同步整合加量调强放射治疗原发性食管癌的临床疗效

秦文娟 陈龙华 薛玉花 徐辉

食管癌是我国常见的消化道恶性肿瘤之一，其发病率和病死率居恶性肿瘤第4位[1]。颈段和胸上段食管癌由于解剖部位限制，手术难度大、风险高，放射治疗成为主要的治疗手段。目前，对于局部晚期食管癌患者放射治疗后局部复发和远处转移率仍较高，治疗的有效率和总体生存率低，效果并不尽如人意[2-4]。为提高食管癌的局部控制率，延长食管癌患者的生存时间，笔者自2010年2月至2013年8月以同步整合加量(SIB)技术为主的调强放射治疗(IMRT)技术治疗32例原发性食管癌，取得了较好疗效，现总结如下。

对象与方法

一、研究对象

厦门大学附属中山医院肿瘤放疗科于2010年2月至2013年8月共对32例经病理活组织检查(活检)证实的原发行食管癌患者进行了 SIB-IMRT。入选条件:经病理活检确诊的未经抗肿瘤治疗的初治食管癌患者;无肺、肝、骨等远处转移;年龄18～85岁，一般情况良好，按照卡氏标准患者一般状况评分≥70分;无严重的心、肺疾病及肝、肾损伤，无神经系统疾病，无明确放射治疗禁忌证或其他可能引起放射治疗中断的疾病，预期生存期＞6个月;既往无其他恶性肿瘤病史和(或)抗肿瘤治疗史。排除标准:已发生远处转移;存在穿孔、出血等并发症者;存在第二原发癌。

所有患者均因肿瘤位置较高或内科合并症不能行手术治疗，或坚决拒绝行手术治疗，经反复劝说无效者。该研究经过医学委员会批准，患者知情同意。其中男26例，女6例;年龄42～79岁，中位年龄63岁。病理类型:中分化鳞癌23例，低分化鳞癌6例，高分化鳞癌2例，腺癌1例。临床分期:Ⅰ期2例，Ⅱ期4例，Ⅲ期25例，Ⅳa期1例。

二、放射治疗方法

所有患者均采用SIB-IMRT技术。患者取仰卧位，双手下垂，平静呼吸状态，头颈肩面罩固定，并设激光定位点及标记。多层螺旋CT模拟定位机下行静脉增强扫描，范围为第2颈椎下缘至肝脏下缘，层厚3 mm。扫描图像传输至治疗计划系统进行三维重建，按照国际辐射单位和测量委员会的标准勾画靶区及危险器官。

其中22例患者采用了5野、10例采用了7野SIB-IMRT。处方剂量时，在同一个照射野内对肿瘤靶区(GTV)和临床靶区(CTV)给予不同的分割剂量。GTV在常规分割剂量的基础上给予稍高单次剂量(220 cGy/F)，CTV按照常规分割剂量(180 cGy/F)。根据正常组织剂量限制要求制定整体放射治疗计划。GTV总剂量6 600 cGy/30F;CTV总剂量5 400 cGy/30F。每日1次，每周放射治疗5次。

三、疗效观察

急性放射反应以抗癌协会的一般毒性评价标准3.0版评价，急性期不良反应主要为放射性食管炎和放射性气管炎。食管肿瘤放射治疗结束时疗效评价标准如下，完全缓解:肿瘤完全消失，食管边缘光滑，钡剂通过顺利，但管壁可稍显强直，管腔无狭窄或稍显狭窄，黏膜基本恢复正常或增粗。部分缓解:病变大部分消失，无明显的扭曲或成角，无向腔外溃疡，钡剂通过尚顺利，但边缘欠光滑，有小的充盈缺损和(或)小龛影，或边缘虽光滑，但管腔有明显狭窄。无缓解:放射治疗结束时，病变有残留或看不出病变有明星好转，但仍明显的充盈缺损及龛影或狭窄加重[5]。总有效率=(完全缓解例数+部分缓解例数)×100%。

结 果

一、SIB-IMRT技术治疗原发性食管癌的临床疗效

全部原发性食管癌患者均按照计划完成放射治疗，25例患者因一般状况不佳，未行同期化学治疗，仅给予单纯放射治疗，7例局部晚期的患者在放射治疗期间给予单药同期化学治疗。其中5例采用单药替吉奥胶囊(替吉奥胶囊40 mg/m2连续口服14 d，休息7 d为1疗程)化学治疗1个周期，另外2例患者给予单药顺铂化学治疗1个周期(顺铂70 mg/m2第1日，每21 d重复)。治疗结束时有26例患者食管病灶完全缓解，完全缓解率为81%;4例患者食管病灶部分缓解，部分缓解率为13%;2例患者食管病灶稍有缩小，疗效评价为无缓解;总有效率为94%。

二、肺组织剂量

放射治疗计划完成后，右肺V20(20 Gy等剂量曲线包括的肺体积占全肺体积的百分比)为9%～21%，左肺V20为11% ～23%。放射治疗期间无1例发生放射性肺炎。

三、不良反应

11例发生Ⅰ～Ⅱ级放射性食管炎，发生率为34%。6例发生Ⅰ～Ⅱ级放射性气管炎，发生率为19%。全组无1例Ⅲ级以上急性不良反应发生，无治疗相关死亡，放射治疗耐受性良好。

放射治疗结束后6个月，仅2例受凉后发生放射性肺炎，1例症状较轻的给予门诊口服药物并随访观察，1例出现咳嗽、发热等临床症状的，住院给予对症治疗后病情好转。

讨 论

被誉为放射肿瘤学史上一次变革的IMRT是近年来开展的放射治疗新技术，其在适形性及正常器官的保护方面较普通放射治疗有明显的优势[2]。以往的IMRT即序贯加量IMRT是先给GTV和CTV相同的照射剂量，然后缩野给GTV追加剂量才能达到靶区的根治剂量[6-8]。目前IMRT可以应用SIB技术，在整个治疗过程中仅用一个治疗计划，即在同一个照射野内对GTV和CTV同时进行不同分割剂量的照射方法，在满足不同靶区获得相应所需剂量的同时缩短了治疗时间[9]。本研究结果显示，SIB-IMRT总有效率为94%，说明该方法能显著提高食管癌的近期疗效，证明其在食管癌放射治疗中的优势。

对于胸上段食管癌，尤其是颈胸交界处肿瘤，由于食管沿人体纵轴位置梯度变化较大，IMRT能有效提高靶区的实际剂量，而且靶区适形度高、剂量均匀性均优于传统常规适形放射治疗。张武哲等[10]研究发现，在上段食管癌原发病灶和预防性照射区域，同期加量的三维适形放射治疗与IMRT的剂量学比较中，当IMRT计划中的设野方向≥5野后，IMRT计划无论是靶区剂量均匀性，适形度还是重要器官的保护都较三维适形放射治疗计划更具优势。由于IMRT联合SIB技术，可以给予不同靶区以不同治疗剂量，在相同治疗次数的情况下满足不同靶区的剂量学要求，可将总治疗时间缩短约1周，克服肿瘤细胞加速再增殖，增加局部控制。裘国勤等[11]在前期对颈段食管癌预防性淋巴结照射SIB-IMRT剂量学研究中发现，7个主野IMRT可取得满意的剂量学分布，增加主野数靶区适形度并不相应增加，正常组织的受量也并不显著下降。本研究中，多数患者采用了5野SIB-IMRT计划，少部分采用了7野SIB-IMRT计划，无论从靶区的适形程度，还是减少正常组织的剂量方面，结果均令人满意。于长华等[12]对颈及胸上段食管癌实施SIB-IMRT计划，设计等角度5野调强计划，结果发现食管病灶完全缓解率达85.2%，部分缓解率达14.8%，总有效率为100%。本研究中食管病灶的完全缓解率为81%，部分缓解率13%，与上述文献报道相近，提示SIB-IMRT可使上段食管癌获得理想的剂量分布，进而取得较高的肿瘤局部控制率，治疗效果满意。此外，本研究2例放射治疗结束后疗效评价为无缓解的患者，均为局部晚期，考虑放射治疗抗拒的原因为食管肿瘤较大，肿瘤内坏死明显，影响了放射治疗敏感性。

IMRT较常规放射治疗对GTV有更准确、更均匀、更高的剂量分布，同时对肿瘤周围的肺组织受照剂量严格控制，能有效保护肺部等敏感器官。王军等[13]对3l例患者采用SIB-IMRT，结果显示SIBIMRT后肺组织受照剂量得到较为严格限制，2级以上急性放射性肺损伤发生率(10.8%)较适形放射治疗(22%)显著下降，未观察到肺组织受到较大范围低剂量照射的急性超敏反应。Welsh等[14]研究发现SIB-IMRT不仅能选择性增加 GTV的照射量，而且能减少对正常组织的照射量。本研究剂量上显示多数患者肺部V20在20%以内，符合肺组织放射治疗剂量要求。于长华等[12]研究发现所有SIB-IMRT的食管癌患者中Ⅰ～Ⅱ级放射性气管炎7例，Ⅰ～Ⅱ级放射性食管炎9例，Ⅲ级放射性气管炎仅1例，未有因放射治疗反应而中断治疗患者。裘国勤等[11]研究发现SIB-IMRT过程中Ⅲ～Ⅳ级食管炎5例，2例食管瘘形成，无治疗相关死亡。本研究中放射治疗期间发生Ⅰ～Ⅱ级放射性气管炎6例，给予雾化吸入、止咳等治疗后症状好转。无1例发生Ⅲ级以上的气管炎。放射治疗结束后仅2例高龄且合并COPD的患者发生了轻度的放射性肺炎，给予相应的治疗后病情很快好转，以上结果显示SIB-IMRT技术在保证靶区覆盖率的前提下，降低了气管和肺组织的受照射剂量和体积，不良反应可耐受。

对于局部晚期无法手术的食管癌患者，放射治疗失败的主要原因是局部区域未控制。王军等[13]研究发现SIB-IMRT后，局部失败仍占治疗失败的69.2%，死于大出血者也往往伴随局部病灶未控制和复发。裘国勤等[11]研究发现SIB-IMRT后局部未控制率或复发率为35.7%，并认为区域淋巴结复发可能会成为越来越不可忽视的复发形式。本研究中，虽然多数患者放射治疗后肿瘤得到有效缩小，但是仍有相当一部分患者放射治疗结束后肿瘤明显残留(部分缓解4例，无缓解2例，占19%)。尽管随访时间较短，但提示我们肿瘤的局部未控制和复发仍是挑战食管癌放射治疗的一个难题。

综上所述，SIB-IMRT技术可增加食管癌患者靶区的放射剂量，而不增加肺组织的急慢性毒性反应，具有一定的临床应用前景。与传统的多阶段计划相比，SIB-IMRT技术整个治疗过程只进行一次计划，节省了模拟、计划、照射和验证的时间。由于本研究病例数不多，随访时间较短，对于SIBIMRT技术治疗原发性食管癌的晚期毒性反应、局部控制率和总生存率有待进一步随访观察。

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