症支持治疗无效的情况下，病情进行性恶化，典型的五联征相继出现，复查外周血涂片找到微血管病性溶血依据——红细胞碎片，最终诊断为TTP。但病情进展迅速，未能及时行血浆置换，最终死亡。

本例患者被延误诊治，可能原因分析如下：（1）国际的TTP诊断标准未统一，关于该病的诊断有多种说法，本院的医生普遍认同是典型五联征的临床表现，而对非典型TTP理解不多，知识需要不断更新。（2）由于TTP发病率较低，每年约1∶100万，加之临床医生诊断疾病时通常首先考虑的是常见病及多发病，所以对于诊断TTP的警觉性及敏感性不够。正是由于TTP临床少见，积累的临床经验不足，故在面对不典型TTP时，没有及早做出明确诊断。（3）由于起初从未考虑该病，对外周血涂片的观察不充分，没有发现确诊TTP的重要依据——血涂片中的破碎红细胞，此依据是微血管病性溶血性贫血的有力佐证。（4）在做出溶血性贫血的诊断时，没有及时应用糖皮质激素。部分TTP患者对糖皮质激素及血浆输注等也有很好的效果，虽然最终不可能治愈，但可以为进行血浆置换赢得时间。早期血浆置换对TTP有确定效果，可使患者病死率降低至10%～20%[8]。虽然确诊时应用大剂量糖皮质激素及新鲜冰冻血浆，但病情进展迅速，死亡不可避免。

作者从中吸取的教训是，在重视错综复杂的临床表现的同时，要充分结合实验室的检查，重视临床诊断过程中检验结果的动态变化及不失时机的反复化验查，充分结合外周血涂片中的红细胞碎片检验项目，以免延误最佳治疗时机。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.05.067

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:1009-5519（2015）05-0797-03

2014-09-25）

孟丽娟（1984-），女，山西晋中人，硕士研究生，主治医师，主要从事血液病诊疗工作；E-mail：mengyang110227@163.com。